Syddansk Universitet. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet
Doi
Abstract
BaggrundI 2018 fik patienter med kræft mulighed for at blive behandlet med online adaptivmagnetisk resonans-guidet strålebehandling. En magnetisk resonans lineær accelerater (MR-linac) er en innovativ teknologi, hvor MR-billeder af høj kvalitet kanvisualisere tumoren og de omgivende organer under strålebehandling af kræft.Dette gør det muligt at tilpasse strålerne i forhold til dagens anatomi og betyderat sikkerhedsmargener omkring tumoren kan reduceres, og højere doser gives.Særligt tumorer i bækkenet kan bedre ses på MR-billeder af høj kvalitet og behandles derfor på MR-linac.MR-linac kan få patienternes bivirkningsprofiler til at ændre sig, og derfor er detvigtigt at evaluere bivirkninger rettidigt og præcist. Ugentlig vurdering af bivirkninger rapporteret af patienten i form af patient-rapporterede oplysninger (PRO) hari tidligere studier detekteret symptomer tidligere og med en højere sværhedsgradend klinikernes bivirkningsregistreringer. Hvis ugentlige PRO skal integreres istrålebehandlingsforløb for patienter med bækkentumorer, vil det være nødvendigt med et kort PRO skema, der dækker relevante, hyppige akutte bivirkninger.Denne afhandling er baseret på 4 artikler med formålet at:- Identificere, udvælge og validere symptomer til patientrapportering sammensat i et spørgeskema, der dækker de mest hyppige akutte bivirkninger tilstrålebehandling mod kræft i bækkenområdet (ARTIKEL I).- Undersøge gennemførlighed, anvendelighed og patienternes accept afugentlig elektronisk PRO under og 4 uger efter strålebehandling med et halvtårs kontrolforløb (ARTIKEL II).- Undersøge akutte bivirkningsprofiler over tid, tid til største symptombyrde ogvarigheden af de akutte bivirkninger hos patienter med prostatakræft behandlet på MR-linac (ARTIKEL III).- Udforske den kliniske effekt af at integrere PRO med aktiv monitorering ogpatientfeedback i et strålebehandlingsforløb og patienternes valg af opfølgning ud fra de symptomer, de rapporterer. Vi vil også undersøge, om klinikerens compliance i forhold til håndtering af PRO besvarelserne er associeretmed patienternes responsrater og at patienterne oplever, deres svar bliverbrugt i deres behandling (ARTIKEL IV).Resultater- I en litteraturgennemgang og journalaudit på MR-linac patienter blev 18akutte bivirkninger identificeret og tilhørende PRO spørgsmål udvalgt fra tovaliderede PRO biblioteker. PRO skemaet blev valideret i pilotstudiet (n=40),hvor 17 symptomer blev rapporteret af >20% af patienterne som akutte bivirkninger til strålebehandling mod bækkenet.- Det var muligt at rekruttere (87%) og fastholde patienter med prostata- oglivmoderhalskræft i at besvare ugentlige PRO under deres strålebehandling.Skemaets længde og ugentlig frekvens af PRO besvarelser var tilpas, og85% svarede på > 80% af de ugentlige PRO, dog signifikant færre over 70år (p=0.041). Denne responsrate faldt i kontrolforløbet, så 47,5% besvarededen sidste uge 24. Applikationen var anvendelig til digital PRO besvarelse,men patienten ønskede feedback på deres svar fra klinikerne.- For patienter med lokaliseret (n=25) og metastatisk (n=25) prostatakræft behandlet på MR-linac blev de ugentlige PRO besvarelser anvendt til tidstrobivirkningsprofiler. I alt rapporterede 20% en 2-grads øgning i vandladningsfrekvens gennem 2 uger. Symptomerne var værst på tidspunkter, hvor PROikke blev målt tidligere (60Gy; Uge 3, 36 Gy: 1-2 uger efter behandling). Efter12 uger, havde patienter der fik 20 behandlinger (16%) fortsat urinvejssymptomer, mens tarmsymptomer varede ved efter de korte forløb (12%).- Aktivt monitorering og anvendelse af PRO hos alle patienter med prostatakræft (n=156) i strålebehandling forbedrede patientens oplevede kvalitet afbehandlingen (87%), følelse af at blive inddraget (93%) og kommunikationmed kliniker (91%). For størstedelen af patienterne (93%) handlede klinikerne på alle deres PRO, og patienterne oplevede deres svar blev anvendt ideres behandling (96%). Opfølgning på akutte bivirkninger blev fravalgt af23%. Flere af disse patienter (68%) rapporterede forværret selvvurderet helbred to måneder efter i forhold til de, der havde opfølgning (40%)(p=0.044).KonklusionEt målrettet PRO spørgeskema blev udviklet og valideret til patienter med kræft ibækkenet og integreret i klinisk strålebehandling. Pilotstudiet bekræftede gennemførlighed, anvendelighed og accept af ugentlig PRO. Hos patienter med prostatakræft behandlet på MR-Linac kortlagde de ugentlige PRO akutte bivirkningsprofiler med tidstro forbedringer og forværringer over tid. Digitale PRO med aktivsymptommonitorering blev integreret hos alle patienter med prostatakræft medhøj kliniker og patient compliance. Patienterne oplevede deres PRO blev anvendtog