Es un hecho conocido que la agresión del peritoneo es se­guida de la formación de adherencias en un elevado porcentajede casos

Del Campo, Alberto

Fajardo, Gonzalo

Gómez Fossati, Carlos

Mate, Miguel

Spanish

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

TECNICA DE CHILDS Y PHILLIPS * Contribución experimental Dres. MIGUEL MATE, ALBERTO DEL CAMPO CARLOS GOMEZ FOSSATI, y GONZALO FAJARDO INTRODUCCION Es un hecho conocido que la agresión del peritoneo es se­guida de la formación de adherencias en un elevado porcentaje de casos. Este proceso adherencial, que en primera instancia es un mecanismo protector y limitante del peritoneo, expresión de su poder plástico, puede posteriormente ser responsable de esta­dos mórbidos de distinta jerarquía: peristalsis dolorosa, episodios suboclusivos e incluso, cuadros oclusivos reiterados. Los distintos métodos propuestos para la profilaxis de la formación de adherencias, se han mostrado ineficaces ( 1, 5, 6) y la tendencia actual es la de orientar el sentido de las mismas, transformándolas de anárquicas y peligrosas, en ordenadas e inofensivas. Así surgieron, primero la operación de No ble ( 5) con sus variantes y posteriormente la plicatura mesentérica de Childs y Phillips ( 1), más sencilla y rápida de realizar que la anterior y sin algunos de sus inconvenientes ( 2, 4, 7). En el Laboratorio de Cirugía Experimental se han estudiado algunos aspectos de esta última técnica y el objetivo de la pre­sente comunicación es la valoración de los resultados obtenidos. MATERIAL Y METODOS Se intervinieron 27 perros, bajo anestesia general ( Pento­barbital sódico: 25 mg./kilo), en condiciones de asepsia, por incisión mediana o paramediana. * Trabajo realizado en el Laboratorio de Cirugía Experimental de laCátedra de Cirugía. Profs. L. M. Bosch Del Marco y J. E. Cendán Alfonzo. Facultad de Medicina ae Montevideo. -29-En 12 casos se realizó una desperitonización visceral previa, de extensión variable. Los restantes no tuvieron preparación alguna y en el mismo acto quirúrgico se hizo la desperitoniza­ción parcial del delgado, a los efectos de simular la situación clínica. La técnica usada, sigue en general a la de Childs y Phi­llips ( 1) : -previa liberación de adherencias, se exterioriza el delgadoa plegar;-se ordena en bucles de igual longitud;-se realizan un número variable de suturas transmesenté-ricas, en "U" horizontal, con aguja recta larga, e hiloirreabsorbible, tomando ordenadamente todas las hojas apocos milímetros del borde mesentérico del intestino y re­gresando de igual forma a 1 ó 2 centímetros de distancia;-se anudan las suturas, sin apretarlas excesivamente;-en los casos de plegamientos parciales, se completa latécnica con bloqueo mesentérico lateral a puntos separa­dos, y finalmente-se reintegra el conjunto de asas plegadas a la cavidadabdominal.Sobre este esquema básico, se realizaron algunas variantes, para estudiar su influencia en los resultados: a) en la proporción del delgado plegado, que en 17 ani­males fue todo el yeyunoíleon y en los 10 restan­tes parte del mismo ( 40 a 90 cm.) ; b) en la longitud de los bucles formados: en 20 perros sehicieron asas largas ( mayores de 12 cm.) y en los otros 7 asas cortas; c) en el número de suturas transmesentéricas, que fue­ron 3 en 19 casos y sólo 2 en los 8 restantes; final­mente d) en 5 perros se realizó una enterotomía transversal,parcial, en la zona antemesentérica, suturada en un plano extramucoso. La finalidad fue simular la situación clínica de una herida de delgado al liberar adherencias o de una enterotomía de aspi­ración y estudiar la influencia de la plicatura en su evolución. Se evitó su coincidencia con los codos de las asas y los puntos de fijación transme­sentéricos. Los animales se controlarán ,clínica y radiológicamente. Sacrificados en plazos variables, se realizó el estudio necrópsico en todos los casos. -30-RESULTADOS Y CONCLUSIONES L-0s resultados fueron malos en 6 casos:-3 de ellos se debieron a groseros errores técnicos:• un animal falleció por infarto de tipo venoso de unsector del intestino delgado, coincidiendo con uno delos puntos transmesentéricos excesivamente apretados.En el hombre, la diferente disposición vascular del del­gado hace menos probable esta complicación,• dos murieron por cuadros oclusivos, determinados poruna angulación intestinal, en un caso en el inicio delsector plegado y en el otro a nivel de un asa excluídadel plegamiento por error;-los 3 restantes presentaban adherencias desordenadasentre las asas, causas potenciales de oclusión intestinal,por incorrecta fijación del sector plegado: dos eran pli­caturas a asas largas, con sólo dos suturas transmesenté­ricas, lo que permitió la formación de bucles; el restante,plegamiento parcial a asas cortas, con dos suturas, pre­sentaba adherencias anárquicas a nivel de un bucle deexcesiva longitud y con una de las asas del sector noplegado.En definitiva, todos los resultados desfavorables se debieron a defectos en la realización de