El bocio nodular, tumefacción localizada en la glándula tiroides, se presenta a veces como manifestación inicial en un órgano anteriormente sano, y otras veces en una glándula previamente patológica

Karlen, Máximo A.

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

BOCIO NODULAR Y CANCER DEL TIROIDES * Dr. MAXIMO A. KARLEN El bocio nodular, tumefaccion localizada en la glandula tiroides, se presenta a veces como manifestacion inicial en un 6rgano anteriormente sano, y otras veces en una glandula pre­viamente patologica. En ambos casos plantea un serio problema diagnostico y terapeutico, que ha sido motivo de estudios muy importantes durante estos ultimos aiios. Hasta hace poco, un nodulo tiroideo fue considerado en general una lesion comun que no debia preocupar al portador ni a su medico, mientras no provocase trastornos. El motivo de esta comunicaci6n es Hamar la atenci6n sobre esta equivocada posici6n. En efecto, cualquier n6dulo tiroideo puede ser, actual o potencialmente, un cancer. IMPORTANCIA DEL PROBLEMA Lahey y Hare revisando sus propias estadisticas comproba­ron que de 1971 pacientes con adenoma, o sea tumores verdade­ros del tiroides, el 10,04 % eran malignos. Cale, Crile jr. y otros, establecieron proporciones que iban del 15 al 24 7c . Estas cifras obligan a estudiar tambien en nuestro medio la frecuencia de malignidad en los bocios nodulares. La estadis­tica de Lahey procede de una zona donde el bocio no tiene carac­ter endemico, al igual que en el Rio de la Plata. " Trabajo de la Clinien Quirurgica Profesor Juan C. deI Campo. Hospital de Clinfras. -137-En las zonas con endemio bociosa, la frecuencia es mucho mayor (Breitner, Innsbruck). E11 esas regiones, lo que·Hama la atenci6n es el crecimiento rapido de un n6dulo en un tiroides sin antecedentes, o en un bocio difuso, con moderados sintomas de hipertiroidismo o sin ellos, que ha sido tratado anteriormente o no.Desde marzo de 1954 fueron atendidos en nuestra Clinica 22 casos de bocios nodulares, que de acuerdo con el estudio ana­tomopatol6gico se pueden ordenar del siguiente modo: Horio difnso 1•on hipertiroidismo, con 1 adenomn . . . . . . . . . . . . . 1 Bodo difuso sin o 1•.011 moderado hipertiroidismo, eon 1 nrlenoma !i Borio difnso, 1son rnidulos de involuci6n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !i Bocio nodular, ron 1 adenoma eu un tiroides normal . . . . . . . . . . 4 Hocio nodulnr, no operados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 (;ftneer del tiroicles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . � Vemos aqui que de 10 adenomas tiroideas operados, 6 se habian desarrollado sobre bocios difusos, mientras que 4 eran adenomas que se asentaban sobre glandulas normales. Cinco casos, o sea el 29 % de la serie, que semio16gicamente eran n6dulos asentados en bocios difusos, no eran adenomas ver­daderos, sino simples n6dulos de involuci6n. De modo que en nuestra serie de 17 casos de bocios nodula­res operado,3, 10 casos, o sea el 59 % eran adenomas; 5 casos ( 29 % ) eran n6dulos de involuci6n y 2 casos, el 12 % , eran neo­plasmas del tiroides. Estas cifras de nuestra corta estadistica coinciden con las de otras clinicas, especialmente en lo que 1Se refiere a la frecuencia del cancer, en proporci6n con el bocio nodular. EL ADENOMA TIROIDEO El adenoma, tumor benigno encapsulado del tiroires, tiene segun las ideas que predominan, relaciones intimas con el cancer del tiroides. Las estadisticas de paises donde el bocio es endemico, acusan un alto porcentaje de adenomas tiroideos. En esas zonas es fre­cuente tambien el cancer. Este hecho lleva a pensar que el ade--138-noma tiroideo puede pasar del estado beningno al maligno. Si­vinton, que se ha ocupado mticho del problema, lo expresa de otra manera. Anota simplemente un hecho comprobado por la estadistica. Dice que en la clinica de Lahey mas del 10 % de los adenomas son malignos. Con esto quiere expresar que muchos nodulos tiroideos que clinic_amente parecen ser adenomas, son hi:stologicamente canceres. La dificultad radica en que, sobre todo al principio, en las formas incipientes, es a menudo imposible distinguir un adeno­ma de un tumor maligno, sin el auxilio del rnicroscopio. Estudiando la clasificacion de los tumores tiroideos de W a­rren, se observa de inmediato que los tumores benignos, el ade­noma