Carli, João Paulo De

Castro, Alvimar Lima de

Silva, Soluete Oliveira da

Soubhia, Ana Maria Pires

Portuguese

Periódicos científicos  (Universidade Federal do Espírito Santo)

| Seqüência diagnóstica de lesão neoplásica benigna de mucosa jugalJoão Paulo De Carli1 Alvimar Lima de Castro2 Ana Maria Pires Soubhia3  Soluete Oliveira da Silva4RESUmO | Objetivo: reportar o caso de uma lesão nodular profunda localiza-da na mucosa jugal direita de uma paciente do sexo feminino, leucoderma e com 60 anos de idade, diagnosticada ao exame clínico e durante o ato cirúrgico como lipoma, durante o exame macroscópico da peça cirúrgica como hemangiolipoma e, histopatologicamente, como hemangioma cavernoso revestido por uma cama-da de tecido adiposo normal da região submucosa jugal profunda. Conclusão: a referida lesão foi tratada com sucesso por meio de biópsia excisional e permitiu enfocar a evolução do raciocínio diagnóstico nos diferentes momentos de aná-lise de um caso clínico.Palavras-chave | Hemangioma cavernoso; Lesão neoplásica benigna; Diagnós-tico diferencial; Exame histopatológico.Diagnosis sequence of benign neoplastic lesion of jugal mucousAbstract | Objective: to report the case of  a profound nodular lesion located in the right jugal mucous of  a patient of  the feminine sex, white race and 60 years old, diagnosed to the clinical exam and during the surgical act as lipoma, during the macroscopic exam of  the surgical piece as hemangiolipoma and histopatologically, like cavernous hemangioma covered by a layer of  normal adipose tissue of  the profound submucous jugal region. Conclusion: the referred lesion was treated with success through excisional biopsy and allows us focus the evolution of  the diagnosis reasoning in the analysis different moments of  a clinical case.Keywords | Cavernous hemangioma; Benign neoplastic lesion; Differential diagnosis; Histopathological exam.1Mestre em Estomatologia; professor de Diagnóstico Oral e Prótese Total e Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo – FOUPF.2Doutor em Estomatologia; professor de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - FOA/UNESP.3Doutora em Patologia Bucal; professora de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - FOA/UNESP.4Doutora em Estomatologia Clínica; professora de Patologia e Diagnóstico Oral da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo – FOUPF.46 |  2008; 10(3):46-49 UFES Rev Odontol       Introdução| Os hemangiomas representam lesões proliferativas mal-formativas ou neoplásicas benignas. Segundo Castro1, os hemangiomas ocorrem em qualquer idade, sexo ou raça, com predominância na bochecha e língua. São microscopi-camente compostos por uma grande quantidade de vasos dilatados e disformes, revestidos internamente por uma del-gada camada de células endoteliais, sustentados por um es-troma de tecido conjuntivo e preenchidos por hemácias7. Para as lesões de tamanho reduzido, o tratamento é a ex-cisão cirúrgica1. Já para as maiores, têm-se usado a crio-terapia, laserterapia1, radioterapia, eletrocirurgia6 e injeções de soluções esclerosantes, como a solução hipertônica de glicose ou oleato de etanolamina1,5,8. O objetivo do presente trabalho é apresentar a evolução do raciocínio diagnóstico de um caso de hemangioma caver-noso de mucosa jugal.Relato do caso clínico|   Paciente leucoderma, 60 anos de idade, sexo feminino, pro-curou atendimento odontológico relatando história de nódu-lo na mucosa jugal direita notado há aproximadamente dois anos, tendo surgido após suposto trauma mastigatório. A pa-ciente relatou, ainda, ter sofrido de leiomiossarcoma uterino, o qual já havia sido removido há muitos anos. A paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido, autori-zando a publicação do presente trabalho.Ao exame físico extrabucal, observou-se discreta assimetria facial na região da bochecha direita. Ao exame físico intra-bucal, detectou-se nódulo submucoso profundo na mucosa jugal direita, localizado aproximadamente 1cm abaixo do ós-tio do ducto de Stenon. Esse nódulo se constituía em lesão única de 2cm em seu maior diâmetro, com limites nítidos, cor rosa-pálido, consistência fibrosa e superfície lisa e bri-lhante (Fig. 1). Como diagnóstico diferencial, propôs-se lipo-ma, hiperplasia fibrosa inflamatória, fibroma e hemangioma cavernoso. Como diagnóstico clínico, foi proposto lipoma.Na segunda sessão, realizou-se a biópsia excisional da lesão. O ato cirúrgico foi iniciado com uma incisão horizontal de aproximadamente 4cm de extensão, realizada na mucosa jugal