El funcionamiento correcto del corazón como bomba es el resultado final de la contracción sincrónica y efectiva del miocardio, y esto es asegurado por la presencia de un sistema de conducción intracardíaco que transmite el potencial de acción de manera secuencial, respetando los tiempos electrofisiológicos adecuados, para finalmente lograr la activación ordenada de las distintas áreas del corazón. Cualquier alteración en este punto da lugar a la presencia de arritmias, las cuales pueden definirse entonces como cualquier anomalía de la frecuencia cardíaca (FC), del ritmo cardíaco, y/o del sitio de origen o conducción del impulso eléctrico.Facultad de Ciencias Veterinaria

Arias, Daniel Osvaldo

Batista, Pablo Rodrigo

Re, Nicolás Esteban David

Rodríguez, Raúl Ricardo

Servicio de Difusión de la Creación Intelectual

FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS   |  UNLP 135 CAPÍTULO 13 Electrocardiografía y Holter Nicolás Re Introducción        El funcionamiento correcto del corazón como bomba es el resultado final de la contracción sincrónica y efectiva del miocardio, y esto es asegurado por la presencia de un sistema de con-ducción intracardíaco que transmite el potencial de acción de manera secuencial, respetando los tiempos electrofisiológicos adecuados, para finalmente lograr la activación ordenada de las dis-tintas áreas del corazón. Cualquier alteración en este punto da lugar a la presencia de arritmias, las cuales pueden definirse entonces como cualquier anomalía de la frecuencia cardíaca (FC), del ritmo cardíaco, y/o del sitio de origen o conducción del impulso eléctrico. Diagnóstico       Las arritmias en caninos, felinos y equinos son comunes y su diagnóstico precoz reviste capital importancia al momento de instaurar una terapia antiarrítmica apropiada y valorar el pro-nóstico de la enfermedad. Existen un número considerable de ellas, con diversos grados de im-pacto clínico, que van desde alteraciones del ritmo que cursan en forma asintomática hasta pro-fundas anomalías de la conducción que conducen a insuficiencia cardíaca congestiva y de bajo gasto. Los signos clínicos que pueden aparecer en un paciente con arritmia (y que son conse-cuencia de un inadecuado funcionamiento del corazón) son muchos, y entre ellos se pueden mencionar a los síncopes, episodios de debilidad, disnea e intolerancia al ejercicio. Su presencia también puede acentuar los signos clínicos característicos de la insuficiencia cardíaca congestiva como el edema de pulmón, la ascitis o el derrame pleural (este último más común en gatos).         La aparición de cualquiera de estos signos clínicos, sumada a un correcto examen físico de nuestro paciente que nos lleve a sospechar de una anomalía en la conducción, nos obliga a recurrir a los métodos complementarios de diagnóstico apropiados para poder identificar la na-turaleza de la alteración e implementar inmediatamente el tratamiento oportuno.         En este sentido, el electrocardiograma se presenta como el método complementario de pri-mera elección para la detección y tipificación de todas aquellas formas de arritmias que afectan a los animales de compañía. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO - D. O. ARIAS, P. R. BATISTA Y R. R. RODRÍGUEZ (COORDINADORES) FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS   |  UNLP 136 Trazados electrocardiográficos normales          Comenzaremos por mencionar aquellos registros que se consideran normales en caninos, felinos y equinos para luego desarrollar aquellos que representan las anomalías de la conducción más frecuentes.  Caninos Ritmo sinusal: Es el registro en donde los complejos se generan a partir de despolarizacio-nes del nodo sinusal, a un ritmo constante y regular. La frecuencia cardíaca se encuentra dentro del rango normal para la raza, edad y estado fisiológico del animal (Figura 13.1).  Figura 13.1. Ritmo sinusal en canino.    Arritmia sinusal: Los potenciales de acción se originan en el nodo sinusal, pero lo hacen con una frecuencia de despolarización que varía en relación con los movimientos respiratorios del tórax, de modo que en inspiración se registra un ligero aumento de la FC y en espiración un descenso de la misma. La frecuencia cardíaca se encuentra dentro del rango normal para la raza, edad y estado fisiológico del animal y el ritmo es regularmente irregular, en concordancia con la respiración. Se la menciona comúnmente como BETI (bradicardia espiratoria y taquicardia inspiratoria; Figura 13.2).  Figura 13.2. Arritmia sinusal en canino.    