Presented at session 4th November 1954Presentado en sesión de 4 de noviembre de 195

Arana Iñíguez, R

San Julián, J.

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Instituto de Neurología Prof. A. Ricaldoni - Facultad de Medicina Montevideo, Uruguay�NUEVO METODO PARA LA EXTIRPACION DEL QUISTE HIDATICO CEREBRAL (*) Dres. J. San Julián y R. Arana Iñíguez Nuestra experiencia quirúrgica en el quiste hidático cere-bral alcanza a 13 observaciones. Las técnicas utilizadas han sido, en 3 observaciones la téc­nica de Schroeder (6), en 2 la técnica de Dowling_ (5), en 3 obser­vaciones la técnica propuesta por Arana, Rodríguez Barrios y San Julián. ( 1, 2), en 3 observaciones, la técnica que motiva estapublicación. En i ,caso se usaron estas dos últimas combinadas. Uno de los enfermos operados tenía un quiste hidático su­purado que había sufrido y q�e tenía vesículas hijas. ,El diagnós­tico se hizo en el momento de terminar la -extirpación de la tu- . moración. La técnica utilizada fué la común para extirpación completa de un absceso. Como este último caso no puede analo­garse al de los quistes hidáticos hialinos que plantean un pro­blema quirúrgico muy diferente, debemos tener en consideración_ los 12 restantes. El método de Dowling (5), se utilizó en 2 casos antes decomenzar a aplicar la técnica propuesta por nosotros con Rodrí­guez Barrios. (1,2 � En 10s 3 casos en que se realizó la técnica de Schroeder (6),se trataba de observaciones en qt:1e se ignoró la presencia del quiste hidático y por lo tanto éste fué puncionado al efectuar la ventriculografía o al realizar las maniobras de -exposición qui­rúrgica. ( *) Trabajo presentado en la Sociedad de Cirugía el día 4 de no­viembre de ·1954_ -722-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY En las 7 observaciones restantes se realizó 3 veces la técnica publicada anteriormente por nosotros. En los 3 últimos casos que deseamos comentar ahora en forma especial, se ha realizado como única maniobra de extirpa-ción del quiste hidático, la irrigación de suero entre el quiste y la periquística que apoya sobre el tejido cerebral. En una ob­servación, se puncionó el ventrículo contralateral y se. creó una ligera hipertensión inyectando aire, pero la extirpación se realizó principalmente con la maniobra del suero. En nuestra primer publicación de abril de 1951 en la Prensa Médica Argentina (1), sintetizamos la técnica que proponíamos en ese artículo en la si�uiente forma: "El método que proPQnemos puede resumirse así: P). diagnóstico y localización del quiste por la angiografía cerebral (3; 4), 29 colgajo osteoplástico sumamente amplio; 3) punción ventricular contralateral tomando todas las precauciones para no puncionar el quiste; 4Q exposición del quiste por los cortes radiados de la sustancia nerviosa, episiotomías, tal coino lo aconseja Dowling (5, 7), en su método del parto; 5Q) co­locar la cabeza en la posición más ventajosa para que la gravedad favorezca la s.alida del quiste para lo cual convendrá · sujetar bien al enfermo a ,la mesa y poner la cabeza en el momento énque se va a hacer la extirpación del quiste a un nivel inferior al de los pies, lateralizada en el sentido de la gravedad; 6Q) inyec­ción suave de aire o líquido apropiado con la aguja colocada en el ventrículo del lado opuesto al quiste; 79) irrigación suave de suero entre la superficie del quiste y la sustancia cerebral que lo alberga." Como se ve desde nuestra primera publicación dábamos im­portancia 'a la irrigación con suero· para facilitar la salida del quiste. Uno de nosotros que precisamente •era el encargado de realizar la irrigación de suero, dió importancia a esta maniobra como