la técnica. En los restantes 21 casos se obtuvieron buenos resultados: recuperación postoperatoria precoz, realimentación bien tolerada y tránsito rápidamente restablecido en la mayoría de los casos. En 13 animales se estudió el tránsito del delgado, que fue normal en 10, algo acelerado en 1 y enlentecido en los 2 restantes. Los estudios necrópsicos mostraban adherencias regulares y ordenadas entre las caras laterales de las asas y los mesos, con disposición uniforme del plegado. A vece existía alguna adhe­rencia desordenada o incompleta o algún bucle de desigual lon­gitud, que no representaban causas de oclusión. Calificamos de excelentes los resultados en el primer caso ( 13 animales) y de buenos simplemente en el segundo ( 8 animales). En conjunto, pues, podemos concluir que la plicatura mesen­térica a lo Childs-Phillips, es un procedimiento satisfactorio, cuyos malos resultados estuvieron condicionados a errores en su realización. La magnitud de las complicaciones que pueden derivar de estos errores, que en 3 de nuestros casos motivaron la muerte --31-Fig. 1: l'n aspecto <lt• la tC•t•nira. Figs. 2 y 3: Yi,ta, panor:uuirns ele result11dos 111uy saliMfadorio,. Fig. 4: t·n nqperto ch> un pll•gamiento p:irtial. -32-del animal, abre una interrogante sobre su uso profiláctico, pre­conizado por algunos autores frente a determinadas circunstan­cias (2,3,4). Del análisis de las variantes introducidas, concluimos lo siguiente: a) En cuanto a la extensión del delgado a plegar, nues­tros resultados no dan ventajas categóricas a favor de las plica­turas totales o parciales; no obstante, la proporción de resul­tados excelentes fue mayor en la primera variante ( 9 en 13, contra 4 en 8). En las plicaturas parciales cabe además la posibilidad de adherencias anárquicas de las asas no plegadas con alguna zona desperitonizada del sector plegado, como de hecho se observó en uno de nuestros casos. En las plicaturas totales, deberán excluirse los sectores ini­cial y terminal del yeyunoíleon (aproximadamente 20 cm) , para evitar angulaciones, posibles causas de oclusión, como observa­mos en un caso, donde iniciamos el plegado, por error, inme­diatamente por debajo del ángulo duodenoyeyunal. La misma precaución cabe para las plicaturas parciales de los extremos del sector móvil del delgado. b) En cuanto a la longitud de las asas plegadas, es unaspecto que no puede considerarse separadamente del número de suturas realizadas. Debe existir una proporción entre ambos factores, para que el conjunto de asas plegadas quede "bien ar­mado", a efectos de cumplir con los propósitos de la operación. Tuvimos 3 malos resultados por no haber contemplado estos principios, como ya ha sido mencionado. Cumpliendo con esta condición, se puede ser amplio en la longitud conferida a las asas, adecuándola a las condiciones anatómicas del caso. Las asas excesivamente largas deben evi­tarse por el peligro de la angulación "en block" de la plica­tura, que en nuestra serie sucedió en un caso, aunque sin con­secuencias. c) En cuanto a la evolución de la enterotomía, de los5 animales en los que se realizó, 2 fallecieron por causas no vinculables a la misma, antes de las 72 horas. Tres evolucio­naron favorablemente y en todos ellos la sutura estaba bien cicatrizada, sin estenosis, con adherencias a las asas contiguas más firmes que las del resto de la plicatura. Es lógico presumir que el plegamiento mesentérico bien realizado ( sin provocar trastornos vasculares ni problemas oclu­sivos), no interfiera en la evolución de la enterorrafia. -33-SUMARIO Se describe la técnica del ordenamiento intestinal por fija­ción mesentérica de Childs y Phillips, valorando los resultados experimentales en 27 casos en los que se realizaron diferentes variantes del procedimiento. BIBLIOGRAFIA l. CHILDS, W. A. and PHILLIPS, R. B.- Experience with intestinal plica­tiou and a proposed modification. "Aun. Surg.", 152: 258; ] 960. 2. FORSTER, E.; RICHARD, C. A.; COBLEK'fZ, J. et �!ULLER, J.-La pli­cature fixation du mésentére. "Ann. Chir. Paris", 17: 146; 1963. 3. Me CARTHY, J. D. and SCIIARF, T. J.-A simple intestinal plication. "Surg. Gynec. Obstet.", 121: 1340; 1965. 4. METTLER, E. A.; BARGO, J. y BARBEIES, C.-Plicatura de intestinodelgado. "349 Congreso Argentino de Cirugía", fa�c. II, pág. 69-72; 1963. 5. NOBLE, T. B. (Jr.).-Plication of the smal! intestine ns prophylaxisagainst adhesions. "Amer. J. Surg.", 35: 41; 1937. G. POTH, E. J.-Plication in thc surgical treatment of chronic recurren! in­testinal obstruction. "Amer. J. Surg.", J04: 413; 1962. 7. RAGINS, H.; FREEMAN, L.; COOMARASWAMY, R. and LIU, S.-Clinical and experimental comparision of the Xoble and Childs-Phillips pli­cations of the small bowel. "Amer. J. Surg.", 11: 555; 1966. -34-

Técnica de Childs y Phillips: Contribución experimental

https://revista.scu.org.uy/index.php/congresos/article/download/5556/5305

Técnica de Childs y Phillips: Contribución experimental

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas