A case of psoas abscess, an infrequent complication ofCrohn's ileocolitis, is presented.A brief revision of the etiological, anatomopathologicaland therapeutical concepts of this disease is made,pointing out the role played by exeresis surgery when inthe tace of complicationsSe presenta un caso de absceso del psoas, complicaciónpoco frecuente de una ileocolitis de Crohn.Se hace una breve revisión de los conceptos etiológicosanatomopatológicos y terapéuticos de esta enfermedad,resaltando el rol de la cirugía de exéresis, frente a lascomplicaciones

Carriquiry, Luis A

Navarrete, Héctor

Piñeyro, Alberto

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CIR URUGUAY 1991; 61: 177-179 Absceso del psoas Complicación poco frecuente de la enfermedad de Crohn Ores. Alberto Piñeyro 1, Luis A. Carriquiry2, Héctor D. Navarrete3Resumen Se presenta un caso de absceso del psoas, complicación poco frecuente de una ileocolitis de Crohn. Se hace una breve revisión de los conceptos etiológicos anatomopatológicos y terapéuticos de esta enfermedad, resaltando el rol de la cirugía de exéresis, frente a las complicaciones. Palabras clave: Psoas Enfermedad de Crohn - complicaciones. Summary A case of psoas abscess, an infrequent complication of Crohn's ileocolitis, is presented. A brief revision of the etiological, anatomopathological and therapeutical concepts of this disease is made, pointing out the role played by exeresis surgery when in the tace of complications. Introducción La enfermedad de Crohn (EC) es una afección infla­matoria, que puede comprometer cualquier sector del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. De etiolo­gía desconocida, es generalmente interpretada como una respuesta inflamatoria a una variedad de factores o mecanismos: alérgicos, dietéticos, infecciosos, au­toinmunitarios, vasculares y sicosomáticos.Trabajo presentado por el Servicio de Cirugía de la Asociación Espa­ñola 1 era. de Socorros Mutuos. 1 Profesor Adjunto Departamento Básico de Cirugfa. 2 Profesor Ad­junta Clínica Quirúrgica 3 Anátomo Patólogo. Presentado a la Sociedad de Cirugfa del Uruguay el 5 de abril de 1989 .. Correspondencia: Dr. A. Piñeyro. Gutiérrez Ruiz 1116. Mcntevideo, Uruguay: Su definición tiene por el momento bases clínicas y anatómicas. Los primeros casos fueron publicados por el equipo del Mount Sinai de Nueva York, encabe­zado por B. Crohn en el año 1932 !1l.Lo más frecuente es la afectación del íleon distal y el colon derecho (55%), luego le sigue el compromiso aislado del ileon (30%) y por último el del colon (15%). Menos habituales son las lesiones a nivel de delgado alto, duodeno y estómago f2l.Su frecuencia, variable según el país analizado, oscila entre 3-6 nuevos casos cada 1 OO. 000 habitan­tes por año, con una prevalencia de hasta 75/100.000 (3),Del punto de vista histológico, la lesión caracterís­tica es un granuloma integrado por células epitelioi­des y ocasionalmente gigantes, sin necrosis. Se iden­tifica en el 60% de los pacientes. Los ganglios linfáti­cos regionales contienen granulomas solo en el 25% de los casos en que están presentes a nivel de la pared intestinal !2l. Estas lesiones pueden asentar encualquier capa, pero predominan en la submucosa y serosa. También son características de esta afección las ulceraciones y fisuras que suelen estar en la base de los procesos de abscedación y fistulización que suelen acompañar a esta enfermedad. Caso clínico P .B., sexo masculino, A�ociación Española 1 era. de Socorros Mutuos. Edad 30 a. Su enfermedad comienza en 1980 con abscesos perianales a repetición y ulceración anal tórpida. Fi­brocolonoscopía: recto y sigmoides sin lesiones. A nivel del transverso y colon derecho, lesiones compa­tibles