In the evaluation and treatment of these patientsparticipates a multidisciplinary group that worksin close relationship and communication facingchanging situations and derived dynamicsof the complexity offered by liver surgeryresective.En la evaluación y tratamiento de estos pacientesparticipa un grupo multidisciplinario que trabajaen estrecha relación y comunicación enfrentandosituaciones cambiantes y dinámicas derivadasde la complejidad que ofrece la cirugía hepáticaresectiva

Harguindeguy, Martín

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196 Coord. Dr. J. P. Perrier Factores anestésicos y hematológicos Dr. Martín Harguindeguy Introducción En la evaluación y tratamiento de estos pacien­tes participa un grupo multidisciplinario que traba­ja en estrecha relación y comunicación enfren­tando situaciones cambiantes y dinámicas deriva­das de la complejidad que ofrece la cirugía hepá­tica resectiva. En nuestro medio la gran mayoría de estos pacientes son portadores de enfermedad hidatídi­ca, es decir, quiste hidático hepático, único o múl­tiple o enfermedad de la cavidad residual y un gru­po menor presentan tumores hepáticos primarios o secundarios.Haremos algunas consideraciones prácticasque es necesario tener en cuenta en este tipo de cirugía, en lo que se refiere a aspectos anestesio­lógicos y hemoterapéuticos, independientemente de los aspectos técnicos de cada especialidad. A. - Factores anestésicosLa evaluación general de estos pacientes inclu­ye la valoración cardio-respiratoria y renal de igual modo que para cualquier cirugía mayor; a los que se agrega una evaluación de la funcionalidad hepá­tica, aspectos que ya fueron considerados. Analizaremos las medidas destinadas a preve­nir complicaciones y al monitoreo intraoperatorio de estos pacientes teniendo en cuenta los proble­mas particulares de la cirugía hepática: a) posibili­dad de hemorragias masivas; b) reducción de la temperatura corporal; e) alteraciones hemodiná­micas y metabólicas vinculadas a los clampeos he-. páticos; d) trastornos del metabolismo ácido-base; e) defectos en la coagulación; f) dolor postopera­torio severo; g) falla hepática postoperatoria.Es así que se recomienda la colocación preope­ratoria de un catéter peridural entre D 1 O y D 11, con vistas a la analgesia postoperatoria, verifican­do su posición con 10 ce de lidocaína al 1 %. Disponer siempre de una vía venosa central, de preferencia yugular interna, para reposición y control de PVC y dos vías venosas periféricas para reposición de soluciones cristaloides y hemoderi­vados. La monitorización hemodinámica se realiza con el registro de la frecuencia cardíaca, de la presión aiterial, la presión venosa central (PVC) y la pre­sión arterial media (PAM), esta última por catéter introducido en la arteria radial. No usamos en for­ma sistemática un catéter de Swan Ganz para el registro de la presión capital pulmonar, sino en casos seleccionados, cuando las reservas cardio­vasculares del paciente así lo requieren. Completamos la evaluación intraoperatorio con un registro contínuo de la diuresis, colocando en el intraoperatorio un catéter vesical por punción su­prapública por método Seldinger. Se prefiere este procedimiento para evitar la contaminación urina­ria ascendente del sondaje vesical clásico. Registramos en forma contínua la temperatu­ra corporal central, para lo que utilizamos un sen­sor intraesofágico. De la técnica anestésica destacamos el uso de agentes no hepatotóxicos para el mantenimiento, como el isofluorano. Durante la intervención, con el fin de detectar disturbios electrolíticos y metabólicos, se realizan controles paraclínicos seriados de: ionograma con Ca++, hemograma, glicemia y gasometría aiterial. En la cirugía hepática no es infrecuente el des­censo de la temperatura corporal como consecuen-Simposio - Evaluación pre, intra y pos/operatoria en la cirugía hepática 197 cia de la amplia exposición visceral y los tiempos operatorios prolongados, favorecido por los gases anestésicos y la reposición de fluidos. A ello hay que sumarle la supresión de la producción de ener­gía que se produce durante la exclusión vascular total o fase anhepática de algunas de estas ciru­gías. Dado que de una temperatura corporal normal depende el buen funcionamiento de múltiples sis­temas fisiológicos, el anestesiólogo debe prevenir la hipotermia. Entre las medidas empleadas para este fin, destacamos: el vendaje de los miembros inferiores, la utilización de colchón y manta térmi­ca y el calentamiento a 37°C de todos los fluidosde reposición, cristaloides y hemoderivados. El anestesiólogo debe estar advertido de las caídas tensionales que se producen durante la movilización o luxación hepática como consecuen­cia de la torsión o comprensión de la vena cava. Un aspecto propio de esta cirugía, a destacar, son las alteraciones hemodinámicas y metabóli­cas debidas al control de los pedículos vasculares hepáticos que realiza el cirujano para minimizar el sangrado intraoperatorio. Ol_ En este sentido, las alteraciones vinculadas al clampeo estarán rela­cionadas al tiempo, pero sobre todo al tipo de con­trol