Sellén-Sanchén, Elizabeth

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 699 CARTA AL DIRECTOR Rev. Arch Med Camagüey Vol22(6)2018 ISSN 1025-0255 __________________________________________________________________________________ Monitorización ambulatoria de presión arterial, acercamiento al verdadero valor de una variable biológica  Ambulatory blood pressure monitoring, approaching the true value of a  biological variable    Dra. Elizabeth Sellén-Sanchén.   Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey.  Camagüey, Cuba. ___________________________________________________________________________________ ESTIMADO DIRECTOR: Hace más de una década que en Cuba se reali-zan investigaciones a nivel de la atención pri-maria y secundaria, encaminada a la caracteri-zación y seguimiento del paciente hipertenso. 1,2 El monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) ha introducido un considerable cambio en la estrategia de evaluación de la hiperten-sión arterial, al desplazar el interés de la medi-da de presión arterial casual, a la presión arte-rial que el paciente presenta en su entorno ha-bitual y al conocimiento de su ritmo biológico. 3 A inicios de los años 70 del pasado siglo, Soko-low M et al. 3 de la universidad de Oxford, fue-ron pioneros en el desarrollo y puesta en prác-tica de los aparatos no invasivos de monitoreo ambulatorio de presión arterial. Este aconteci-miento posibilitó la evaluación de numerosas variables influyentes en la variabilidad de la presión arterial (PA) y que hacen de esta, una constante biológica compleja. El MAPA, también llamado holter de tensión ar-terial, es un método no invasivo que pretende   obtener una medición de la presión arterial du-rante un periodo de 24 hasta 48 horas y de for-ma ambulatoria (siempre fuera de la consulta u hospital). Los datos de tensión arterial recogi-dos se dividen en dos períodos: diurno desde las 7:00am hasta 10:00 pm y nocturno desde este horario hasta el amanecer. 4 Algunos de los parámetros a analizar son: los promedios de presión arterial diurna, nocturna y sumaria, la presión del pulso, la carga tensional del indivi-duo en cada período, la presencia de hiperten-sión al despertar, la variabilidad tensional, la frecuencia cardíaca y sus oscilaciones. De modo tal que al retirar el dispositivo, la información pueda ser interpretada por su médico y elabo-rar un informe. 1,5 Los valores de tensión arterial normal con MA-PA difieren de aquellos propuestos por los co-mités de expertos en hipertensión para el con-sultorio. Se considera normotensión en el perio-do de vigilia las cifras de PA hasta 135mmHg de sistólica y 85 mmHg de diastólica en la  http://revistaamc.sld.cu/   700 etapa de sueño hasta 120mmHg de sistólica con 75 mmHg de diastólica y como promedio en las 24 horas el consenso indica 130 mmHg de sistólica con 80mmHg de diastólica. 6,7 La PA de 24 horas presenta ritmo circadiano y esta muestra una típica caída progresiva de la PA sistólica y diastólica al comenzar la noche hasta alcanzar el nadir durante el sueño, segui-da de una fase de meseta con acmé en la  mañana, lo que coincide con el despertar.  Una de las variables importantes que nos  brinda el MAPA, con base en la cronobiología, es la evaluación del patrón nocturno de presión arterial (dipper, non dipper, dipper extreme,  riser). 1, 8 Según los porcentajes de descenso nocturno con respecto a la media diurna de la presión arterial los pacientes se clasifican en: patrón dipper(durante la noche disminuyen los valores promedio de la presión arterial entre el 10-20 %), patrón dipper extreme (durante la noche disminuyen los valores promedio de la presión arterial más de un 20 %), patrón non dipper (durante la noche disminuyen los valores pro-medio de la presión arterial menos de un 10 %) y patrón riser o dipper reverse (durante la no-che aumentan los valores promedio de la pre-sión arterial). 1,4 Discriminar entre un comportamiento dipper y non dipper es importante porque la ausencia de la caída nocturna de presión arterial, nos hace inferir una causa secundaria subyacente que contribuye a la hipertensión esencial, entre las que destacan la enfermedad renal, endocrina como hiperaldosteronismo e hipertiroidismo, desórdenes del sistema nervioso autónomo, la neuropatía diabética, la apnea del sueño,  hipertensión sodio-sensible e hipertensión del embarazo (pre-eclampsia). 9-11 En los últimos 20 años, las aplicaciones del  MAPA en el diagnóstico y manejo de la hiper-tensión arterial han sido bien documentadas y los resultados de numerosos estudios han reco-mendado su uso, no solo para el diagnóstico, sino para la evaluación de pacientes con daño de órgano diana; es regla de oro en el control del paciente hipertenso, mucho más en aque-llos con riesgo cardiovascular global alto. 9,12 Dentro de las variadas formas de presentación de hipertensión detectadas mediante el MAPA, se encuentran: la hipertensión de la bata blan-ca o normotensión enmascarada, la hiperten-sión enmascarada, la hipertensión sistólica  aislada, la hipotensión postural, la hipertensión al despertar y la nocturna. 1, 6,11 La variedad de comportamientos circadianos de la PA, el polimorfismo genético del hipertenso, asociado a que los fármacos antihipertensivos, no siempre aseguran un eficiente control de la PA durante las 24 horas, constituyen retos en la práctica clínica diaria. Nuevos conceptos han emergido a partir de las referencias del MAPA que sugieren sustituir la píldora única por el uso de uno o más preparados en horarios fracciona-dos durante el día.  Escoger el horario idóneo en que se debe apli-car el comprimido hipotensor, garantiza el con-trol homogéneo de la presión arterial, a esto se le denomina cronoterapia y es determinante para reducir el daño orgánico asociado a la HTA y la morbimortalidad a largo plazo. 8 En las actuales guías cubanas de diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hipertensión ar-terial de 2017,7 queda evidenciado el valor del monitoreo ambulatorio y del auto-monitoreo de presión arterial en el diagnóstico de esta enfer-medad. En la provincia de Camagüey, desde octubre de  http://revistaamc.sld.cu/   701 2017, se comenzó a trabajar en el MAPA con los dispositivos Hipermax plus® y su software Hi-permap®.  Esta tecnología es diseñada en Cuba por Combiomed® y los dispositivos están valida-dos para su empleo en mayores de 18 años, al acreditarse algunos laboratorios en el país para su desarrollo como en el caso, del Hospital Uni-versitario Manuel Ascunce Domenech, que ya muestra su primera serie de pacientes. La asignación y funcionamiento del MAPA en instituciones hospitalarias derivan de las reco-mendaciones del proyecto: impacto del labora-torio de monitorización ambulatoria de presión arterial en la calidad de la atención secundaria (2012-2019), 7 asociado al programa nacional número dos organización, calidad y eficiencia de los servicios y del proyecto registro cubano de monitorización ambulatoria de presión arterial (proyecto MAPA-CUBA), asociado al programa nacional número uno determinantes de salud, riesgos y prevención de enfermedades en gru-pos vulnerables.   REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.Valdés González Y, Álvarez Batard G, Pérez Caballero D, Ruso Quintana R. 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