facilitadora o provocadora de la salida del quiste. Es así que en las 3 observaciones últimas tratamos de extirpar el quiste exclusivamente con esta maniobra obteniendo resultados muy sa­tisfactorios (Fig. 1). También es de interés señalar que en los ácasos hechos con la técnica de Dowling, notamos que la irrigación qe suero· embebiendo los algodones colocados en prgfundidad fa­cilitaba la salida ,del quiste. -723-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY La técnica que ahora proponemos incluye los siguientes tiem­pos : 1 Q) diagnóstico de localización por la angiografía cerebral ; 29) colgajo osteoplástico sumamente amplio; 3Q) cortes de la sus­tancia cerebral, si es necesario, sin hacer una abertura muy am-FIG. l. - Esque­matización de la técnica propuesta por los autores. plia en la sustancia nerviosa, o sea que tratamos de mantener una cavidad relativamente cerrada ·entre quiste y la sustancia nerviosa, de manera que el líquido se acantone en este espacio; 49) poner al enfermo en tal posición, que el quiste ocupe la partede más declive del cuerpo y que se obtenga ventaja en la fuerza-724-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY de la gravedad. Este detalle es útil, pero es· de interés señalar que aún en el caso de que no se pueda sacar beneficio de la fuerza de la gi;avedad, la inyección de suero resulta sumamente eficaz, y sin duda más eficaz que la punción de aire en el ventrículo con­tralateral; 59) irrigación de suero entre el quiste y la sustancia cerebral. Si en el futuro, las prox1mas observaciones dan razón a lo q�e hemos visto hasta el presente, consid�ramos que la maniobra del suero es superior a la técnica propuesta anteriormente de crear una ligera hipertensión endocraneana,. inyectando aire en el ventrículo contralateral. Nos_ basamos para afirmar esto, en las siguientes razones: 19) se evita el orificio contralateral• y la punción ventricular;29) si bien es cierto que el método anteriormente publicado pornosotros presentaba la ventaja de evitar durante las maniobrasquirúrgicas todo contacto con la pared del quiste, en la técnicaque ahora proponemos, sólo entra en contacto con ,ella el suero,lo que asegura la delicadeza de las maniobras, pues se evita elcontacto con instrumentos sólidos o algodones'; 39) como el líquidose introduce entre el quiste y la pared- de la sustancia nerviosaque circunscribe al quiste, es indudable que la ligera hipertensiónque se crea, tiene menos peligro de aumentar la presión endocra­neana que la inyección del ventrículo, pues tenderá más directa­mente a producir la salida del quiste; 49) realiza la extirpacióndel quiste en forma rápida; 59) aunque todavía el número decasos no es suficiente, parecería que la técnica actual determinapostoperatorios más benignos que los que habíamos observadocon las otras tres técnicas empleadas anteriormente.Creemos que esta técnica constituy� el mejer método para extirpar el quiste hidático cerebral. En el caso de quistes muy profundos, es posible que sea útil el procedimiento que· propusi­mos anteriormente con Rodríguez Barrios ( 1, 2). Por esto con­vendrá marcar el lugar de incisión para la punción ventricular contralateral y realizar después la técnica como la proponemos aquí y sólo si fuera necesario realizar la punción ventricular para inyectar aire o suero en el ventrículo contralateral. BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE _CIRUGÍA DEL URUGUAY OBSERVACIONES OBSERVACION 1. - J.P.D.D., 4&° años, mase. Procedente de cam­paña. Desde hace 7 semanas cambió de carácter y cefaleas. Al examen hemianopsia lateral homónima izquierda, apraxia del vestir, agnosia de la fisonorn,ía, agnosia