Marcapaso auricular errante (MAE): Es la variación intermitente en la conformación o mor-fología de la onda P y se debe a que el estímulo parte de diferentes lugares dentro del nodo sinusal. Suele estar relacionado con la arritmia sinusal de modo que en la inspiración la onda P es más alta y picuda y en la espiración es más ancha y plana (Figura 13.3).  MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO - D. O. ARIAS, P. R. BATISTA Y R. R. RODRÍGUEZ (COORDINADORES) FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS   |  UNLP 137 Figura 13.3. Marcapaso auricular errante.                                                           Felinos  Ritmo Sinusal: Ídem caninos. La arritmia sinusal no se considera fisiológica en esta especie y en general suele aparecer como consecuencia del efecto vagal que pueden producir ciertas dolencias respiratorias crónicas.   Equinos  Ritmo sinusal: Idem caninos. Arritmia sinusal: Ídem caninos. Bloqueo AV de 2do grado: Es una interrupción intermitente de la conducción atrioventricular sin consecuencias hemodinámicas de consideración. En este caso, en algunos ciclos cardíacos (latidos) el potencial de acción generado en el nodo sinusal no progresa más allá del nodo atrio-ventricular (AV) de modo que los ventrículos no se despolarizan. En el ECG se observan enton-ces ondas P ocasionales aisladas sin su QRS correspondiente (Figura 13.4).  Figura 13.4. Bloqueo AV de segundo grado (equino).    En síntesis, los patrones electrocardiográficos normales son: Caninos: Ritmo Sinusal, Arritmia Sinusal, Marcapaso Auricular Errante. Felinos: Ritmo Sinusal. Equinos: Ritmo Sinusal, Arritmia Sinusal y Bloqueo AV (auriculoventricular) de 2º.     MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO - D. O. ARIAS, P. R. BATISTA Y R. R. RODRÍGUEZ (COORDINADORES) FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS   |  UNLP 138 Arritmias        Como comentamos previamente, las arritmias son producto de alteraciones que afectan el ritmo cardíaco, la frecuencia cardíaca y/o el sitio de origen o conducción del impulso eléctrico. Estas pueden clasificarse siguiendo diversos criterios. El que aquí desarrollaremos es el que categoriza a las arritmias de acuerdo con su sitio de origen, trazando una línea imaginaria trans-versal al corazón que lo divide a nivel de su base y que separa los atrios de los ventrículos. Siguiendo este criterio agrupamos a las arritmias en: 1) Supraventriculares: Son todas aquellas que se origina por encima de esta línea, ya seaen el nodo sinusal, en el miocardio atrial, o en el nodo AV. Dentro de estas explicaremos:a. Complejos prematuros atriales (CPA)b. Taquicardia supraventricular (TSV)c. Fibrilación atrial (FA)d. Bloqueo de 3º (BAV 3º)2) Ventriculares: Son todas aquellas que se originan por debajo del nodo AV, ya sea enalgún punto del sistema de conducción en su trayecto ventricular o directamente en elmiocardio. Aquí explicaremos:a. Complejos prematuros ventriculares (CPV)b. Taquicardia ventricular (TV)        Es importante mencionar que las arritmias explicadas a continuación representan solo un grupo seleccionado de ellas y que fueron elegidas por su alta incidencia en medicina veterinaria. Complejos Prematuros Atriales (CPA): Son despolarizaciones originadas en sitios ectópi-cos del miocardio atrial, por fuera del nodo sinusal. Las mismos aparecen de modo anticipado e interrumpen el ritmo sinusal normal. No suelen tener impacto hemodinámico apreciable a menos que su frecuencia de aparición sea alta.  Hallazgos en el ECG FC normal si los CPA son aislados. Ritmo irregular. Complejo QRS adelantado, prematuro, que puede presentar o no onda P asociada, y si ésta está presente, puede tener una configuración anormal denominándose P prima (P´). En ocasio-nes la onda P´ no se observa y esto es debido a que puede estar oculta dentro del QRS u onda T precedentes. La morfología del QRS suele ser normal o presentar una ligera variación en su amplitud (Figura 14.5). MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO - D. O. ARIAS, P. R. BATISTA Y R. R. RODRÍGUEZ (COORDINADORES) FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS   |  UNLP 139 Figura 13.5. Complejo prematuro atrial.     Taquicardia Atrial (TSV): Es la sucesión de tres o más CPA. La misma puede ser de carácter paroxístico o sostenido y tiene impacto hemodinámico de moderado a severo debido a la reduc-ción significativa del volumen minuto. Hallazgos en el ECG  FC mayor a 180 lpm en caninos (se han registrado en nuestro Servicio de cardiología a pa-cientes con FC superiores a los 300 lpm), 100 lpm en equinos y 240 lpm en felinos. Ritmo regular (si es sostenida) o irregular (si es paroxística). Ondas P a veces imperceptibles (pueden estar fusionadas con la onda T precedente o estar ocultas también por el QRS precedente; Figura 13.6).  