Biological diagnosis of certainty makes primary hyperparathyroidism (PHPT) an entity of surgical treatment even in asymptomatic forms.&nbsp;El diagnóstico biológico seguro hace del hiperparatiroidismo primario (HPTP) una entidad de resolución quirúrgica en las formas asintomáticas

Morelli, Raúl

Ruso, Luis

Santandreu, Jorge

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

ARTÍCULO ORIGINAL CIR URUGUAY 1997; 67(2): 65-67 Hiperparatiroidismo primario. ¿Deben realizarse estudios preoperatorios de localización glandular? Ores. Luis Ruso 1, Jorge Santandreu 2, Raúl Morelli 3Resumen El diagnóstico biológico seguro hace del hiperparatiroidismo primario (HPTP) una entidad de resolución quirúrgica en las formas asintomáticas. Sin embargo existe controversia respecto al valor de los exámenes imagenológicos preoperatorios destinados a topografiar las glándulas patológicas y más aun en cuanto a supeditar la decisión quirúrgica al hallazgo de las mismas. El presente trabajo estudia la eficacia de los exámenes imagenológicos -realizados previamente a una primera intervención- en una serie de 18 pacientes operados de HPTP Se realizó ecografía de cuello en todos los casos. Siete casos (39%) fueron verdaderos positivos, nueve (50%) falsos negativos y dos (11 %) falsos positivos en cuanto a la ubicación de la glándula patológica. Cuatro pacientes se estudiaron con doble centellograma talio-tecnecio (TATC), siendo los cuatro verdaderos positivos. Se comparan estos resultados con la literatura y se analizan nuevos métodos para detección de las glándulas patológicas: el tecnecio 99m sestamibi y la dosificación intraoperatoria de PTH. Se concluye que los estudios de localización glandular accesibles en nuestro medio tienen baja sensibilidad. Por tanto la ecografía, por su inocuidad y bajo costo, debe ser el único estudio de localización glandular a solicitar previo a la cirugía del HPTP El resultado de dicho estudio no debe condicionar la decisión de operar al paciente, cuando existe un 1. Profesor Adjunto de Clínica Quirúrgica. 2. Asistente de Clínica Quirúrgica. 3. Profesor Agregado de-Clínica Quirúrgica. Clínica Quirúrgica 1 (Prof. Dr. G. Estapé, Hospital Pasteur) y Clínica Quirúrgica 3 (Prof. Dr. O. Balboa, Hospital Maciel). Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay. Trabajo presentado en el 45 Congreso Uruguayo de Cirugía, di­ciembre de 1994. Correspondencia: Dr. Luis Ruso. Rivera 6153 ap. 301. Montevi­deo, Uruguay. CP 11500. diagnóstico biológico seguro. Exámenes de mayor costo y complejidad (tomografía axial computarizada, TATC, tecnecio 99m sestamibi) deben reservase para los casos con persistencia o recidiva del HPTP Palabras clave: Hiperparatiroidismo-diagnóstico Summary Biological diagnosis of certainty makes primary hyperparathyroidism (PHPT) an entity of surgical treatment even in asymptomatic forms. But there is controversy as regards the value of preoperative imagenological studies carried out in arder to define topography of pathological glands and even more as regards whether to base surgical decision on these findings. This paper analyses the efficacy of imagenological studies -carried out befare a first operation- in a series of 18 patients operated far PHPI Neck ultrasonography was performed in al/ cases. Seven cases (30%) were true positives. Nine (50%) were false negatives and two (11%) were false positives as regards localization of pathological glands. Four patients were studied by means of double scintigraphy thallium-tecnetium; the tour turned out to be true positives. A uthors compare these results to those in the bibliography and analyse new methods far detection of pathological glands; tecnetium-99 sestamibi and intraoperative PTH dosage. A uthors conclude that gland localization studies available in our country are of low sensitivity Thus ultrasonography, due to its safety and low cost should be the only gland localiza/ion study to be solicited prior to PHPT surgery lts result should not condition surgical decision when there is biological diagnosis of certainty Studies of greater cost and complexity (CAT sean, thallium-tecnetium, tecnetium-99 sestamibi) should be reserved far those cases with persistence ar recidive of PHPI 66 Ores. Luis Ruso, Jorge Santandreu, Raúl Morelli Tabla 1. Estudios de localización (serie nacional) Casos Verdaderos positivos Falsos negativos Falsos positivos Ecografía 18 7 (39%) 9 (50%) 2(11%) CTC 4 4 (100%) CTC: centellograma talio-tecnecio. Tabla 2. Estudios de localización Casos Verdaderos positivos Falsos negativos Falsos positivos Ecografía 1169 43,7% 20,3% 36% TAC 400 40,7% 10,3% 49% CTC 457 48,6% 13,1% 38,3% RNM 19 47,4% 31,6% 21% Arteriografía 41 19,5% 2,5% 78% Dosificación venosa 10 20% 10% 70% TAC: tomografía axial computarizada; CTC:: centellograma talio-tecnecio; RNM: resonancia nuclear magnética. Tomado de Barbier J, Henry J. L'hyperparathyroidisme primaire. París: Monographies AFC, 1991 (?) Introducción El diagnóstico biológico seguro hace del HPTPuna entidad de indicación quirúrgica, aun en las