con sus distintas formas de celulas, y el cistoadenoma papilar, se distinguen solo por detalles histologicos de compro­bacion a veces muy dificil de los tumores malignos, grupo I y aun algunos del grupo II. El criterio de malignidad se basa en la invasion de los vasos sanguineos o en la pluriestratificaci6n de las papilas. Pero como estas caracteristicas pueden estar locali­zadas en un sector reducido del adenoma, resulta a menudo una investigacion muy laboriosa y aun azarosa. El diagnostico de los tumores malignos del grupo III de esta clasificacion es mas facil porque en general hay una invasion local mayor y mas rapida, que les imprime una sintomatologia propia. En resumen, la dificultad de diagnostico se plantea habi­tualmente entre el adenoma y los tumores malignos del grupo I y II, de escasa o moderada malignidad. Con una atenta palpacion del tiroides es posible descubrir nodulos muy pequefios, especialmente si se recurre a la tecnica de Lahey, que consiste en dislocar la laringe mediante una pre­sion lateral. El lobulo tiroideo correspondiente, arrastrado por la laringe, se ofrece a la palpacion entre el pulgar y el indice de la otra m2.no mucho mas superficialmente, debajo del ester­nocleidomastoideo relajado por rotacion de la cabeza. Al efec­tuar un movimiento de deglucion, el lobulo tiroideo se desliza entre los dedos y se descubre cualquier cambio de volumen y de consistencia en la glandula. ;, Que detalles hacen pensar que un nodulo tiroideo es un adenoma? El adenoma verdadero es en general un nodulo (mico, -139-aunque puede ser multiple; es esferico y de consistencia neta­mente superior a la del parenquima circundante. ·cuando la tumefaccion redondeada asienta en un tiroides normal, es alta­mente probable que se trata de un adenoma verdadero. Los 4 casos estudiados en la clinica desde marzo 1954 que reunian estas condiciones eran adenomas. En cambio, cuando el nodulo asienta sobre una glandula patologica, es decir, en un bocio difuso, solo en el 50 % sera un adenoma verdadero; los otros casos seran nodulos de involucion de un bocio coloide degenerado, focos de hemorragia, etc. Como ejemplo de esta forma puede servir la historia clinica 10.344. En la ·clinica a la cual pertenecemos, se ha establecido la norma de que todo nodulo tiroideo debe ser extirpado, practi­cando la tiroidectomia subtotal, en general bilateral. Una vez extirpado el organo, antes de enviarlo al anatomopatologo, el cirujano hace el estudio m_acroscopico de la pieza y anota su observacion al final de la descripcion operatoria. En general practicamos, segun el sitio y el tipo de lesion, una incision del parenquima extraido para ver y palpar la lesion en la pieza fres­ca, cuyo color y consistencia no ha sido alterada por el formol. Esta costumbre tiene un gran valor didactico. Del criterio for­mado a traves de la experiencia personal derivaran decisiones operatorias de gran responsabilidad. Cuando por ejemplo, du­rante la operacion se duda si un nodulo infiltra el parenquima ambiente, un corte practicado en la zona sospechosa convencera al cirujano de la conveniencia de practicar la extirpacion total extracapsular del lobulo afectado. Sospechandose un blastoma, es preferible hacer el corte del n6dulo mediante el electrobisturi. En el estudio diagn6stico pre­operatorio, en todos los casos · de bocio nodular sospechoso, se practica en la clinica la punci6n bi6psica. Pero es evidente que la incision peroperatoria del n6dulo sospechoso, da informacio­nes que no puede suministrar la punci6n. Aquella permite ob­servar el aspecto del tejido de neoformacion, su encapsulamiento, la posible infiltracion del parenquima ambiente, etc. La obser­vaci6n de los tejidos con la lupa portatil aporta aun mayores precisiones. Con todo, en los casos incipientes, solo el estudio microsco­pico aclara la situacion. -140-Lo importante e., tener siempre presente que cualquier adenoma tiroideo puede ser a'ctual o potencialmente un cancer. Sn comprobaci6n compromete la responsabilidad del medico. CANCER DEL TIROIDES El cancer del tiroides no deriva siempre de un adenoma preexistente, sino que a menudo es maligno desde su comienzo. Esto es muy evidente en 103 tumores tiroideos del grupo III de Warren. Estos aparecen frecuentemente en personas de edad y que no tienen antecedentes de afecciones tiroideas. En ellos, un n6-dulo duro, tiene una gran probabilidad de ser un cancer y este ec en general de alta malignidad. El cancer tiroideo del viejo es en general mas maligno que el de los j6venes. El bocio nodular simple se hace sospechoso de haber sufrido la degenraci6n maligna por los siguientes cambios: a) aumento brusco de tamafio;b) fijaci6n al parenquima vecino, perdida de la nitidez desus limites, signo de infiltraci6n; c) sensibilidad espontanea o a la palpaci6n;d) cambio de la voz;e) fijaci6n a los 6rganos y musculos vecinos;f) aparici6n de una adenopatia satelite;g) si el gammagrama revela que el n6dulo no capta iodoradioactivo, es decir, que no es funcionante. Todos estos cambios pueden sobrevenir juntos o cualquiera de ellos aislado. Su valor no es absoluto, porque una hemorragia tambien puede provocar la mayoria de ellos. La punci6n bi6p­sica sera deci1siva casi siempre. Ella permiti:ra orientar la tera-peutica. El cancer del tiroides se presenta en varias formas, siendo algunas tan particulares, que nada hace sospecharlo. El caso mas dificil lo constituye el de un pequefio n6dulo extratiroideo, en general situado en la region esternocleidomastoidea, que sin causar ningun trastorno es descubierto accidentalmente por el -14i --paciente. La punc10n bi6psica extrae celulas atipicas y el estu­dio histol6gico del n6dulo revela que esta formado por parenqui­ma tiroideo. No se trata, en estos casos, de tiroides laterales aberrantes, sino de metastasi::, de un cancer asentando en el 16-bulo tiroideo correspondiente. El tumor primitivo es a veces tan pequefio que no es descubierto por la clinica y que solo es reve­lado por un minucioso estudio histol6gico. En 1951 presentamos en colaboraci6n con los Dres. A. Matteo y P. Paseyro a la Socie­dad de Cirugia un caso de estos. Se trntalai. <le una sefiorn <le 43 afios de e<lad, procedente de Hungria, que eonsult6 por un n6dulo duro, in<loloro, localizado en el tercio superior de la regi6n esternoeleidomastoidea izquierda. Punci6n bi6psica: "sospecha de me­tftstnsis de un epitelioma". El estudio histol6gico de! n6dulo cxtraido revel6 su estrudura tiroidea, sin eYidencia de malignidad. A pesar de que nada anormal se pa lpa ba en el til·oides, siguiendo las ideas de Pemberton, Robbins, Lahey y otros, lo intcrpretamos como una metastasis ganglionar y no coma 1111 tiroides aberrante. Tiroidectomia total izquierda, subtotal derecha. La histologia revel6 1111 a<lenocarcinoma en partes papilifero, en partes fonunudo tnhos y masas compaetas, sitna<lo en el polo superior dPI 16hnlo izquienlo. La evoluci6n de los carcinomas tiroideos es a veces lenta, aun en presencia de metastasis regionales. La siguiente historia clinica demue:,tra este hecho y es ademas un nuevo caso donde la metastasis linfatica se evidenci6 antes que el tumor tiroideo primario. La Srta A. 1�., de Hi afios <le edad, tnvo una tumefacci611 (mica, dura e indolora en la region carotidea <lerecha que fue consi<lerada como una adeno­patfa IJaeilar y trata<la con rayos ultrnvioletas y radioterapia. Al cabo de tres afios apnrecii\ un ni\dulo en el lobulo tiroideo del mismo ]ado. Viendo el cre­timiento paulatino de la tumefaccion tiroidea, se le praetic6 un alio <lespues In Pnueleaei6n simple, sin exe.resis de la mnsa cnrotidea. La pieza operatoria revelo c-onteuer un a<lenoearcinoma tiroideo, pero el infonne no llego nl eirujano. Como la tumefaceion enrotidea siguiera en aumento y la aparicii\n de una pequelia tumrfaecion en el cxtremo iuterno de la clavieula, llan111ra la atencion, se p1nctie6 una biopsia <le la lesion clavicular diez meses despues de la enu­<'.leaei6n del n6dulo. Resultado: "adenocarcinoma papilar". La puncion de la mnsa earotidea confinua d diagn6stico. Recien en este momento el cirujnno se entero clel primer informe y envi6 la paeiente al Prof. dPI Campo. La tu­mefaeci6n late1·nl del cuello, polilohula<ln, <lura, orupaba toda la region este1·-11oeleidocastoidea, <lesde la mastoides ltasta la entra<la al mediastino. Vaeia--142-miento ganglionar del cnello y tiroidectomia total, algo incompleta, al nivel de las intimas adherencias al es6fago -Y a la traquea. Histologia: "epitelionrn papilifero". Radioterapia postoperntoria. Evoluei6n ulterior excelente, con per­fecto estado de salud hasta la fecha. En este caso, las metastasis linfaticas precedieron en