con EC. La biopsia confirma esta presunción. Desde 1980 a febrero de 1988: tratamiento médico en base a salazopirina, corticoides y ocasionalmente 178 Tabla 1. Abscesos del psoas Edad Primitivo Secundario Total 0-10 129 (54.2) 1 (1.1) 130 (39.8) 11-20 38 (16.0) 18 (20.2) 56 (17.1) 21-30 26 (11.0) 17 (19.1) 43 (13.1) 31-40 17 (7.1) 18 (20.2) 35 (10.7) 41-50 12 (5.0) 16 (18.0) 28 (8.6) 51--60 9 (3.8) 7 (7 9) 16 (4.9) 61-70 5 (2.1) 9 (10.1) 14 (4.3) > 70 2 (0.8) 3 (3.4) 5 (1.5) TOTAL 238 (100.0) 89 (100.0) 327 (100.0) antibióticos. Episodios periódicos de dolor abdominal, diarreas y fiebre. De febrero de 1988: reingresa por cuadro clínico caracterizado por dolor y tumoración en flanco y fosa ilíaca derecha. Fiebre y diarreas. Se instala tratamien­to médico, retrocede parcialmente el dolor y la ocupa­ción de fosa ilíaca derecha. Persiste fiebre ocasional. Mayo 88: Fiebre 39ºC. Psoitis intensa, diarreas y persiste ocupación profunda de fosa ilíaca derecha. Fibrocolonoscopía recto y colon izquierdo s/p. Colon transverso y derecho con lesiones compatibles con EC, sin elementos de actividad. lleon edematoso y congestivo. TAC de abdomen: absceso del psoas a derecha. Tránsito de delgado con hidrosoluble: imagen de fistulización hacia el psoas. Operación julio/88: región ileocecoapendicular fis­tulizada y abscedada en la logia del psoas-ilíaco. lleocolitis compatible con EC que macroscópicamen­te se extiende hasta el ángulo izquierdo. Liberación, drenaje. llecolecotomía por debajo del ángulo esplé­nico. lleocolostomía término-terminal. Bacteriología: E. coli y Klebsiella.Anatomía patológica (Dr. HD Navarrete): 18 cm deileon y 38 de colon. Esclerolipomatosis sobre todo del ileon y cecoapendicular. A nivel del ileon, pared en­grosada de 12 mm. Aspecto empedrado de la muco­sa, ulceraciones del borde mesentérico en sentido longitudinal. La pared colónica llega a un espesor de 13 mm, el aspecto de su mucosa es igualmente em­pedrado, ulceraciones mucosas con diámetros pro­mediales de 2,5 mm y fisuras. Los extremos del ileon y colon no aparecen comprometidos. Los márgenes libres son de 6 y 9 cm respectivamente. Microscopia: ileon con persistencia de la mucosa en sectores, alternando con áreas de ulceraciones en cuyo fondo se observa exudación linfocitaria. En pro­fundidad es notable la hiperplasia folicular linfática. El subperitoneo presenta marcada esclerosis. Colon y Ores. Alberto Piñeyro, Luis A. Carriquiry, Héctor D. Navarrete apéndice: las lesiones se repiten, agregando edema submucoso más importante y exudación linfocitaria y polinuclear intensa. Pese a ello las criptas y células caliciformes se conservan. Las lesiones se disponen en «patches» variando la densidad del exudado. Se localizan pequeños granulomas epitelioides, carentes de necrosis, en particular en la submucosa. El exuda­do es transmural, llegando al subperitoneo. Los gan­glios no presentan granulomas ni otras alteraciones. En suma: lesiones plenamente compatibles con el diagnóstico de ileocolitis de Crohn. Comentario La presencia de fístulas y abscesos es una manifes­tación frecuente y característica de la EC 141_ Se encuentran en el 15-40% de estos pacientes 121. Pueden ser fístulas internas entre dos asas, entreintestino y vejiga o externas, ya sea en zona decicatriz operatoria, ombligo o región perianal. En oca­siones el trayecto fistuloso concluye en espacio ce­rrado y da lugar a un absceso piógeno, como fue elcaso de nuestro paciente. El absceso representa pro­bablemente la primera etapa en el desarrollo de lafístula y se forma por la lenta y progresiva penetraciónde la pared intestinal, a punto de partida de las ulce­raciones 121, característica histológica de esta afec­ción. No se comparte actualmente