vascular que se realice. Es así que las repercusiones más notables, se producen como consecuencia de la exclusión vas­cular total del hígado, es decir el clampeo de la tríada portal, sumado al clampeo de la vena cava inferior supra e infra hepática, en todo similar a la fase anhepática del transplante hepático. <2l <3l <4) Sin embargo, los controles vasculares que se rea­lizan con mayor frecuencia son: la maniobra de Pringle o clampeo de la tríada portal principal y desde hace algunos años el clampeo hepático se­lectivo. Se puede esquematizar, que en mayor o menor grado, como consecuencia del clampeo se produ­ce una redistribución de la volemia, con disminu­ción del retomo a las cavidades derechas por un lado y secuestro esplácnico por otro. La caída del retomo venoso produce hipoten­sión, disminución del gasto cardíaco y alteracio­nes en las resistencias periféricas, mientras que el secuestro del volumen esplácnico produce con­gestión venosa a nivel intestinal generando hipoxia. Como consecuencia, hay acumulación de ácido láctico y alteraciones de la barrera mucosa facili­tando la traslocación bacteriana y la posterior en­dotoxinémia, esta última vinculada a la falla mul­tiorgánica postoperatoria. <5) <6> <7>.A pesar de la tolerancia del hígado a la isque­mia la consecuencia más temible postclampeo es la falla hepática postoperatoria. es) <9l <10J <11l. Todas estas alteraciones se pueden minimizar realizando un clampeo hepático selectivo. En este, al permitirse un flujo sanguíneo a través de un hemihígado, se observa menor repercusión hemo­dinámica, menos estasis esplácnica, menos isque­mia hepática y por lo tanto menor repercusión metabólica. 0 2). Durante el declampeo hay un brusco retomo del volumen secuestrado pudiend� producirse so­brecarga cardíaca e hipertensión. Pero estas alte­raciones hemodinámicas en raras oportunidades se presentan si se realiza un adecuado balance y una reposición acorde a las pérdidas. Otras consecuencias vinculadas al declampeo son las alteraciones metabólicas: hiperglicemia, hiperpotasemia y acidosis, esta última como con­secuencia de la acumulación de ácido láctico en el lecho esplácnico debido a la isquemia intesti­nal y hepática. Sin embargo, es excepcional que se necesite su corrección y cuando estas altera­ciones se producen, con función renal adecuada, son de carácter leve y se corrigen espontánea­mente. o3J_ En el monitoreo hemodinámico se le asigna gran valor al registro continuo de la PAM, dado que esta denuncia precozmente las caídas tensiona­les, sobre todo cuando sucede como consecuen­cia del sangrado, lo que posibilita una reposición precoz. 198 A pesar de los avances en los sistemas de re­gistro para la monitorización hemodinámica, no se debe restar importancia a la clínica del paciente (perfusión periférica, relleno capilar, coloración de piel y mucosas, temperatura, diuresis), conduciendo la reposición de acuerdo a todos los elementos valorados en su conjunto. Es bien conocido que el sangrado intraopera­torio es la variable más importante que grava la cirugía hepática de morbimortalidad. Es por eso que todos los esfuerzos que se realicen para con­trolar el sangrado redundarán en mejores resulta­dos. (12) (14) os) (16). El origen del sangrado intrapoperatorio en la cirugía hepática está vinculado en gran medida al sistema cavo-suprahepático. Por tanto, todo au­mento en la PVC y en la presión endotorácica será transmitido a las venas suprahepáticas pre­disponiendo así al sangrado, tanto en el tiempo resectivo como posteriormente al mismo. El anestesiólogo puede incidir en la fisiopatolo­gía del sangrado controlando en forma seriada la PVC y reponiendo el volumen necesario de ma­nera que idealmente no supere los 10 cm. de agua. La presión endotorácica es transmitida por la presión de insuflación en la vía aérea. Se debe manejar un patrón ventilatorio variable de acuer­do a las necesidades y al momento quirúrgico. La presión en la vía aérea no debe superar los 10 mm. Hg, evitando la presión positiva al final de lainspiración. Esto se logra ventilando con altas fre­cuencias, con buen plano de curarización, y debeser acompañado del control seriado de los gasesen sangre.Durante los procedimientos que involucran el confluente cavo-suprahepático la excursión dia­fragmática puede dificultar la acción del cirujano. La ventilación manual, logrando movimientos dia­fragmáticos suaves y si es preciso una pausa ap­neica, puede ser de gran utilidad. Es en esta región que los procedimientos qui­rúrgicos presentan el riesgo de la embolia aérea por lesión del sistema venoso suprahepático <17l_ Coord. Dr. J. P. Perrier El anestesiólogo debe estar advertido ya que la misma puede ser minimizada con aumentos pro­gresivos de la presión endotorácica. Una vez más, resaltamos la importancia de la integración multidisciplinaria en el tratamiento de estos pacientes, con evaluación y terapéuticas pro­tocolizadas, con grupos que centralicen la patolo­gía, abriendo campos en la investigación. Solo así se podrá mejorar la calidad de la asisten'cia y como es lógico, también los resultados. B. - Factores hematológicosEl médico