Hemos analizado, en estrecha colaboración con el Dr. Ro­berto Perdomo, las historias del Hospital de Clínicas con lesio­nes traumáticas peroperatorias del bazo. Recogimos 30 obser­vaciones cuyo estudio fundamenta esta contribución al tema delos traumatismos esplénicos

Figueira, José L.

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

CORRELATO. LESIONES TRAUMATICAS PEROPERATORIAS DEL BAZO* Dr. JOSE L. FILGUEIRA Hemos analizado, en estrecha colaboración con el Dr. Ro­berto Perdomo, las historias del Hospital de Clínicas con lesio­nes traumáticas peroperatorias del bazo. Recogimos 30 obser­vaciones cuyo estudio fundamenta esta contribución al tema de los traumatismos esplénicos. El cirujano se encuentra con gran frecuencia expuesto a este tipo de accidente operatorio, cuando actúa en las inmedia­ciones del bazo, por lo que creemos de interés su revisión. Es nuestra intención destacar las características de tales lesio­r.es, y a través de su mejor conocimiento promover medidas de reconocimiento y prevención más efectivas. I.- CONSIDERACIONES GENERALES En lo que respecta al sexo, se encuentra un predominio del masculino respecto al femenino con cifras de 19 y 11 casos res­pectivamente. Las edades se distribuían de la siguiente manera: ;Jl ,1 .30 aiios .;J :i iü afios il a 90 aiio, 17 En el cuadro 1 se estudia la topografía y tipos patológicos correspondientes a las lesiones primarias que motivaron los dis­tintos actos quirúrgicos. Podemos observar que la patología afecta en forma predominante al esófagogastroduodeno (20 casos), siguiendo en orden de frecuencia el colon y el lóbulo izquierdo de hígado, en 4 opo:tunidades respectivamente, y por último en­cont1 amos al páncreas y la suprarrenal izquierda con 1 caso cada uno. ' Trabajo dt• la ('lí11ica Quid11·gira ckl Prof. Pi,1uincla. llosp. ti<' Clínic,1s. -240-Cuadro 1 u:sJO.\" ¡,::-; PHJ.\L\HI.\S. TOPOGH.\YI.\ y l'.\..TOLOUI.\ Esúfngo g:istroduodPno: �o 1 "o!on: .j 1.6b. izq. hígnrlo -1l':'tnrrcas: 1 -1Supra J'l"('ll:1]: 1 T'lc·u� gústri<·o li :'\C'oplasma gú�trico .j 1·1rns cluorlC'11al ... -1 HNida rl<' C'-t,1 1wgo �iumoicliti .... .. .) Q. !l. ·> Tumor 'l'umor ll!'rni:1 <li:tfragm:",-tica .... X copl-asma ,h• , .• ,, fago lli,·<'rtí1•1!10 dnodC'no •> X C'opla,ma 1 Il<-ri,1:i _, Trnnmati-mo En el cuadro 2 se analizan los distintos tipos de operacio­nes efectuadas en relación a la patología referida. Se destaca la gastrectomía subtotal distal como la operación que provee el número mayor de lesiones esplénicas iatrogéni­cas. En 3 oportunidades se produjo en otras operaciones sobre el gastroduodeno en su sector bajo ( extirpación de divertículo de duodeno, gastroenteroanastomosis y cierre de ulcus gástrico pre­pilórico perforado). Cuadro 2 OPJ-;R.\('10:'\F:S l'lll )l.\ HI.\S c;astr!'domía sahtotal 1li,tal .. , , . , 011:is op�ra<·ion!'s ,obre r,tí11nago b:i,io y duodeno Op1•1·atione, sohrp -<'tlor <•s6fago rar<liotnh<'rn,itario O¡wraeionl'S sohr<' rolon izqui,•1·do ..................... . <>1,rrneioneló, hígado solir(' qui,t,·, hi<l:',ti.-os ,¡,,¡ lbhulo izquierdo d<• 1·,11·ias ...... , ..........• , ........ - . . ........... - .... - • , - . En 5 pacientes el incidente tuvo lugar mientras se actuaba sobre el sector esófago cardiotuberositario ( sutura de herida de bala de cúpula gástrica, descenso gástrico y sutura del hiatus diafragmático ,operación de Nissen, esofagectomía tota1 más gas­�rectomía parcia] proximal, y vaguectomía l . 241 - -En 4 casos la operac10n iba dirigida al colon: 3 colectomías parciales ( por sigmoiditis y neo plasma) y una exteriorización del colon perforado (por traumatismo). Se encuentran además lesiones esplénicas durante la libe­ración adventicia! en 2 casos de quistes hidáticos de lóbulo iz­quierdo de hígado; en una sutura de herida del lóbulo izquierdo de hígado; en una pancreatectomía corporocaudal ( en la cual la ruptura de la vena esplénica a nivel del pedículo obligó a efec­tuar la esplenectomía prematuramente); y en una suprarrena­lectomía izquierda. Comentario: Evidentemente, estos hechos demuestran que son las operaciones dirigidas hacia el gastroduodeno las que ofrecen más riesgos de lesionar el bazo y, dentro de ellas, la gastrectomía ocupa un lugar prominente. En forma más aleja­da, se presentan como causa del traumatismo esplénico las in­tervenciones sobre el colon que obligan a la movilización del ángulo izquierdo y las dirigidas al lóbulo izquierdo del hígado, en especial por hidatidosis. Deben tenerse en cuenta además, las operaciones que se efectúan en el retroperitoneo. En los cuestionarios se nos relata un caso de ruptura esplénica postnefrectomía izquierda en abor­daje extraperitoneal, y otro en nefrectomía llevada a cabo por vía intraperitoneal. II.- LESIONES ANATOMOPATOLOGICAS Los tipos de lesión esplénica se determinan en el cuadro 3. Se aprecia que la lesión ampliamente mayoritaria es el desgarro. En 6 descripciones operatorias se le topografía en el hilio; en otras 4 en la zona suprahiliar ( en estos casos la operación se llevaba a cabo sobre el sector esófago cardiotuberositario). Cuadro 3 LESlO.\'ER TH.\l".\L\TIC.\R J)I0:1. H.\ZO Desgarro hiliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¡¡ Desgarro suprahilin r . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¡ Drsg:uro infrnl,iliur ....................................... . llemorr{lgia pedic11ln1· poi· rnpturn ,·asos (·ortos .............. . Hemorragia prdir11la1· . . . . . . . . . . . . . . . . ................ . DC'sgano pola1· info,·ior Superficie eruenta ......................................... . 1 'Ruptura YCnn espléniea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J Henrntoma subeap•nlnr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 ".:\ ...o especificados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 -242-En 5 oportunidades el desgarro asienta en la zona infrahi­liar. La mayoría de ellos se produjeron durante gastrectomías distales, salvo uno que fue determinado por colectomía parcial. En 2 casos de gastrectomía la hemorragia se generó en el pedículo por desgarro de vasos cortos. En un caso se produce ruptura del pedículo por valvas. Otro desgarro es polar inferior. En una quistectomía por quiste hidático de lóbulo izquierdo de hígado, que al parecer adhería al bazo, en la cara interna de éste queda una superficie cruenta y sangrante. Una observación muestra un hematoma subcapsular del bazo, generado, aparentemente, al liberar adherencias de un tumor suprarrenal; en otra se produce la ruptura de la vena esplénica. En 7 casos no se menciona la lesión anatomopatológica encontrada. III.- PATOGENIA Es un aspecto de interés porque de su análisis es posible extraer datos sobre la génesis y, por ende, sobre la prevención de las lesiones esplénicas traumáticas peroperatorias. En 13 oportunidades el desgarro esplénico se produjo me­diante tracción del ligamento gastrosplénico durante la explo­ración gástrica o, lo que es más frecuente, al esqueletizar la gran curva. Ello dio lugar a desgarro en el hilio esplénico, ya sea por tironeamiento de tractos fibrosos o adherencias que van hasta la cápsula esplénica y que la desprenden y desgarran el parénquima, o bien por ruptura de vasos cortos durante esa maniobra, lo cual determina una hemorragia en el pedículo. Cuando esta tracción se lleva a cabo en la parte alta del ligamento gastrosplénico, especialmente en las intervenciones que actúan sobre el sector cardioesofagotuberositario, tiene mayor posibilidad de lesionar el bazo. A ese nivel el ligamento es más corto y el bazo está más fijo por su cara externa. El órgano no puede acompañar a la tracción que lo solicita y se desgarra. En 4 casos el desgarro esplénico se produjo al liberar el ángulo esplénico del colon, por tracción del ligamento espleno­cólico. Existen otras causas, también a tener en cuenta. En una oportunidad el mecanismo de ruptura fue una valva que trauma­tizó el pedículo. En una respuesta a nuestro cuestionario se menciona la ruptura del polo superior del bazo, también deter­minada por una valva. En 2 casos de la serie existían adheren­cias al bazo de quistes hidáticos de lóbulo izquierdo de hígado y en uno de tumor de glándula suprarrenal izquierda. - 243--Es importante considerar la relación existente entre los ór­ganos retroperitoneales y el bazo, y tener presente la posibili­dad de herirlo por su cara posterior, retrohiliar, especialmente al decolar el peritoneo. Recordamos el caso ya mencionado de ruptura esplénica al realizar una nefrectomía izquierda por vía extraperitoneal. IV.- DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES De los 30 casos de la serie, en 28 el diagnóstico se efectuó en el acto operatorio. En ese sentido es importante revisar la logia esplénica al final de la intervención, especialmente cuando el órgano sobre el que se actuó, la patología que motivó la in­tervención o el tipo de operación realizada nos sitúa ante la posibilidad de una lesión esplénica por traumatismo inadvertido. En 7 casos el diagnóstico se realizó en esta revisión. Con mayor frecuencia la lesión se aprecia en el momento de producirse o poco después, especialmente si sangra en forma abundante. En 2 casos el diagnóstico se efectuó en el postoperatorio por la existencia de síntomas de anemia aguda. En uno de ellos existía avenamiento de la celda esplénica que puso de mani­fiesto la hemorragia. Se observa la importancia del avenamien­to en circunstancias que hacen temer la complicación que estu­diamos. En los cuestionarios se relatan otras 2 observaciones de diagnóstico postoperatorio: una luego de una esofagocoloplastia retrosternal y otra después de una nefrectomía izquierda. En esta situación los signos físicos locorregionales se ven oscurecidos por estar cursando el paciente el postoperatorio de una intervención abdominal. En relación a la conducta frente a la lesión esplénica iatro­génica reconocida, tenemos los siguientes datos: Esplcnertomía d,• t•ntrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �8 Ohs. Tntcnto de hcmostnsis del desgano. Frnrnso. Esplcne!'tomín Oh,. Compn•sa rlurnnt<' la opcrnl'ión sohre el desgnno . .  \l reti-rn l'ln signe snngrn ndo. E•plenectomía Ohs. Todas nuestras observaciones se refieren a casos en que se hizo esplenectomía. No registramos otras posibilidades en las que el bazo hubiera dejado de sangrar sin realizarse su extirpación. Tal posibilidad está abonada, sin embargo, por el caso que se nos relata en un cuestionario: desgarro polar inferior mínimo, me­chado provisorio, al final de la operación ya no sangra y se abandona la lesión; no hay complicaciones postoperatorias. -214-En la casuística analizada existen 2 complicaciones inhe­rentes a la ruptura esplénica. Una muerte por shock y anuria secundaria a ruptura esplénica que pasó desapercibida en el primer acto quirúrgico y que fue reintervenida tardíamente. Otro enfermo hubo de ser reintervenido por hemoperitoneo de­bido a hemorragia del muñón pedicular, luego de esplenectomía por lesión iatrogénica, con evolución favorable. SUMARIO Y CONCLUSIONES l l Se analizan 30 casos en los cuales se produjo una rup­tura peroperatoria del bazo. 2 l Se destaca que las lesiones patológicas primarias asien­tan preferentemente en el sector esófago gastroduodenal, siguien­do en orden de frecuencia ( aunque en porcentajes mucho meno­res l el colon, el lóbulo izquierdo de hígado y ocasionalmente el páncreas y los órganos retroperitoneales. 3 l El tipo de operación que más frecuentemente determi­nó la ruptura esplénica fue la gastrectomía subtotal distal; le siguieron las intervenciones sobre el área esófago cardiotuberosi­taria y luego la hemicolectomía izquierda. 4 l La lesión anatomopatológica predominante fue el des­garro, que generalmente asienta en el hilio esplénico o en sus inmediaciones. 5 l La tracción brusca del ligamento gastrosplénico, por tironeamientos de tractos fibrosos que desprenden la cápsula del p:uénquima o por ruptura de vasos cortos, aparece generalmente como la responsable de la hemorragia; por tironeamiento del ligamento esplenocólico se puede determinar las mismas conse­cuencias. Más raramente son traumatismo por valvas los res­ponsables de la lesión esplénica. 6 l En 28 casos el diagnóstico de ruptura esplénica se hizo en el acto operatorio. En 2 oportunidades el desgarro pasó des­apercibido y obligó a una reintervención; en uno de ellos el avenamiento de la celda esplénica facilitó el diagnóstico y la reintervención precoz. l. ,) BIBLIOGRAFIA DE AUTORES NACIONALES 1 :i-;JL\l.L" V.EZ, 0.- Aspecto� gmvcs y urgen tes del trn urna tiza do del t<Írax. "li'1 Co11gr. Urug. Cir.". 1: 83-106; 1966. CA.\L\ SO, .\l. <". ReinterYentionrs de urgencia en la cirugía dd bazo, aparato urogrnital. peritonc>o y r!'troperitoneo. "l,'5<1 Congr. "C'rug. Cir.",:!: 171-176: Hl64.-245-('.UL\�(', :\l. ('.; ('.\8TIGL1O);1, .J. (', y :\l.\('Jl.\lJO, B. -('011tt1>ió11 d1• abdomL•n. Estudio estadístico. "l 79 ('ongr. l'rug. ('ir.'', :! : :!:H-:!:,i: 19\iti. -l. C'.\Z.\B.\:\', L. .\.-Ruptura de bazo po,· traumatismo 110 penetrante tora­l'Oaudominal produtido por arma de caza. "Re,·. 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Lesiones traumáticas peroperatorias del bazo

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