The authors present a patient with grade IV megaesophagus, studied by means of radiology and endoscopy and tested tor Chagasic etiology. An elective tactic of esophagectomy without thoracotomy was performed with good postoperative evolution.Presentamos una paciente portadora de un megaesófago grado 4, estudiada con radiología y endoscopía e investigaciones para demostrar etiología chagásica, en el que hemos instituido como táctica de elección la esotaguectomía sin toracotomía, con buena evolución posoperatoria.
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Delgado, Bolívar

Perrone, Luis

Santandreu, Jorge

Vázquez, Aníbal

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

CIR URUGUAY 1993; 63: 83-85 Esofagectomía sin toracotomía en el megaesófago grado IV Ores. Jorge Santandreu 1, Aníbal Vázquez 1, Luis Perrone 2, Bolívar Delgado 3 Resumen Presentamos una paciente portadora de un megaesófago grado 4, estudiada con radiología y endoscopfa e investigaciones para demostrar etiologfa chagásica, en el que hemos instituido como táctica de elección la esotaguectomfa sin toracotomfa, con buena evolución posoperatoria. Palabras clave: Megaesófago-terapia. Enfermedad de Chagas. Trypanosomiasis sudamericana. Summary The authors present a patient with grade IV megaesophagus, studied by means of radiology and endoscopy and tested tor Chagasic etiology. An elective tactic of esophagectomy without thoracotomy was performed with good postoperative evolution. Introducción Se trae a consideración un nuevo caso de megaesó­fago que por su escasa frecuencia en nuestro medio y dado el avanzado estadio evolutivo (grado IV) pre­senta particularidades en la discusión de su conducta terapéutica y en su evolución. El megaesófago es una entidad clínica poco fre­cuente en Uruguay, de naturaleza generalmente des­conocida y vinculada ocasionalmente con la enferme­dad de Chagas <1l.Constituye un estadio evolutivo·de la acalasia, en cuya etiopatogenia está la destrucción de los plexos de Meissner y Auerbach de la pared esofágica <2l.Trabajo de la Clínica Quirúrgica I, Hospital Pasteur, Prof. Dr. Bolívar Delgado y Dr. Gonzalo Estapé. 1. Residentes de Clínica Quirúrgica ''1". 2. Profesor Adjunto Clínica Quirúrgica "1 ". 3. Profesor Director Clínica Quirúrgica "1". Presentado a la Sociedad de Cirugía del Uruguay el 11 de julio de 1990. Correspondencia: Dr. Bolívar Delgado. Brito del Pino 1554 (602). C.P. 11300. Montevideo, Uruguay. Según algunos autores (3l el grado de destrucciónneuronal se correlaciona con el grado de dilatación esofágica en forma directa. Se han hecho clasificaciones de la entidad de las lesiones y todas se basan en criterios clinico-radioló­gicos, entre ellas destacamos a autores latinos como Rezende <4l:Grado 1: Diámetro transverso de silueta esofágica hasta 4 cm Grado 11 Diámetro entre 4 y 7 cm Grado 111: Diámetro entre 7 y 1 O cm, dólico esófago. Grado IV: Diámetro transverso mayor de 1 O cm. Gran saco atónico, dólico y abundante residuo. Los autores anglosajones utilizan una clasificación con criterio práctico vinculado a la conducta terapéu­tica y los dividen en mayores o menores de 8 cm <3l.Historia clínica Paciente de 64 años, Hospital Pasteur, sexo femeni­no, profesión labores. Comienza hace 4 días con disfagia para sólidos y papillas, de instalación brusca, permanente, no pro­gresiva. No sialorrea, no disfonía, no regurgitaciones, no hemosialemesis. Concomitantemente presenta episodio de disnea brusca acompañada con tos catarral sin expectora­ción, no fiebre ni chuchos. Adelgazamiento importante, no anorexia, no adi­namia ni astenia. Antecedentes personales: apendicectomizada hace 40 años, hace 1 año y hace 6 meses episodios de neumopatía aguda a derecha. Antecedentes ambientales: vivió en el Departa­mento de Durazno, zona rural, hasta los 10 años de edad. Examen físico: lúcida, tose durante el examen mo­vilizando secreciones, piel, mucosas normocolorea­das, lengua húmeda no saburra!, bien hidratada. Pleuropulmonar: frecuencia respiratoria de 20 cpm. En tercio inferior de hemitórax derecho, sector externo de cara posterior, se auscultan estertores 84 Ores. Jorge Santandreu, Aníbal Vázquez, Luis Perrone, Bolívar Delgado subcrepitantes gruesos y medianos que se modifican con la tos, en el sector interno se constata un síndro­me en menos. Cardiovascular, abdomen y miembros inferiores sin particularidades. Evolución 48 horas después del ingreso a sala instala afagia. Se colocó sonda nasoesofágica que aspira 800 mi de alimentos y líquido retenido. Se realizó fisioterapia respiratoria y tratamiento an­tibioticoterápico mejorando el cuadro respiratorio. Se instaló alimentación parental total al inicio y lue­go mediante fibroscopía se colocó sonda nasogástri­ca para alimentación enteral. Estudios Radiografía de tórax. En el frente, ensanchamiento mediastinal a derecha. En el perfil, pérdida del espa­cio claro retrocardíaco. Tránsito esofágico: Gran dilatación del esófago, bolsa esofágica átona con restos de alimentos, no se observa pasaje al estómago. Ancho 12 cm. Fibroesofagogastroduodenoscopía: Gran bolsa esofágica con restos de alimentos, la mucosa a nivel de la misma no presenta alteraciones. Cardias hiper­tónico puntiforme que se franquea con el instrumento. Estómago y duodeno sin alteraciones. En suma: Doli­comegaesófago. Serología: Reacción de Guerrero Machado: nega­tiva. El resto de la valoración de la paciente tanto humo­ral como cardiológica así como también la funcionali­dad respiratoria, fueron normales. En suma: estamos frente a un megaesófago gra­do IV de Rezende o mayor de 8 cm de acuerdo a los autores anglosajones. Conducta: Luego de realizado un tratamiento preoperatorio en base a reposición nutricional por ali­mentación parenteral total al principio y luego enteral, fisioterapia respiratoria y antibioticoterapia, se discute el tratamiento llegándose a la conclusión de que, dada la magnitud de la dilatación esofágica (G IV), la táctica quirúrgica de elección es un procedimiento de resección esofágica. Se interviene realizándose una esofagectomía sin toracotomía, mediante un abordaje combinado de ab­domen y cuello. El tiempo abdominal por incisión mediana su­praumbilical, abordaje del mediastino por frenotomía anterior amplia, ligadura de los pedículos esofágicos inferiores bajo visión directa hasta la carina. Se asciende el estómago por el lecho esofágico mediastinal. Cervicotomía izquierda y anastomosis en un plano total en esófago y extramucoso en estómago. Evolución: Radiografía de tórax posoperatoria in­mediata, no evidencia neumotórax, ni derrames. Posoperatorio Atelectasia del lóbulo inferior de­recho que evolucionó favorablemente mediante fibro­broncoaspiración y fisioterapia respiratoria. Derrame pleural derecho que se evacuó por tora­cocentesis. Parálisis recurrencial izquierda definitiva, constata­da por examen otorrinolaringológico. A los 6 días de posoperatorio se reinstala la vía oral previo tránsito con contraste hidrosoluble que no mostraba fuga a nivel de la sutura. Rápidamente comienza con sólidos. A los 45 días de posoperatorio presenta un aumen­to ponderal de 5 kg. A los 6 meses la enferma se encuentra sin disfa­gia, con curva ponderal en ascenso (8 kg), sin sinto­matología. . Anatomía patológica Macroscopía: E?ófago de 21 cm de longitud por 12 cm de eje transverso. Mucosa de aspecto granular con pérdida de pliegues y algunas erosiones. Microscopía Acantosis; a nivel submucoso exu­dado inflamatorio con polimorfonucleares, edema im­portante que infiltra y disocia la muscular. Capa muscular con vacuolización citoplasmática. En suma, megaesófago esofagitis crónica. Ele­mentos compatibles con acalasia. Discusión Con respecto al manejo terapéutico de esta patología, sabemos que se plantean diferentes procedimientos. Las dilataciones esofágicas, muy utilizadas por su fácil realización; requiere múltiples sesiones, con alto índice de fracasos en megaesófagos de esta entidad y que no están exentos de riesgos como la perfora­ción o la rotura (5,6l.En segunda instancia la miotomía, operación des­crita por Heller, procedimien!o sencillo que considera­mos de elección en megaes·ófagos de menor entidad (7-9) En megaesófagos grado IV los resultados no son buenos con recidivas y/o persistencia de la enferme­dad a largo plazo y desarrollo de esofagitis por reflujo (10,11). La cardioplastia, operación descrita por Thal, pro­cedimiento actualmente abandonado dado que está gravado por una elevada morbimortalidad y no pre­senta mejores resultados que la miotomía (3, 12l-Pensamos que hay una serie de elementos fisiopa­tológicos que condicionan las fallas de los procedí-Esotagectomfa sin toracotomía en el megaesófago grado IV mientes terapéuticos ya mencionados. En el megae­sófago grado IV no sólo hay un problema del esfínter esofágico inferior, sino que es un problema integral del esófago que constituye una bolsa átoma definiti­va que a su vez favorece cambios histológicos de la mucosa como la leucoplasia, displasia y la evolución al cáncer, tal como se ve en 20% de los casos (13>.Por lo tanto, el tratamiento integral y definitivo de esta enfermedad en esta etapa evolutiva requiere la exéresis total del órgano, conducta que es propulsa­da por las escuelas brasileñas y anglosajonas (3,6,9, 14, 15). Además siguiendo a dichas escuelas considera­mos que el procedimiento de esofagectomía sin tora­cotomía es de elección dado que la presencia del me­gaesófago no dificulta la disección ni la exéresis del órgano a nivel mediastinal (9,14l. Evitamos por lo tanto la realización de una toracotomía y la sutura intratorá­cica sobre esófago patológico con menor morbilidad y mortalidad. Bibliografía 1. Praderl L, Balboa O, Rlcclardl N. 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Esofagectomía sin toracotomía en el megaesófago grado IV

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