el punto de vistade autores l5l, para quienes estos abscesos se forma­rían a partir de los ganglios linfáticos comprometidos.Esto para A. William 16l sería inaceptable, ya que laafectación ganglionar al igual que la intestinal, no seacompaña de supuración.El absceso del músculo psoas resulta de la supu­ración primaria (absceso primario) o de la extensión directa de una infección intraabdominal (absceso se­cundario). En una revisión bibliográfica extensa realizada en el año 1986 por M. Ricci de Pennsylvania 141 se habían publicado 327 casos de abscesos del psoas, de los cuales solo 89 secundarios (Tabla 1 ). El primer caso de absceso primario fue publicado por H. Mynter en 1881 y el de secundario por R. Fitz en 1886. Van Patter de la Clínica Mayo, publica los primeros casos secundarios a EC. Como etiología, la EC apareció como la más fre­cuente (41, seguida por la apendicitis y el carcinoma de colon. Del punto de vista clínico, la tríada característica de esta afección es: dolor cólico, diarreas y fiebre. La hemorragia es poco frecuente y en esto se diferencia de la colitis ulcerosa crónica (21 con la cual tienemúltiples puntos de contacto. Su diagnóstico se basa en elementos: clínicos, radiológicos, endoscópicos y anatomopatológicos cu­yos detalles escapan a esta presentación (7-121.Absceso del psoas En nuestro caso, se reúnen casi todas las condi­ciones morfológicas que son propias de la EC 113-151. Macroscopía ubicación predominante íleo-colóni­ca. Paredes intestinales espesadas e induradas. Me­sos y serosas tumefactas, inflamatorias. Mucosas: áreas sanas alternando con las comprometidas, fisu­ras y úlceras. Microscopía Mucosa: úlceras «aftoides» y fisuras. Fuera de estos sectores, las criptas y su componente celular caliciforme están conservados. La lámina pro­pia muestra variaciones notables en la densidad del exudado, siendo el componente menos saliente, el polimorfonuclear. Los granulomas son epitelioides, ocasionalmente gigantocelulares, carentes de necro­sis. Submucosa: desproporcionado proceso exudati­vo, hiperplasia folicular linfática intensa. Muscular y serosa: comprometidas por el proceso exudativo. Pese a estas comprobaciones, el diagnóstico de esta entidad es anatomo-clínico y el planteo de otras patologías, corno la colitis ulcerosa crónica y la tuber­culosis deben considerarse siempre; en particular cuando el material a estudiar es una muestra biópsica y no como en nuestro caso, una pieza de resección quirúrgica (13· 141.El tratamiento de la EC es inicialmente médico: salazopirina, corticoides y antibióticos. La cirugía tie­ne indicación frente al fracaso del tratamiento médico o ante complicaciones: perforación estenosis, absce­sos, fístulas y megacolon tóxico (16-191.Si bien la cirugía es la única que puede ofrecer posibilidades de curación, requiere frecuentemente una ileostomía definitiva (161.Los otros procedimientos, se acompañan de índi­ces elevados de recidivas: 40% a 5ª, 70% a 20ª (201.Las principales consideraciones intraoperatorias son: • resección vs. by pass• extensión de la resección• conducta con los ganglios linfáticos.La tendencia quirúrgica actual (6,16,191 es la de reali­zar la resección de la zona afectada, con márgenes 179 de seguridad apropiados (1 o cm) y anastomosis tér­mino-terminal. La linfadenectomía exhaustiva, preco­nizada hace algunos años (31, ha sido abandonada. Bibliografía 1 . Crohn B, Ginzburg L, Oppenheimer G. Regional ileitis: a pathologic and clinical entity. JAMA 1932; 99: 1323-9. 2. Solls-Herruzzo JA. Enfermedad de Crohn. 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Absceso del psoas: Complicación poco frecuente de la enfermedad de Crohn

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