Figura 13.6. Taquicardia supraventricular.     Fibrilación Atrial (FA): Esta arritmia es muy frecuente en caninos y en la mayoría de los casos es secundaria a procesos morbosos que afectan al miocardio atrial. La misma se caracteriza por la despolarización simultánea de múltiples focos ectópicos en los atrios. Estos potenciales de ac-ción son incapaces de excitar a sus células vecinas puesto que éstas también se están despolari-zando, de modo que no llega a conformarse un frente de onda organizado que avance y por lo tanto no se produce la sístole atrial. Esto provoca una reducción importante del llenado ventricular y por consiguiente del volumen minuto, con lo que su impacto hemodinámico es severo. Hallazgos en el ECG FC mayor a 180 lpm en caninos, 240 lpm en felinos y 100 lpm en equinos. Ritmo irregular. Ondas P ausentes debido a que al no existir un frente de onda que progrese a través del miocar-dio atrial, no hay diferencia de potencial detectable y por lo tanto ésta no se forma. Algunos estímulos generados próximos al nodo AV descienden hacia los ventrículos y se distribuyen de forma adecuada, formando un complejo QRS de configuración normal (Figura 13.7). MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO - D. O. ARIAS, P. R. BATISTA Y R. R. RODRÍGUEZ (COORDINADORES) FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS   |  UNLP 140 Figura 13.7. Fibrilación atrial.    Bloqueo aurículo-ventricular de 3º (BAV 3º): Es un bloqueo completo de la conducción auriculoventricular (AV) de manera que la actividad auricular no guarda relación alguna con la actividad ventricular. Un foco más lento, ectópico ventricular, se convierte en el marcapasos para los ventrículos. Hallazgos en el ECG FC disminuida (entre 60 y 40 lpm) Existen en este caso dos ritmos, uno sinusal que activa a los atrios y cuya frecuencia es elevada, y otro ritmo ectópico de menor frecuencia que activa a los ventrículos. En el registro entonces se verán Ondas P de conformación normal, no conduci-das, y que no guardan relación con los QRS los cuales suelen tener conformación anormal de-pendiendo del origen del marcapasos ventricular (usualmente las fibras de Purkinje; Figura 13.8).   Figura 13.8. Bloqueo AV de tercer grado.    Complejos Prematuros Ventriculares (CPV): Al igual que lo que ocurre con los CPA, los CPV son potenciales de acción de aparición anticipada originados en sitios ectópicos del miocar-dio ventricular. No tienen impacto hemodinámico apreciable pero su presencia puede advertir sobre la aparición de arritmias más graves como la taquicardia ventricular. Hallazgos en el ECG  FC normal. Ritmo irregular. QRS anchos y de morfología alterada, no precedidos por onda P. A diferencia de lo que ocurre con los CPA, la progresión del potencial de acción desde el foco ectópico ventricular ocurre de célula en célula sin utilizar el sistema de conducción. Esto genera un complejo QRS de configuración aberrante de fácil reconocimiento que se interpone en el ritmo sinusal (Figura 13.9).    MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO - D. O. ARIAS, P. R. BATISTA Y R. R. RODRÍGUEZ (COORDINADORES) FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS   |  UNLP 141 Figura 13.9. Complejo prematuro ventricular. Taquicardia Ventricular (TV): Es la sucesión de tres o más CPV. Puede ser paroxística o sostenida y su impacto hemodinámico es severo además de predisponer a la fibrilación ventricu-lar, arritmia que conduce a la muerte inmediata del paciente. Hallazgos en el ECG Se observan complejos QRS aberrantes en rápida sucesión. La forma de estos puede ser variable indicando que los focos ectópicos son varios (multifocales) o tener siempre la misma configuración (unifocales; Figura 13.10). Figura 13.10. Taquicardia ventricular. Monitoreo Holter Como comentamos previamente, las arritmias en caninos, felinos y equinos son comunes. Muchas de ellas son asintomáticas mientras que otras, dado su impacto hemodinámico variable, producen distintos tipos de signos clínicos, asociados muchos de ellos a una descarga sistólica reducida. En este mismo sentido, los signos clínicos pueden ir desde leves episodios ocasionales de debilidad hasta episodios de síncopes de presentación diaria, llegando en ocasiones a mani-festarse varias veces en un mismo día. También mencionamos que existen distintas formas de clasificar a las arritmias. Si hablamos de su carácter de presentación vamos a