The author presents a case of strangulated para-hiatal hernia whose content corresponded to an anterior partíal axial mesenteric gastric volvulus which appeared in a 64 year old female.Se trae a consideración un caso de hernia parahiatal estrangulada cuyo contenido corresponde a un vólvulo gástrico mesentérico axial parcial anterior.&nbsp;El mismo se presentó en una paciente de sexo femenino de 64 años

Perrone, Luis

Santandreu, Jorge

Vázquez, Aníbal

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CIR URUGUAY 1993; 63: 86-88 Hernia parahiatal estrangulada a contenido vólvulo gástrico Ores. Aníbal Vázquez 1, Jorge Santandreu 1, Luis Perrone 2 Resumen Se trae a consideración un caso de hernia parahiatal estrangulada cuyo contenido corresponde a un vólvulo gástrico mesentérico axial parcial anterior. El mismo se presentó en una paciente de sexo femenino de 64 años. Comenzando el cuadro con dolor abdominal epigástrico y de hipocondrio izquierdo, vómitos posprandiales inmediatos que le aliviaban el dolor. Se interpretó como un cuadro de estenosis gastroduodenal. Mantuvo en la evolución retención por la sonda nasogástrica y realizando el diagnóstico la endoscopfa siendo corroborado luego por la radiologfa contrastada de esofagogastroduodeno. Se realizó tratamiento de descompresión digestiva, rehidratación parentera/ y reducción quirúrgica del contenido herniario y cierre del orificio herniario abandonando el saco intratorácico. La paciente tuvo buena evolución. Palabras clave: Hernia parahiatal. Terapia. Hernia parahiatal. Complicaciones. Vólvulo gástrico. Summary The author presents a case of strangulated para-hiatal hernia whose content corresponded to an anterior partía/ axial mesenteric gastric volvu/us which appeared in a 64 year old tema/e. Clínica/ features consisted of epigastric and left hypochondrium abdominal pain and inmediate postprandial vomiting which relieved pain. This was interpretad as a case of gstroduodenal stenosis. In the evolution reten/ion through nasogastric sound was sustained; diagnosis was made by endoscopic means and confirmed with contrast radiology of esophagogastroduodenum. Treatment consisted of digestive decompression, ilv rehydration and surgical reduction ot herniary content,- closing of herniary orífice with intrathoracic abandonment of saccu/e, with good evolution. Trabajo de la Clínica Quirúrgica "1" Hospital Pasteur Profesor Director Dr. Gonzalo Estapé. 1. Residentes de Clínica Quirúrgica "1". 2. Profesor Adjunto de Clínica Quirúrgica "1". Presentado a la Sociedad de Cirugía del Uruguay el 15 de agosto de 1993. Correspondencia: Dr. Anibal Vázquez. Hospital de Clínicas. Piso 4. Avenida Italia sin. Biblioteca SCU. Montevideo, Uruguay. Introducción Se trae a consideración 19- observación clínica de una hernia parahiatal no traumática en un adulto, compli­cada con una estrangulación a contenido de vólvulo gástrico. Dada su excepcionalidad consideramos de interés la discusión de sus aspectos clínicos, diagnósticos y conducta terapéutica. Historia clínica 64 años, sexo femenino, labores, Montevideo. Hospi­tal de Clínicas. Motivo de ingreso: vómitos. Comienza 3 días antes del ingreso con vómitos de alimentos intermitentes, abundantes, posprandiales inmediatos, acompañados de dolor epigástrico tipo cólico sin irradiaciones, que calma con vómitos. Sin distensión abdominal. No hematemesis, ni me­lenas. Desde hace meses ha presentado episodios de vómitos de alimentos posprandiales acompaña­dos de dolor epigástrico sin ritmo ni periodicidad. Dispepsia hipoesténica de larga data. Herniorrafia inguinal derecha hace 11 años. Sin antecedentes fa­miliares a destacar. Examen físico Obesa, hábito pícnico, eupneica, sin cianosis. Deshi­dratación leve. Cardiovascular y pleuropulmonar sin particularidades. Abdomen: en batracio, herniorrafia inguinal dere­cha continente, duele intensamente a la palpación de hipocondrio izquierdo y epigastrio; no clapoteo ni ba­zuqueo; traube conservado; ruidos hidroaéreos de tono y timbre normal. Evolución Interpretada en principio como síndrome de estenosis gastroduodenal, se le coloca sonda nasogástrica que aspira 1000 mi de líquido de retención gástrica. Hernia parahiatal estrangulada a contenido vólvulo gástrico Se instala hidratación por vía parenteral y trata­miento médico en base a anti H2. Manteniendo retención gástrica de 1000 mi mejora subjetivamente y se le solicitan estudios paraclínicos. A las 48 horas la paciente se saca la sonda naso­gástrica y reinstala al día siguiente el cuadro de dolor epigástrico intenso, vómitos de líquido amarronado. Se recoloca la sonda nasogástrica y se aspiran 2000 mi de líquido ya referido. Se realiza fibrogastroscopía urgente que informó: mucosa esofágica erosionada en toda su longitud. A nivel parahiatal se observa mucosa antral, no se logra llegar con el instrumento al píloro ni al duodeno; en suma: vólvulo de estómago a confirmar por estudio radiológico. Esofagogastroduodeno contrastado: se confirma la existencia de vólvulo gástrico sin pasaje distal. Una vez confirmado el diagnóstico, se repone a la enferma desde el punto de vista hidroelectrolltico y se interviene de urgencia. Se realiza laparotomía mediana supraumbilical, encontrándose a la exploración un vólvulo de estóma­go mesentérico-axial anterior parcial contenido en una hernia parahiatal. Se reduce manualmente el mismo, el estómago es viable, se encuentra orificio parahiatal izquierdo con saco peritoneal intratorácico retrocardíaco. Gran laxi­tud de ligamentos y mesos. Se cerró el orificio diafragmático con puntos sepa­rados de lino abandonando el saco vacío. La paciente evolucionó bien en el posoperatorio, toleró la vía oral al segundo día de posoperatorio. Se realizó tránsito esófagogastroduodenal al sexto día de posoperatorio que mostró cardias en posición normal, forma y posición de cuerpo y antro normales. En los controles clínicos realizados en el restante año de evolución ha permanecido sin sintomatología digestiva alta y con buena tolerancia a la vía oral. Comentario Se presenta un nuevo caso de hernia diafragmática estrangulada no traumática, cuya peculiaridad reside en la asociación de dos entidades patológica tales como la hernia parahiatal estrangulada y su conteni­do de vólvulo gástrico. La hernia parahiatal ocurre por el pasaje de vísce­ras abdominales al tórax a través de un orificio neu­matoentérico no obliterado Pl. Por otro lado el vólvulo gástrico, variedad patológi­ca también infrecuente, es en esta patología diafrag­mática donde se observa con mayor asiduidad ya que el cardias está en su topografía normal fijado a los pilares que le sirven de apoyo para su desplazamien­to como eje ayudado por la distorsión de los medios de fijación del estómago (2--4l.En su rotación desplaza la curvatura mayor, se in-87 vierte y lleva el píloro hacia el sector cardial por delan­te del fundus gástrico, quedando así el antro gástrico dentro del tórax y el resto del estómago en posición subfrénica y por dentro del saco herniario (2--4l.Los factores determinantes que se inculpan en el desencadenamiento de este episodio agudo están en el ascenso brusco de la presión intraabdominal (in­gesta copiosa, esfuerzo de vómitos o a glotis cerrada, en procesos catarrales respiratorios) (5l.Observamos en nuestro caso un vólvulo gástrico mesentérico-axial parcial anterior, habiendo realiza­do el rolling hacia el tórax el sector distal gástrico (an­tropilórico) y el sector móvil del duodeno con un gran desplazamiento del pedículo hepático (6,7l.Resulta evidente que para que se produzca este mecanismo es necesaria