forbedrede deres behandling. En fjerdedel af patienterne fravalgte opfølgning.BackgroundIn 2018, patients with cancer could be treated with online adaptive magnetic resonance-guided radiotherapy. The magnetic resonance linear accelerator (MR-linac) is an innovative technology that combines high-quality MR-images with a linear accelerator for cancer treatment and online plan adaption. The MR-linac visualises the tumour and surrounding organs during treatment, making it possible to adapt the radiotherapy plan to the anatomy of the day. Consequent-ly, safety margins around the tumour can be reduced and doses escalated. Especially tumours in the pelvic area are better visualised on high-quality MRI, thus treated at the MR-linac.Since the toxicity profiles of the patients may change, it is important to evaluate the adverse events (AEs) of this new technology timely and accurately. Weekly toxicity assessment with patient-reported outcomes (PROs) could be valuable, as PROs in prior studies have captured symptoms earlier and with higher sever-ity than clinician toxicity reports. A weekly frequency would request a short, specific questionnaire capturing the most common acute AEs and an integration of PROs into a Danish radiotherapy setting.This thesis is based on four papers aiming:• To identify, select and validate a set of symptomatic AEs and correspond-ing PRO items covering the most common acute AEs among patients re-ceiving pelvic radiotherapy (PAPER I).• To explore the feasibility, usability, and patient acceptance of weekly elec-tronic PRO assessments during and four weeks following radiotherapy and for six months of follow-up (PAPER II).• To investigate the acute AE trajectories, time to maximum worsening of symptoms, and the persistence of symptoms among patients with prostate cancer (PCa) treated at the MR-linac (MANUSCRIPT III).• To explore the clinical impact of PRO integration with real-time symptom monitoring in radiotherapy and patient follow-up selection based on their reported health. Furthermore, to investigate if clinician compliance in acting on PROs is associated with patient response rates and patients experienc-ing their PROs being used for their care (MANUSCRIPT IV).Results• In a literature review and chart audit with MR linac patients, 18 acute symptomatic AEs were identified, and the corresponding PRO items were selected in two validated item libraries. In a pilot study, the content of the pelvic PRO item set was validated (n=40), and 17 acute AEs had a preva-lence >20%, thus useful for capturing acute AEs in pelvic radiotherapy.• It was feasible to recruit (87%) and adhere patients with cervical or pros-tate cancer to weekly PROs during radiotherapy. The length and weekly frequency of the pelvic PRO item set were acceptable, and 85% respond-ed to more than 80% of the weekly PROs, thus a lower adherence above age 70 (p=0.041). The response rate declined during follow-up, with a re-tention rate of 47.5% in week 24. The application was usable for digital PRO completion; however, the patients requested real-time clinician feed-back.• For patients with intermediate-risk PCa (n=25) or low-volume metastatic PCa (n=25) treated at the MR-linac, the weekly PROs comprised detailed toxicity profiles. Overall, 20% reported a two-level increase in urinary fre-quency over two consecutive weeks. Symptoms peaked outside the time points used in prior studies (60 Gy, week 3, 36 Gy, follow-up week 1-2). Urinary symptoms (16%) persisted for more than 12 weeks for patients treated with 20 fractions, while the persistence of bowel symptoms (12%) was more profound in the short courses with six fractions.• The integration of active real-time monitoring of PROs in radiotherapy for PCa (n=156) improved the patient experience of quality of care (87%), communication (91%) and feeling of being involved (93%). The clinician handled all PROs for most patients (93%), and the patients found PROs were used for their care (95%). Follow-up on acute AEs was deselected by 23%. A higher percentage of these patients (68%) reported deteriorated self-rated health two months following as opposed to those choosing fol-low-up (40%).ConclusionA short PRO item set was developed and validated for pelvic cancer patients and integrated into a clinical radiotherapy setting. A pilot study confirmed the feasibility, usability and acceptance of weekly PRO completion. For patients with PCa treated at the MR-Linac, the weekly PROs comprised acute AE trajec-tories with real-time improved or deteriorated symptoms. Active digital monitor-ing of PROs was integrated for all patients with PCa, resulting in high clinician and patient compliance. Patients experienced their PROs were used and im-proved their care and one-forth deselected follow-up