direita, exatamente sobre a lesão. Com o auxílio de uma pinça hemostática curva, realizou-se a divulsão do te-cido submucoso até a visualização da superfície da lesão, que se apresentava com uma cor pardacenta, sugerindo ser composta por tecido adiposo (Fig. 2). A lesão foi excisada e o sítio em que ela se alojava foi irrigado com soro fisiológi-co; na seqüência, realizou-se sutura com fio de seda 4-0. Seqüência diagnóstica de lesão neoplásica benigna de mucosa jugal | De Carli JP et al.Figura 1. Aspecto clínico intrabucal inicial da lesãoFigura 2. Transoperatório: divulsão tecidual com pinça hemostática curvaAo exame macroscópico da peça cirúrgica, observou-se que, apesar de apresentar superfície amarelada, possuía um núcleo de cor vermelho-escuro, preenchido por abundante quanti-dade de sangue, o que indicava se tratar de uma lesão mista, composta, ao mesmo tempo, por tecido vascular e adiposo entremeados (possivelmente hemangiolipoma) (Fig. 3). O exame histopatológico teve como resultado um heman-gioma cavernoso envolto por uma porção de tecido adipo-Figura 3. Aspecto macroscópico da peça cirúrgicaUFES Rev Odontol 2008; 10(3):46-49  |  47so. A porção interna da lesão era composta por vasos sangüíneos dilatados, revestidos internamente por uma fina camada de células endoteliais e preenchidos por hemácias, em meio a um estroma de tecido conjuntivo (Fig. 4A). Em relação à porção tecidual amarelada que envolvia o hemangioma, observou-se que era composta por células adiposas (Fig. 4B).Controles clínicos pós-operatórios de sete e noventa dias foram realizados, mostrando um processo favorável de cicatri-zação. Seqüência diagnóstica de lesão neoplásica benigna de mucosa jugal | De Carli JP et al.Figura 4. Comprovação diagnóstica de hemangioma cavernoso (A) envolto por tecido adiposo normal (B) Discussão| Considera-se, quanto ao processo diagnóstico, que o caso clínico de hemangioma exposto tenha características pecu-liares. Durante o procedimento de exame clínico da lesão, incluíram-se em seu diagnóstico diferencial lipoma, hiper-plasia fibrosa inflamatória, fibroma e hemangioma caver-noso, visto a lesão mimetizar características de todas essas enfermidades e pelo fato de a paciente relatar história de trauma, sendo possivelmente uma hiperplasia fibrosa in-flamatória2. Como diagnóstico clínico, propôs-se lipoma, porque a patologia estava localizada na porção submucosa jugal profunda, pelo seu crescimento lento e pelo fato de a lesão ora examinada se apresentar com limites relativamen-te bem definidos e sem coloração avermelhada1.        Durante o procedimento cirúrgico, a obviedade de a lesão consistir realmente em um lipoma aumentou, pois ela se apresentava com uma coloração pardacenta, sugestiva de tecido adiposo. No entanto, durante o exame macroscópi-co da peça cirúrgica, constatou-se que apenas a periferia da lesão era pardacenta, existindo também uma porção cen-tral de cor vermelho-escuro. Passou-se, então, a incluir no diagnóstico uma rara patologia, o hemangiolipoma bucal que, segundo Furlong, Fanburg-Smith e Childers4, é uma das raras variantes histológicas do lipoma, mesclando ca-racterísticas histopatológicas deste e do hemangioma. Por fim, o exame histopatológico da peça cirúrgica revelou o diagnóstico definitivo de hemangioma cavernoso, envolto por uma camada de tecido adiposo, normalmente presente na região submucosa jugal profunda. Chegou-se a essa con-clusão devido ao fato de o tecido vascular e lipomatoso não estarem entremeados, mas notavelmente separados (Qua-dro 1). Dessa forma, no que se refere ao processo diagnós-tico do hemangioma cavernoso, nossos achados coincidem com as afirmações de Rocha9, que esclarece que, devido à variedade clínica com que os hemangiomas podem se apre-sentar, o cirurgião-dentista deve estar sempre atento para o diagnóstico diferencial com outras lesões. Concorda-se, também, após a realização do presente trabalho, com Cas-tro1, que afirma ser de fundamental importância a análise histopatológica dos casos de lesões bucais operáveis, pois só dessa forma se tem certeza do diagnóstico definitivo de tais lesões.Em relação aos resultados histopatológicos, os achados do presente estudo coincidem com a descrição dos hemangio-mas cavernosos feita por Neville7. Esses autores afirmam ser essa lesão composta por inúmeros vasos sangüíneos di-latados, disformes, revestidos internamente por uma delga-da camada de células endoteliais, preenchidos por hemácias e sustentados por um estroma de tecido conjuntivo7.     