espacial. Diagnóstico clínico, tumor �.erebral. La� angiografía mostró localiza­ción en la región occipito - témporo - parietal. Operación. - Dres. J. San Julián, A. García Guelfi, M. T. Sande, l. Villar. Colgajo parieto - témporo - occipital derecho amplio. Abier.ta la du­ramadre se comprueba gran hipertensiól). encefálica. Hay aplanamiento de las circunvoluciones en la zona parieto - occipital. Incisión vertical ce­rebral que visúaliza el quiste hidático a medio cm. de profundidad. Se hace episiotomía posterior en forma de T acostada. Se inyecta suero entre el quiste hidático y el cerebro. Se produce el parto del quiste saliendo intacto. Hemostasis. Cierre por planos con drenaje extradural que se extrae a las 3 6 horas. Enfermo recuperado al ser dado de alta a los 1 O días. Curación. OBSERVACION 2. - A. G., 7 años, fem. Proqedente de ·campaña. Síndrome de hipertensión intracraneana desde hace 3· meses. Edema de papila bilateral. Signo de Macewen. Inestabilidad .en la marcha. La angio­grafía mostró la disposición circunferencial de las arterias cerebral ante­rior y media que corresponden a la imagen que consideramos patog_go­mónica del quiste hidático cerebral. Operación. - Drés. A. Schroeder Otero, J. San Julián, l. Villar. Colgajo frontal derecho. Abierta la duramadre se comprueba hipertensión encefálica. Se corta cerebro llegándose a visualizar un quiste hidático a pocos mms. de la corteza. Se extirpa una tapita cerebral de unos 4 cms. de diár;ietro. Se hace episiotomía anterior y luego se inyecta suero fisio­l?gico con pera de goma entre el quiste hidático y el cerebro. El quiste hidático hace su parto intacto rápidamente. En este caso trabajamos con­tra la fuerza de la gravedad por ser frontal su localización. Cierre de la pared por planos previa hemostasis. Curación. OBSERVA.CION 3. - l. P., 7 años, mase. Procedente de campaña. D_esde hace un año dolores en los miembros superiores y diplopía. Hace un mes repite el cuadro doloroso y aparecen cefaleas y vómitos. Al exa­men, caheza de volumen aumentado. Cráneotabes temporal derecho. Signo de Macew¡m. Edema de papila bilateraJ. Parálisis del recto externo dere­cho. Síndrome piramidal de la mitad derecha del cuerpo y síndrome neo­cere beloso en la mitad izquierda·. Temblor en ambos miembros superio­res, más marcado a izquierda. Diagnóstico clínico, quiste hidático cerebral. La angiografía mostró. el desplazamiento de la vena de Galeno acusando la situación p'oste1'ior del quiste, vasos estirados y una. g.ran zona avascular, arterias meníngeas también· estiradas localizando el quiste· hidático en la zona témporo - pa­rieto - occipital. -72-0-BOLE'l'ÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Operación. - Dres. R. Arana Iñíguez, J. San Julián, I Villar. Amplio colgajo parieto - témp_oro - occipital. Hueso temporal muy afinado. Se abre la duramadre que tiene algunas adherenci:i;s al cerebro. Se' ve el quiste hidática a través· de una corteza muy adelgazada. Incisión cerebral lineal con dos episiotomías. Se inyecta suero fisiológico entre el quiste hidático y el cerebro. Se produce el parto del quiste hidático intacto en un tiempo de 8 minutos. Se trata de un enorme quiste que pesa , 6 20 grms.