formas asintomáticas. Esta cirugía se acompaña de un índice de curación entre 90% y 96%, con índices de persistencia de la hipercalcemia entre 3% y 10%. Sin embargo, es motivo de profunda controversia entre endocrinológos y cirujanos la indicación de cervicotomía exploradora primaria, es decir prescindiendo de exámenes de localiza­ción de las glándulas previos a la primera inter­vención. El presente trabajo analiza el valor de los exá­menes imagenológicos preoperatorios destina­dos a identificar la glándula patológica. Material y método Se estudian en forma retrospectiva los exámenes imagenológicos realizados en una serie de 18 pacientes operados de HPTP por los autores, en un período de siete años. Se realizó ecografía de cuello en todos los ca­sos y estudio centellográfico dé cuello con talio tecnecio en cuatro pacientes. Se hizo un solo es­tudio topográfico, que fue excluido de este traba­jo. Se comparan los resultados con la literatura y se analizan nuevas técnicas propuestas para el estudio de la paratiroides. Resultados La ecografía de cuello mostró 7 casos (39%) verdaderos positivos, 9 pacientes (50%) falsos negativos 2 casos (11 %) falsos positivos en cuanto a la ubicación de la glándula patológica Los cuatro pacientes estudiados con doble cen­tellograma talio tecnecio fueron verdaderos posi­tivos (100%). Discusión y comentarios Tanto en nuestra serie como en la literatura (ta­blas 1 y 2), la eficacia global de los métodos imagenológicos para la detección de glándulas paratiroides patológicas es baja. La ecografía muestra una sensibilidad de 33% para Roe (1l, sinembargo en nuestra serie es de 77%. En nues­tros pacientes se observaron errores en la eco­grafía en 11 casos (61%). Roe (1) muestra unaespecificidad para la ecografía de 96%, mayor incluso que para el centellograma talio tecnecio (94%). Nuestra experiencia de 100% de verdade-Hiperparatiroidismo primario. ¿Deben realizarse estudios preoperatorios de localización glandular? 67 ros positivos con este último estudio, no puede evaluarse por ser apenas 4 casos. La serie de Barbier (2l confirma la limitación de las imágenes,incluyendo la resonancia nuclear magnética (RNM) y descalifica estudios costosos e invasi­vos como la arteriografía y la dosificación selecti­va venosa de PTH, de la cual existe un estudio de Jahult (3l sobre 119 dosificaciones hormonalesque muestra solamente 27 casos (23%) de ver­daderos positivos. Wei (4) dice "en mi hospital recomiendo no ha­cer ningún estudio de localización de las parati­roides previo a la primera intervención". Sin embargo el mismo autor (5l muestra unaserie preliminar de 20 casos de una técnica de centellograma de doble tracción con iodo 123 y tecnecio 99a sestamibi con una sensibilidad de 100% y especificidad de 88% en adenomas soli­tarios y remanentes únicos con un tamaño mayor a 8 mm, a un costo entre 300 y 600 dólares. lrvin (6l con una demanda de tiempo de 12 meses, rea­liza la dosificación intraoperatoria de PTH en sangre venosa, con una sensibilidad de 96%. A pesar de lo cual Doppman (4) manifiesta que no puede recordar ningún estudio de localización que en sus experiencias iniciales no fueran co­municados con una sensibilidad de casi 100%. La serie de Me Garity (4l, con 600 enfermosoperados con un índice de curación de 96%, en un seguimiento entre 5 y 30 años, al igual que otras parecen demostrar que la cervicotomía ex­ploradora primaria es el mejor examen de locali­zación de las paratiroides patológicas. Conclusiones Se concluye que los estudios destinados a locali­zar las glándulas patológicas en el HPTP tienen baja eficacia; siendo la ecografía (por su inocui­dad y bajo costo) el único examen a solicitar; en el entendido que su resultado no debe condicio­nar la decisión quirúrgica de realizar una cervico­tomía exploradora. Los estudios de mayor costo y complejidad deben reservarse para los casos de persistencia o recidiva o ambas, luego de la pri­mera intervención. Bibliografía 1. Roe M, Burns Ph, Graham D, Brock W, Russell W. Cost­efectiveness of preoperative localization studies in primary hyperparathyroid disease. Ann Surg 1994; 219: 582-6 2. Barbier J, Henry J. l.'.hyperparathyroidisme primaire. París: Monographies AFC, 1991. 3. Jarhult J, Nordenstrom J, Perbeck L. Reoperation for sus­pected primary hyperparathyrodism. Br J Surg 1993; 60: 453-6. 4. Wei J, Burke G, Mansberger A. Preoperative imaging of abnormal parathyroid glands in patients with hyperprarathy­roid disease using combination Te 99m-pertechnetate and Te 99m-sestamibi radionuclide scans. Ann Surg 1994; 219: 568-73. 5. Wei J, Burke G, Mansberger A. Prospective evaluation of the efficacy of technetium 99m sestamibi and iodine 123 radionu­clide imaging on abnormal parathyroid glands. Surgery 1992: 112: 1111-7. 6. lrvin G, Prudhomme D, Deriso G, Sfakianakis G, Chandar­lapaty S. A new approach to parathyroidectomy. Ann Surri 1994; 219: 574-81. 

Hiperparatiroidismo primario: ¿Deben realizarse estudios preoperatorios de localización glandular?

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