hemoterapeuta es un integrante másdel equipo de cirugía hepática. En él recae la res­ponsabilidad de la evaluación preoperatoria en lo referente al sistema de la coagulación y en la pla­nificación de la estrategia de reposición sanguí­nea. Por lo tanto debe establecer la posibilidad de extracción sanguínea para la autotransfusión, fijar las necesidades de stock de hemoderivados para hacer frente a las contingen�ias en el acto quirúr­gico y elegir la metodología de controles durante y después de la intervención. En nuestra práctica, luego de la evaluación clí­nica y decidida la oportunidad quirúrgica, el pa­ciente es derivado en consulta al Servicio de He­moterapia para la inclusión en protocolo de auto­transfusión. La autotransfusión en la modalidad de prede­pósito es una estrategia que venimos empleando desde hace muchos años para ofrecer a estos pacientes menor riesgo en lo vinculado a la trans­fusión homóloga, tanto en lo infeccioso como en lo inmunológico. Si el paciente reúne las condiciones clínicas y paraclínicas, se incluye en un plan de extraccio­nes de sangre de 1.500 mi, a razón de 500 mi se­manales, con reposición férrica oral. Los criterios clínicos para la exclusión son: in­suficiencia coronaria, con angor inestable actual, hipertensión arterial mal controlada, convulsiones, infecciones, capital venoso inadecmdo, hemoglo­bina por débajo de 12 gr/dl. Simposio - Evaluación pre, intra y pos/operatoria en la cirugía hepática 199 La evaluación paraclínica incluye: hemograma, crasis, tipificación ABO y Rh, Prueba de Coombs directa, investigación de Ac. Irregulares ci9)_ Las previsiones a nivel del Banco de Sangre para el acto quirúrgico son los siguientes: 6 unidades de glóbulos rojos, de los cuales 3 son autólogos y 3 homólogos. 10 unidades de plasma fresco, de los cuales 3 son autólogos. 20 unidades de crioprecipitados. 10 unidades de concentrados plaquetarios. Todas las unidades son sometidas a controles y registros adecuados antes de ser llevados a block. Se debe disponer también, de colas biológicas y cuando se espera un sangrado intraoperatorio im­portante (paciente con hipertensión portal, por ejemplo) se incluye en el protocolo la utilización de drogas para la disminución del sangrado como la aprotinina. Ya en el intraoperatorio, una vez completada la exploración y antes de comenzar el tiempo re­sectivo se realiza el primer control paraclínico que incluye: hemograma, crasis, ionograma con Ca++, glicernia, gasometría y tromboelastograma. En este tiempo qui.J.úrgico habitualmente no hay sangrado, por consiguiente no es necesario reali­zar reposición hematológica. Este primer control paraclínico sirve como referencia de base o eva­luación previa a la etapa de sangrado. Durante el tiempo resectivo el riesgo de san­grado es mayor y la reposición va a estar condi­cionada al volumen del sangrado. Se controla la hemodinarnia del paciente, man­teniendo la volernia con soluciones cristaloides y gelatinas hasta que el volumen del sangrado se evalúe en 1.200 ml aproximadamente. Se contro­la con hemoglobinas seriadas y se repone para mantener la misma próxima a 12 g/dl. En este tiempo quirúrgico es habitual la reali­zación de clampeos totales o parciales del pedícu­lo hepático. De acuerdo al tipo y tiempo de clam-peo, podrán aparecer trastornos de la coagulación como la hiperfibrinólisis primaria. Es por esto que siguiendo a los 10' de cada declampeo se realizan nuevos controles paraclínicos c20H21l.Ante la aparición de signos clínicos compati­bles con fibrinólisis, tales como: desaparición de coágulos en el campo operatorio, sangrado en napa, confirmado con elementos de laboratorio compatibles (disminución del fibrinógeno y au­mento de PDF) se comienza el tratamiento de la misma. Es de particular importancia el diagnósti­co oportuno de esta situación y su tratamiento inmediato os> czo) czi)_De ser necesario el uso de drogas antifribrino­líticas, se utiliza ácido tranexámico a dosis de 300 mgs 1/v. Se realiza concornitantemente la reposición con plasma fresco a la dosis de 10-15 ml/kg/peso. Si los valores de fibrinógeno descienden por debajo de 100 gr % se repone con criprecipitados a la dosis de 10-15 ml/kg/peso, aunque esta indicación es excepcional. Asimismo se controla la temperatura corporal y el metabolismo ácido-base, ya que tanto la hipo­termia como la acidosis alteran la coagulación normal. El diagnóstico tanto de la hemodilución como de la fibrinólisis es la base fundamental para insti­tuir una reposición adecuada, ya que, tratada pre­cozmente, es una situación reversible y de lo con­trario, puede progresar y llevar a una coagulopa­tía inmanejable c2o, c21l. La presencia del médico hemoterapeuta en sala de operaciones, la evaluación seriada desde el punto de vista hemotológico así como el manejo de la reposición de hemoderivados que él condu­ce, en nuestra experiencia, han sido factores fun­damentales en la mejoría de los resultados, otor­gando tranquilidad al cirujano y liberando al anes­tesista de estos aspectos vinculados a otra espe­cialidad. 200 Bibliografía 1. 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