una exagerada movilidad del estómago y duodeno, muchas veces atribuida a la hiperlaxitud ligamentosa o falta de acolamientos o a ambas. El sector distal del estómago intratorácico se dis­tiende en este caso debido a que el obstáculo se en­cuentra a nivel antropilórico o duodenal, a la salida del mismo, provocada por el anillo de estrangulación diafragmático y favorecido por la rotación visceral (4.51Para los vólvulos asociados a una patología dia­fragmática Doutrée realizó una clasificación evolutiva y pronóstica que incluye desde el ascenso gástrico intermitente (estadio 1) hasta la estrangulación (esta­dio 4) pasando por la encarceración y obstrucción (estadios 2 y 3 respectivamente) (8,9l.Spiliopoulus sintetizó dicha clasificación clínica en dos estadios, precoz y tardío, que se corresponden con el 1-2 y 3-4 de la clasificación antedicha ,91.Nuestra paciente presentó episodios dolorosos y de vómitos que precedieron al cuadro actual y que cedieron espontáneamente pudiendo interpretarse los mismos como estadios 1 y 2 de la clasificación. Encuadrándose el episodio final en un estadio 4. En cuanto a los estudios paraclínicos, la radiología simple y el estudio contrastado con bario son la base del diagnóstico. Este último confirma el diagnóstico y permite aclarar patología asociada (4.5,7. 10l .Pensamos que la endoscopía, si bien algunos au­tores la consideran contrafndicada es de indudable importancia en el diagnóstico cosa que queda demos­trada en nuestro caso en particular donde hizo el diagnóstico. Con respecto a la conducta terapéutica. Esta se basa en tres pilares fundamentales. Decompresión digestiva. Reposición hidroelectrolltica. Tratamiento quirúrgico ,�101.La sonda nasogástrica permite aliviar la distensión del órgano y sus consecuencias. La reposición hidroelectrolltica dirigida a compen­sar las pérdidas generadas por la formación de un tercer espacio y por los vómitos. 88 En cuanto al tratamiento quirúrgico, es la única so­lución definitiva para esta entidad patológica (5l.Destacamos que debe ser precoz a fin de evitar las lesiones evolutivas generadas por la hipertensión en­doluminal y la compresión por la zona de estrictura (1-10) Fundamentalmente consiste en la reducción del contenido herniario, valoración de la vitalidad del ór­gano comprometido actuando en consecuencia sobre el mismo. Peritonización de zonas traumatizadas o depuli­das, resecciones parciales limitadas o subtotales cuando las lesiones son más acentuadas y llegando a la gastrectomía total en excepcionales casos de ne­crosis amplia (5l.En nuestro caso ni se planteó la posibilidad dadas las condiciones de vitalidad del estómago comprome­tido. El cierre del orificio herniario se puede realizar acompañado o no por la resección del saco herniario intratorácico, en nuestro caso sólo realizamos el cie­rre simple del orificio. En vólvulos idiopáticos y en ausencia de necrosis, el estómago devolvulado debe ser fijado (gastrope­xia) para evitar recurrencias (3l.Maingot propone suturar en toda su extensión los ligamentos gastrocólico y gastroesplénico al perito­neo parietal anterior. Ores. Aníbal Vázquez, Jorge Santandreu, Luis Perrone Nosotros no realizamos esta fijación dado que consideramos que en la base de todo el proceso está el defecto diafragmático y que una vez cerrado el mis­mo se anulan los factores predisponentes. Hemos dejado de efectuar la gastropexia anterior porque en nuestra experiencia la evolución no ha sido sa ti sf acto ria. Bibliografía 1. Larra Borges U et al. Patología de esófago, hernia parahiatal. Patología Quirúrgica (tomo 4) Montevideo: 1988: Librería Médica. 2. Sellors P. 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Hernia parahiatal estrangulada a contenido vólvulo gástrico

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