tres afios la comprobaci6n clinica de un n6dulo tiroideo, es decir, del epitelioma primario. Una lesion bipolar, unilateral del cuello formada con n6dulo tiroideo y un ganglio carotideo, es lo que podriamo_; Hamar la forma tipica del cancer del tiroides con una metastasis satelite. La punci6n bi6psica confirmara la sospecha y justificara la in­tervenci6n radical. La historia de la Sra. �L C. de K., de 47 afios, de nuestra casuistica per­sonal, conespondC' exactamente a esta forma clinica. Histol6gicamente era un adenocarcinoma alveolar. Intervenei6n radical. Radioterapia. Signe bien hasta In feclrn, cineo afios despues de la operaci6n. Sin embargo, el siguiente caso aparentemente igual, sirve de ejemplo para diagn6sticos apresurados. El 8r. A. }'., de ul afios de edad, alemau, sufria desde lrneia diez meses de inrstahilidad emotiva, inquietud, adelgazamiento, eoincidieudo con la apa­rici611 de una tumefacci6n de] 16bulo tiroideo derecho, que provocaba desvin­ci6n de la traquea. Disf6uica. En el 16hulo derecho de] tiroides se palpaba un n6dulo duro, liso de 2 ems. de diametro. Metabolismo basal +24 o/o. En la region supraclavicular del mismo ]ado se palpaba una tumpfacci6n dura, pro­funda, poco m6vil, cuya punci6n bi6psica 110 rlio informaci6n 6.til, dado que el material extraido era iusufidente. En la cuerda voeal derecha, p6lipo de aspecto beuiguo. Tiroidectomia subtotal hilaternl y extirpaci6n de la tumefac·­ci6n supraclavicular que era uua tumefacci6n localizada PU el trouco pl'imario superior de] plexo 1,ronquial. El estudio histol6gico rrvel6 que el 116dulo ti­roideo <'I'll un adenoma hien encapsulado, y eonfirm6 el diagn6stico operatol'io de ueurinoma. El cancer del tiroides puede coincidir con otras afecciones que no tienen ninguna relaci6n con el, pero que imprimen al cuadro clinico un sello especial y aumentan su gravedad. El Sr. A. B., Reg. N9 2.432, de 61 Hfios dl' edad, uruguayo, agricultor, rousnlt6 por nua anemia iutensa y una tumefacci6n {kl ]6lmlo tiroideo derecho que en cuarenta dias alcanz6 uu volumeu de 10 x 4 ems. Punci611 dd tumor rervical: celulas atipieas run 1111mp1•osas mitosis. Hemitiroidectomia total de--143-reeha y vaeiamiento e.arotidea (Dr. Cendan). El e s t udio  anatomopatol6gieo confirm6 el diagn6stico de cancer de! tiroides, asociado a un mielo·ma. Roent­genterapia. Muerte, un mes y medio despues. Una eventualidad poco comun la constituye el desarrollo de una adenocarcinoma folicular sobre el parenquima remanente de una tiroidectomia subtotal practicada antes por bocio coloide difuso. La Srta. L. M. S., fich_a _NQ 4.448, de 23 afios de edad, procedente de Co­loni:.i., ha bill sido operada siete aiios antes por el doctor E. Andreon, de uu bocio difuso con moderado hipertiroidismo, cuyo inforrne histol6gico rezaba: "boc.io eoloide con focos parenquimatosos y abundante tejido fibroso" (Dr. Las­nier, 1947). Despues de cuatro aiios de normalidad, sensacion de eompresiou eervieal y crisis de ahogos. Aumento global de la glaudula tiroides, especial­mente de los lohulos laterales que descendian hasta por detras de las claviculas. Metabolismo basal +26 %. Con diagn6stico de recidiva de bocio difuso la opero el Prof. de! Campo, pero al abordar la glandula comprobo que la lesion era muy pl'Obahlemente atipica y practico uua exeresis casi total. El microseopio revel6 que se trataba de un adenocarcinoma folicular de bajo grado de malig­uida d, sin invasion de la eapsula ni de los vasos. El clinico se encuentra ante un problema diagnostico dificil cuando sobre un antiguo bocio multinodular hay un n6dulo mas firme que los demits. La puncion biopsica de este nodulo tendra valor decisivo, si confirma la sospecha de degeneracion maligna; de lo contrario solo la tiroidectomia y el estudio histologico pro­lijo de toda la pieza aclarara las dudas. Otro problema diagnostico y terapeutico particularmente di­ficil se plantea cuando al bocio nodular se asocia una tiroiditis. Esta ultima fija el nodulo al parenquima que lo rodea, simulan­do la invasion de la capsula. El dolor, la fiebre, la tumefaccion de toda la glandula y la negatividad de la biopsia o puncion justificaran una prudente espera. Entre tanto se observa el efec­to del tratamiento antiinfeccioso. -144-

Bocio nodular y cáncer del tiroides

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