ESPOSITO, GIOVANNI

STABILE, EUGENIO

Tesorio, Tullio

Eugenio Stabile

Tullio Tesorio

Giovanni Esposito

Crossref

EuroIntervention

The modern approach to endovascular carotid revascularisation

Stabile, Eugenio

Esposito, Giovanni

Archivio della Ricerca - Università della Basilicata

Archivio della ricerca - Università degli studi di Napoli Federico II

13/11/2016 EuroIntervention The modern approach to endovascular carotid revascularisationhttp://www.pcronline.com/eurointervention/102nd_issue/volume-12/number-5/92/the-modern-approach-to-endovascular-carotid-revascularisation.html 1/3Home  / Archives  / Volume 12 Number 5  / The modern approach to endovascular carotid revascularisation  /EDITORIALThe modern approach to endovascular carotid revascularisationPublished on 5 August 2016Eugenio Stabile1*, MD, PhD; Tullio Tesorio2, MD; Giovanni Esposito1, MD1. Division of Cardiology, Department of Advanced Biomedical Sciences, University of Naples “Federico II”, Naples, Italy; 2. Division ofIntensive Coronary Care and Cardiac Catheterization Laboratories, Clinica Montevergine, Mercogliano, ItalyProcedural  and  post­procedural  cerebral  ischaemic  events  still  represent  the  Achilles’  heel  of  carotid  artery  stenting  (CAS).  While  the  occurrence  ofperiprocedural events has decreased with the use of embolic protection devices (EPDs) tailored to specific anatomic and clinical characteristics1, large­scale clinical data have shown that adverse neurological events  in  the post­procedural period still account  for a significant proportion of all CAS­relatedneurological events.The  average  risk  of  post­procedural  ipsilateral  stroke  is  still  quite  disconcerting,  (i.e.,  0.4% per  year)2,3.  This  phenomenon  could  be  related  to  plaqueprotrusion through stent struts, which occurs in up to two thirds of cases and is related to plaque morphology/symptomatic status and stent type. The risk ofperiprocedural  cerebral  embolisation  in  transfemoral  CAS  has  been  shown  to  be  higher  with  open­cell  vs.  closed­cell  stents,  suggesting  a  causalrelationship with the relative increased risk of post­procedural stroke with use of open­cell rather than closed­cell stent designs4. Recently, the risk of post­procedural adverse cerebral events has been definitively linked to the size of the carotid stent free cell area, indicating a robust impact of the carotid stentdesign on CAS outcome5. The need for an increase in plaque coverage and decrease in the risk of debris dislodgement through the stent struts has led tothe design of a new generation of dual layered carotid stents.These  devices  basically  consist  of  a  novel  thin­strut  nitinol  stent  combined  with  mesh  covering  (which  can  be  made  of  nitinol  or  of  polyethyleneterephthalate [PET]). The smallest cell size in the mesh can have a free cell area that goes down to less than 500 μm2 (i.e., nitinol) or even to 165 μm2(i.e., PET). This feature allows the device to trap and exclude thrombus and plaque debris so as to prevent acute and late embolic events from the targetlesion.  The  first  clinical  studies  evaluating  these  devices6,7  demonstrated  device  safety,  but  they  were  not  sufficiently  powered  for  device­related  andclinical endpoints.In  this  issue of EuroIntervention,  three different  studies evaluate  the  role of  dual  layered mesh­covered  carotid  stent  systems  in daily  clinical  practice.Musialek  et  al8  report  the  results  of  the PARADIGM  (Prospective  evaluation  of All­comer  peRcutaneous  cArotiD  revascularisation  in  symptomatic  andIncreased­risk asymptomatic carotid artery stenosis using CGuard™ MicroNet­covered embolic prevention stent system) trial, which evaluated the routineuse  of  the  dual  layer  PET  mesh­covered  carotid  stent  system  (CGuard;  InspireMD,  Boston,  MA,  USA)  in  a  high­volume  clinical  practice  of  carotidrevascularisation  in  symptomatic  (>50%)  and  increased  stroke  risk  asymptomatic  carotid  stenosis.  The  results  of  this  study  demonstrated  that  theapplication of  the CGuard can be employed  in 100% of CAS procedures (independently  from lesion type) and  is compatible with all  types of  temporaryneuroprotection systems. One criticism of this device type relates to stent rigidity and the possible related occurrence of post­procedural residual stenosis.As observed in the PARADIGM trial,  the use of CGuard allows angiographic optimisation of  the CAS result  to achieve optimal angiographic results withminimal residual stenosis.In the other two studies, the clinical results of the use of dual layer nitinol mesh­covered carotid stent systems are reported. Nerla et al9 report the clinicalresults  of  a  large  real­world population of  patients  receiving a Roadsaver®  stent  (Terumo, Tokyo,  Japan)  to  treat  carotid  artery  disease. Their  findingssuggest that the Roadsaver stent is safe and can be implanted in a wide variety of anatomies and lesions. The 30­day clinical outcome is assured whenthe procedure is performed by expert operators performing CAS in high­volume centres.Since the use of a dual layer stent has been advocated to reduce post­procedural cerebral embolisation by reducing plaque material prolapsing betweenstent  struts,  the  investigators  assessed  the  amount  of  plaque  prolapsing  from  the  struts  by  OCT measurement10.  The  reported  frequency  of  plaqueprolapse after CAS, as assessed by OCT, has been estimated as occurring in one out of three patients receiving a stent with a closed­cell design and intwo out of three patients receiving one with an open­cell design11. Nerla et al reported that, using a dual layer stent, plaque prolapse occurred in less thana tenth of the patients and, in most cases, plaque material was entrapped between the two layers of struts, thus explaining the sustained antiembolic actionof the stent, which is clinically demonstrated by the lack of cerebrovascular events at 30­day follow­up. Moreover, in this Italian registry, it has been provendefinitively that, despite the presence of a double­layered mesh across the external carotid artery ostium, this remained well patent in all cases.In the remaining manuscript on this topic within this issue of the journal, Bosiers et al12 report the results of the CLEAR­ROAD (Physician­initiated CarotidTrial  Investigating  the Efficacy  of Endovascular  Treatment  of Carotid Arterial Disease With  the Multi­layer RoadSaver Stent)  trial, which  evaluated  theclinical outcomes at 30 days of 100 patients at high risk for carotid endarterectomy requiring carotid revascularisation treated by means of stenting with theRoadsaver carotid stent. The CLEAR­ROAD study  results not only demonstrate  that CAS by means of a dual  layer nitinol mesh­covered carotid stentsystem is a safe and effective alternative treatment for patients considered at high risk for surgery but also support a striking hypothesis.It is well accepted that the use of EPDs does eliminate the risk of cerebral embolisation, and in addition some investigators believe that the stent designcould have a more important  impact on the resulting complications  in CAS than in EPDs. Large­scale multicentre registries have demonstrated that  themajority of the clinical events related to cerebral embolisation occur in the first 24 hours after the procedure13 when the stent is the only device in place tocontain plaque debris embolisation. Almost half of the patients enrolled in the CLEAR­ROAD trial were treated without cerebral protection. Despite this, therate of clinical events related to cerebral embolisation was not significantly affected by the use of EPDs.These  findings will  fuel  the  fire of  the debate on  the need  to use EPDs  for CAS.  In  the case of a patient with extracranial  carotid artery  stenosis,  themagnitude of the procedure­related and long­term risk of ipsilateral stroke will ultimately determine whether surgical, endovascular or medical treatment ispreferable. In new symptomatic patients, this choice will be determined by the timing of symptoms, the age of the patient, and comorbidities14.13/11/2016 EuroIntervention The modern approach to endovascular carotid revascularisationhttp://www.pcronline.com/eurointervention/102nd_issue/volume-12/number-5/92/the-modern-approach-to-endovascular-carotid-revascularisation.html 2/3 Previous Too little too late for young women with STEMI...Next EAPCI Focus on the EAPCI National Registries Supplement...The  treatment of asymptomatic carotid artery stenosis  is a controversial  issue, since  the available  literature suggests  that  the annual  rate of  ipsilateralstroke among medically treated asymptomatic patients has declined over the past two decades and is now <1%, a rate that is very similar to that observedin ACT I and CREST after stenting14. A wise approach is to reserve revascularisation for patients with symptomatic severe stenosis or for asymptomaticpatients who are shown to be at higher risk for stroke with medical therapy than with intervention. A phenomenon that is common to almost every medicaltrial  is  that, when completed,  it provides data that are obsolete for current medical practice. The NASCET and the ACST trials established the need forcarotid revascularisation by comparing a modern surgical strategy to an outdated medical therapy and, for this reason, their results have been criticised inthe last twenty years by medical therapy believers.Due  to  the  data  reported  in  this  issue,  we  are  now  going  to  see  a  similar  scenario  when  the  results  of  the  Carotid  Revascularization  and  MedicalManagement for Asymptomatic Carotid Stenosis Trial (CREST­2) become available. Endovascular therapy believers will criticise the trial design because itcompared modern medical therapy with an outdated endovascular strategy. As of today, we should consider the combination of EPD, dual layered carotidstents and operator experience15  the most modern and efficient strategy  to minimise CAS­related neurologic complications. Only a proper comparisonbetween modern medical  therapy and modern endovascular  therapy will  definitively  identify which patients will  benefit  from an  intervention  rather  thanmedical therapy alone. Unfortunately, this trial is not yet underway.Conﬂict of interest statementThe authors have no conflicts of interest to declare.Share this article:       Showing 1 commentAUTHORSStabile ETesorio TEsposito GREFERENCES1. Stabile E, Garg P, Cremonesi A, Bosiers M, Reimers B, Setacci C, Cao P, Schmidt A, Sievert H, Peeters P, Nikas D, Werner M, de Donato G, Parlani G, Castriota F, HornungM, Mauri L, Rubino P. European Registry of Carotid Artery Stenting: results from a prospective registry of eight high volume EUROPEAN institutions. Catheter Cardiovasc Interv.2012;80:329­34. 2. Brott TG, Howard G, Roubin GS, Meschia JF, Mackey A, Brooks W, Moore WS, Hill MD, Mantese VA, Clark WM, Timaran CH, Heck D, Leimgruber PP, Sheffet AJ, HowardVJ, Chaturvedi S, Lal BK, Voeks JH, Hobson RW 2nd; CREST Investigators. Long­Term Results of Stenting versus Endarterectomy for Carotid­Artery Stenosis. N Engl J Med.2016;374:1021­31. 3. Rosenfield K, Matsumura JS, Chaturvedi S, Riles T, Ansel GM, Metzger DC, Wechsler L, Jaff MR, Gray W; ACT I Investigators. Randomized Trial of Stent versus Surgery forAsymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med. 2016;374:1011­20. 4. Leal I, Orgaz A, Flores Á, Gil J, Rodríguez R, Peinado J, Criado E, Doblas M. A diffusion­weighted magnetic resonance imaging­based study of transcervical carotid stentingwith flow reversal versus transfemoral filter protection. J Vasc Surg. 2012;56:1585­90. 5. Stabile E, Giugliano G, Cremonesi A, Bosiers M, Reimers B, Setacci C, Cao P, Schmidt A, Sievert H, Peeters P, Nikas D, Sannino A, de Donato G, Parlani G, Castriota F,Hornung M, Rubino P, Esposito G, Tesorio T. Impact on outcome of different types of carotid stent: results from the European Registry of Carotid Artery Stenting.EuroIntervention. 2016;12:e265­70. Rajeev GuptaIt is important to realize, the benefits of CAS are limited to extracranial carotid stenosis only (and not to intracranial carotid stenosis, as shown in SAMMPRIS trial) Reference: 1. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2011;365:993­100398 days agoFacebook Tweet LinkedIn Google + Email13/11/2016 EuroIntervention The modern approach to endovascular carotid revascularisationhttp://www.pcronline.com/eurointervention/102nd_issue/volume-12/number-5/92/the-modern-approach-to-endovascular-carotid-revascularisation.html 3/36. Hopf­Jensen S, Marques L, Preiß M, Müller­Hülsbeck S. Initial clinical experience with the micromesh Roadsaver carotid artery stent for the treatment of patients withsymptomatic carotid artery disease. J Endovasc Ther. 2015;22:220­5. 7. Schofer J, Musiałek P, Bijuklic K, Kolvenbach R, Trystula M, Siudak Z, Sievert H. A Prospective, Multicenter Study of a Novel Mesh­Covered Carotid Stent: The CGuardCARENET Trial (Carotid Embolic Protection Using MicroNet). JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:1229­34. 8. Musialek P, Mazurek A, Trystula M, Borratynska A, Lesniak­Sobelga A, Urbanczyk M, Banys RP, Brzychczy A, Zajdel W, Partyka L, Zmudka K, Podolec P. Novel PARADIGMin carotid revascularisation: Prospective evaluation of All­comer peRcutaneous cArotiD revascularisation in symptomatic and Increased­risk asymptomatic carotid arterystenosis using CGuard™ MicroNet­covered embolic prevention stent system. EuroIntervention. 2016;12:e658­70. 9. Nerla R, Castriota F, Micari A, Sbarzaglia P, Secco GG, Ruffino MA, de Donato G, Setacci C, Cremonesi A. Carotid artery stenting with a new­generation double­mesh stentin three high­volume Italian centres: clinical results of a multidisciplinary approach. EuroIntervention. 2016;12:e677­83. 10. Reimers B, Nikas D, Stabile E, Favero L, Saccà S, Cremonesi A, Rubino P. Preliminary experience with optical coherence tomography imaging to evaluate carotid arterystents: safety, feasibility and techniques. EuroIntervention. 2011;7:98­105. 11. de Donato G, Setacci F, Sirignano P, Galzerano G, Cappelli A, Setacci C. Optical coherence tomography after carotid stenting: rate of stent malapposition, plaque prolapseand fibrous cap rupture according to stent design. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45:579­87. 12. Bosiers M, Deloose K, Torsello G, Scheinert D, Maene L, Peeters P, Müller­Hülsbeck S, Sievert H, Langhoff R, Bosiers M, Setacci C. The CLEAR­ROAD study: evaluationof a new dual layer micromesh stent system for the carotid artery. EuroIntervention. 2016;12:e671­6. 13. Fairman R, Gray WA, Scicli AP, Wilburn O, Verta P, Atkinson R, Yadav JS, Wholey M, Hopkins LN, Raabe R, Barnwell S, Green R; CAPTURE Trial Collaborators. TheCapture Registry: analysis of strokes resulting from carotid artery stenting in the post approval setting: timing, location, severity and type. Ann Surg. 2007;246:551­6; discussion556­8. 14. Spence JD, Naylor AR. Endarterectomy, Stenting, or Neither for Asymptomatic Carotid­Artery Stenosis. N Engl J Med. 2016;374:1087­8. 15. Stabile E, Esposito G. Operator’s experience is the most efficient embolic protection device for carotid artery stenting. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:496­7. 

The modern approach to endovascular carotid revascularisation

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Crossref

Archivio della Ricerca - Università della Basilicata

Archivio della ricerca - Università degli studi di Napoli Federico II