distinguir dos grandes grupos. En el primer grupo tenemos aquellas arritmias de presentación sostenida, arritmias que ocurren de forma persistente y que pue-den diagnosticarse con un estudio electrocardiográfico convencional (ECG, como ejemplo de esto podemos citar a la fibrilación atrial ya descripta en este capítulo. En el segundo grupo encontramos a todas aquellas arritmias que se presentan de manera intermitente o paroxística, con una frecuencia de ocurrencia variable y que intercalan sus apariciones con un ritmo sinusal normal. Aquí podemos mencionar a la taquicardia ventricular paroxística también descripta anteriormente. Las arritmias de MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO - D. O. ARIAS, P. R. BATISTA Y R. R. RODRÍGUEZ (COORDINADORES) FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS   |  UNLP 142 este segundo grupo son de difícil detección con el electrocardiograma convencional dado que éste solo registra un período de tiempo muy corto, de manera que para su diagnóstico es necesario un estudio que registre la actividad eléctrica cardíaca a lo largo de períodos de tiempo más prolongados, dependiendo estos del caso y de la enfermedad sospechada.  En este contexto, el monitoreo continuo o monitoreo Holter se presenta como la herramienta diagnóstica fundamental para la identificación y seguimiento de este tipo de arritmias en caninos, felinos y equinos que pueden ser pasadas por alto con un registro electrocardiográfico de rutina. El mismo consiste en el registro prolongado (hasta de 24 hs) de la actividad eléctrica del corazón, utilizando un equipo específico fijado al paciente.   Indicaciones  Como comentábamos previamente, el monitoreo Holter se indica en aquellos casos donde se sospecha de la existencia de arritmias de comportamiento intermitente. El estudio nos permite diagnosticar los distintos eventos arrítmicos y vincularlos en el tiempo con los signos clínicos y/o actividades del animal. También nos permite relevar otros datos de interés como las frecuencias cardíacas más altas y bajas a lo largo del análisis y cotejarlas con las distintas actividades del paciente (sueño, ejercicio, etc.). Otras indicaciones incluyen el monitoreo de una terapia antiarrít-mica, el monitoreo de la función de un marcapasos artificial, etc.  Figura 13.11. Colocación de equipamiento. Software.       MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO - D. O. ARIAS, P. R. BATISTA Y R. R. RODRÍGUEZ (COORDINADORES) FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS   |  UNLP 143 Fijación del equipo mediante la utilización de un chaleco y pretal respectivamente y visua-lización del registro en el ordenador El tiempo de duración del monitoreo depende de varios factores para tener en cuenta tales como la enfermedad sospechada y la presencia o no de signos clínicos durante el estudio. Es importante destacar la importancia de considerar a la especie y a la raza en la interpreta-ción del registro ya que muchas anomalías de la conducción pueden considerarse hallazgos comunes en animales clínicamente sanos y otras pueden sugerir diversas enfermedades en ani-males asintomáticos. Por ejemplo, un estudio indica que, en perros de raza Bóxer, sin signos de enfermedad cardíaca, pueden considerarse como aceptables la aparición de hasta 90 CPV tota-les en el lapso de 24 hs, mientras que otro estudio realizado en perros de raza Dóberman, sugiere que la aparición de más de 100 CPV en el mismo lapso de tiempo puede ser predictiva de car-diomiopatía dilatada.    Comentarios finales  La electrocardiografía convencional y el monitoreo Holter representan a los dos estudios com-plementarios de mayor jerarquía para la identificación, tipificación y diagnóstico de las anomalías del sistema de conducción, no obstante, es imperioso resaltar que no son métodos sensibles para detectar modificaciones estructurales o de remodelado cardíaco, en cuyo caso debe optarse por otro método complementario, el ecocardiograma.   Bibliografía  Kittleson, M.D., Kienle, R.D. (2000). Medicina Cardiovascular de pequeños animales. Ed. Mosby, St. Louis.  Stern, J.A., Meurs, K.M., Spier, A.W., Koplitz, S.L., Baumwart, R.D. (2010). Ambulatory electro-cardiographic evaluation of clinically normal adult Boxers. J Am Vet Med Assoc. 15;236(4):430-433.  Wess, G., Schulze, A., Butz, V., Simak, J., Killich, M., Keller, L.J., Maeurer, J., Hartmann, K. (2010). Prevalence of dilated cardiomyopathy in Doberman Pinschers in various age groups. J Vet Intern Med. 24(3):533-8.    

Electrocardiografía y Holter

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