• Cierre por planos previa hemostasis, con drenaje extradural. Curación. OBSERVA�ION 4 .. - E. M., 4 años, fem. Procedente de campaña. Desde hace 2 meses síndrome de hipertensión endocraneana y hemiparesia derecha.' Edema de papila bilateral. Diagnóstico clínico, quiste hidático cerebral. La angiografía mostró la localización en la zona parieto - occipital izquierda. Operación. - ·Dres. J. San Julián, M. T. Sande, A. García Guelfi, I. Villar. Colgajo fronto - parieto - temporal izquierdo a�plio. Se practica orificio retrocoronario derecho para punción ventricular controlateral. Abierta la duramadre se comprueba hipertensión encefálica. Las circun­voluciones están más aplastadas adelante. Incisión cerebral vertical. en, lóbulo frontal llegando al quiste hidático a 1 ½ cms. de profundidad y se agregan 2 episiotomías ánteroposteriores. Se punciona ventrículo dere­cho Y. se inyecta aire llegándose a presiones de 3 O cms. de agua. El quiste hidático hace hernia a través de la brecha cerebral. Se h,ace la inyección . de suero entre quiste hidático y cerebro consiguiendo la extirpación de un quiste del tamaño de una naranja. Hemostasis. Cierre por planos. Curación. SUMARIO Los aut_ores presentan 4 casos de quiste hidático cerebral extirpado por la técnica de irrigación de suero entre el quiste y el tejido nervioso. La técnica propuesta consiste, en hacer diag­nó�tico ;angiográfico, realizar un amplio colgajo osteoplástico, cortes de la sustancia· cerebral no muy extensos .de ·manela que se cree fácilmente una cámara entre el quiste y la sustancia ner-. ' viosa, hacer que por una posición adecuada la gravedad _favorezca 'la salida dél guiste e irrigación de suero entre el quiste y el ce-rebro. Creen que la técnica anteriormente publicada por ellos con Rodríguez Barrios, creando hipertensión por inyección de aire o suero en el ventrículo contralateral, tal vez sea beneficiosa para localizaciones muy profundas, pero admiten que para la gran ma­yoría de los casos, la técnica aquí publicada,, es la más satisfac­toria· hasta ahora conocida. -727-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY SUMMARY Authors report four cases of cerebral hydatid cyst removed by the method of irrigation of saline solution between the cyst and the nervous· tissue. This method consists in the following, angiographic diagnosis, large bone flap, small incision of the cerebral tissue in order to creat a cavity between the cyst and the nervóus tissue, adecuate position of the he!d in order to allow gravity to assist in tlÍe delivery of the cyst and irrigation of saline solution between the cyst and the brain. 4:�thors believe that the technique that they published previously with Rodriguez Barrios which consists in injecting air in the contralateral ventricle, is perhaps more suitable for very deep localizations, but they admit that in most cases this method is the better. BIBLJOGRAFIA l. ARANA IÑIGUEZ, R.; RODRIGUEZ BARRIOS, R. y SAN JULIAN, J."Nueva técnica para la extirpación del quiste hidático cerebral".Prensa Méd. Arg., 38: 891 -897, 1951 y en Bol. Soc. Cir., Uruguay, 22: 239 - 249, 1951. 2. ARANA IÑIGUEZ, R.; RODRIGUEZ BARRIOS, R. y SAN JULIAN, J."Surgical treatment of hidatid cysts of the brain". Transact. Neurol.Ássoc., 77: 210 - 211, 1952.3. ARANA IÑIGUEZ, R.; GORLERO ARMAS, A. y SAN JULIAN, J. -"La angiografía en el quiste hidático cerebral". Actas IV Congr.Sudam. Neu:roc.,' Porto Alegre, 1951 (en publicación).4. ARANA IÑIGUEZ, R., SAN JULIAN, J. - "Angiografía del quistehidático cerebral". A Medicina Contemporanea, 7 3: 15 5 -173; 19 5 5.(Número_ especial de homenaj.e a Egas Moniz)_.5. DOWLING, E. y ORLANDO, R. - "Quiste hidático del lóbulo fron­tal derecho". Rev. Arg. Neurol. Psiqu. y Med. Legal, 3: 201-208,1929:--..6. SCHROEDER, A. H. - "Tres casos de quiste hidátiéo del cerebro".Nueva técnica". Arch. Pediat. Uruguay, 7: 136 -138, 1936.7. VIALE, S. M. - "Tratamiento quirúrgico de los quistes hidáticosde encéfalo. Procedimiento de-Do.wling. Buenos Aires, El Ateneo, 193 8.-728-

Nuevo método para la extirpación del quiste hidático cerebral

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