No que se refere ao sexo da paciente, cujo caso clínico foi apresentado (feminino), concorda-se com El-Hakim e El-Khashab3, que afirmam ser a prevalência dos hemangiomas levemente maior no sexo feminino. Por outro lado, Castro1 declara não existir predileção por sexo.Nota-se que a idade da paciente (60 anos) é compatível com as informações previamente reportadas por Castro1 48 |  2008; 10(3):46-49 UFES Rev Odontol       e El-Hakim e El-Khashab3, que afirmam, respectivamente, que os hemangiomas não possuem predileção por idade e que ocorrem mais em pessoas jovens, podendo também se manifestar em adultos de mais idade.A localização da enfermidade na mucosa jugal vem ao en-contro da maioria dos dados reportados na literatura. O hemangioma se localiza, na maior parte dos casos, nos lá-bios, na mucosa jugal, na língua e na mucosa palatina3. O hemangioma ocorre predominantemente na mucosa jugal1. Outros relatos, por sua vez, indicam maior ocorrência de casos de hemangioma no lábio inferior e na região subau-ricular5.Os hemangiomas constituem-se como malformações congênitas de vasos sangüíneos ou como verdadeiras neoplasias1,7. É, no entanto, interessante notar que a pa-ciente relata história de trauma do local anteriormente ao aparecimento da lesão, não tendo sido encontrado nenhum relato na literatura de que hemangiomas tenham sua etiopa-togenia embasada em fatores traumáticos. Quanto ao tratamento dos hemangiomas, a literatura afir-ma, a exemplo do que foi realizado no caso ora exposto, que a excisão cirúrgica conservadora da lesão é uma opção viável em lesões não muito extensas e bem delimitadas1,9. Pereira, Figueiredo e Cherubini8 reportam ser a decisão pelo tratamento cirúrgico regida pelo bom estado geral de saúde da paciente, bem como pela extensão não muito grande da lesão e pela não proximidade de estruturas nobres. No caso ora apresentado, todos esses requisitos foram respeitados, havendo sucesso terapêutico e cicatrização satisfatória da área operada.  Conclusões|Apesar de relativamente comuns, os hemangiomas bucais podem apresentar características clinicamente variáveis, mimetizando outras lesões neoplásicas benignas ou hiper-plásicas da mucosa bucal. É, portanto, importante que a classe odontológica conheça o maior número possível de variações das suas características clínicas. Ressalta-se ainda Seqüência diagnóstica de lesão neoplásica benigna de mucosa jugal | De Carli JP et al.a extrema importância do exame histopatológico em casos como o exposto neste trabalho, pois, sem esse exame, o diagnóstico definitivo não teria sido possível. Referências|1 Castro AL. Estomatologia. São Paulo: Santos, 2000. 2 Chinen A. Hemangioma: aspectos clínicos, diagnóstico e terapêutica de 235 casos. Rev Odontol Unicid 1996; 8(1): 43-9.3 El-Hakim IE, El-Khashab MM. Cavernous heman-gioma of  the submandibular salivary gland. Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28(1): 58-9.4 Furlong MA, Fanburg-Smith JC, Childers ELB. Lipoma of  the oral and maxillofacial region: Site and subclas-sification of  125 cases. Oral Surg Oral Med Oral Radiol Endodontics 2004; 98(4): 441–9.5 Hanemann JAC et al. Congenital double lip associated to hemangiomas: report of  a case. Oral Surg 2004; 9: 155-8.6 Ling KL. Sclerotherapy of  oral haemangioma with 3% sodium tetradecy sulphate – a case report. Singapure Med J 1986;27(3): 244-6.7 Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE.  Pa-tologia Oral e Maxilofacial. Rio de Janeiro: guanabara Koogan, 2004.8 Pereira CCT, Figueiredo MAS, Cherubini K. Tratamen-to de hemangioma bucal com agente esclerosante. J Bras Clin Odontol Integr 2002; 6(34): 324-8.9 Rocha LB. Hemangioma da cavidade bucal. RgO, v. 48, n. 3, p. 150-2, 2000.data de ReceBimento 5/5/2008  • Data De aceite 2/7/2008Correspondência para/Reprint request to:João Paulo De CarliRua Bento Gonçalves, 967/204, Centro,CEP: 99010-010 – PASSO FUNDO – RS – BRASILFone: (54) 9161-5886, e-mail: joaoestomatologia@yahoo.com.br Momento de análise do caso clínico Lesão(ões) incluída(s) no diagnóstico Diagnóstico diferencial Lipoma, hiperplasia fibrosa inflamatória, fibroma, he-mangioma cavernosoDiagnóstico clínico LipomaDiagnóstico durante a cirurgia LipomaDiagnóstico durante o exame macroscópico da peça cirúrgica HemangiolipomaDiagnóstico histopatológico (definitivo) Hemangioma cavernoso envolto por tecido adiposo nor-malQuadro 1. A evolução do raciocínio diagnóstico nos diferentes momentos de análise  do caso clínico apresentadoUFES Rev Odontol 2008; 10(3):46-49  |  49

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