Spontaneous esophagus rupture (SER) is anextreme/y serious condition. Early diagnosis and anadequate surgical tactic are indispensable forsuccessful evolution.La rotura espontánea de esófago (REE) es una entidad extremadamente grave. El diagnóstico precoz y la adecuada táctica quirúrgica, son indispensables para una evoluciónexitosa

Bogliaccini, Gustavo

González, Fernando

Morelli, Raúl

Ruso, Luis

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

CIR URUGUAY 1991; 61: 60�3 Rotura espontánea de esófago Cuatro observaciones Ores. Luis Ruso 1 , Fernando González 1 , Gustavo Bogliaccini2, Raúl Morelli3Resumen La rotura espontánea de esófago (REE) es una entidad extremadamente grave. El diagnóstico precoz y la adecuada táctica quirúrgica, son indispensables para una evolución exitosa. Se presentan cuatro casos y se analiza la casuística nacional documentada sobre el tema. En nuestro medio continúa siendo una patología de baja incidencia con alto índice de diagnóstico tardío y elevada mortalidad. Se discuten las opciones tácticas sobre el esófago en función de la gravedad de la mediastinitis. Los principios del tratamiento se basan en una adecuada corrección de las fallas sistémicas, antibioticoterapia, soporte nutricional y degravitación gástrica prolongada mediante gastrostomía. Se concluye que la sutura esofágica primaria y el drenaje amplio del mediastino, solo se admiten si el diagnóstico se realiza en las primeras 24 horas. Entre el primer y el cuarto día debe agregarse la exclusión esofágica y el lavado mediastinal continuo. Luego del 5º día el tratamiento quirúrgico se basa en el drenaje adecuado de los abscesos regionales. Palabras clave: Esófago-rotura espontánea Esófago-terapia Summary Spontaneous esophagus rupture (SER) is an extreme/y serious condition. Early diagnosis and an adequate surgical tactic are indispensable for successful evolution. Four cases are presented and national casuistry Trabajo de la Clínica Quirúrgica .s ... Hospital de Clínicas. 1 Asistente Clínica Quirúrgica. 2 Profesor Adjunto Cirujano De�rtamento de Emergencia. 3 Profesor Agregado Clínica Quirurg1ca. Presentado al 40° Congreso Uruguayo de Cirugía. Correspondencia: Dr. L. Ruso: Verdi 4067 ap. 201. tv1ontevideo, Uruguay is analysed. In our country SER is sti/1 a /ow incidence pathology with a high index of late diagnosis and high mortality. Tactical options on the esophagus are analysed based on the severity of mediastinitis. Treatment' bases are: adequate correction of systemic failures, antibiotic therapy, nutritional support and extended gastric degravitation by means of gastrostomy. lt is concluded that primary esophagical suture and broad mediastinum drainage are only possible if diagnosis is made in the first 24 hours. Esophagical exclusion and continous mediastinum washing should be undertaken between the first and fourth day. After the fifth day, surgical treatment is based on adequate drainage of regional abscesses. Material y método Se presentan cuatro casos de rotura espontánea de esófago (REE) recopilados por los autores entre 1982 y 1989. Se suman al análisis 5 pacientes, previamen­te publicados en la literatura nacional (1-5l.En el total de ambas series (9 casos), las edades oscilaron entre 24 y 78 años, con neto predominio de sexo masculino 8/1. El período de latencia entre el inicio de los sínto­mas y la instancia quirúrgica, osciló entre 6 horas y 16 días, con un promedio de 24 horas. El shock, con dolor torácico y derrame ple,ural izquierdo, estuvo pre­sente en todos los pacientes con REE intratorácica; con neumotórax asociado en la mitad de los casos. Se verificó neumomediastino en tres casos y enfi­sema subcutáneo solo en dos. Un enfermo se pre­sentó como una peritonitis difusa. La topografía del desgarro fue, en tercio inferior 7 casos; uno en el tercio medio y otro en el esófago abdominal. Se estudiaron todos los pacientes con radiografía de tórax. En cuatro casos se agregó estudio de esó­fago gastroduodeno; se confirmó el diagnóstico en tres y un estudio resultó falso negativo. Rotura espontánea de esófago. Cuatro observaciones Se operaron siete pacientes. Se practicaron cuatro suturas primarias, a una de ellas se agregó fundupli­catura gástrica. En todos los casos se asoció el dre­naje mediastinal amplio. En dos pacientes el drenaje pleural constituyó el único tratamiento asociando, en un enfermo, una gastrostomía de alimentación. La esofagectomía total se realizó en el enfermo restante. Resultados La mortalidad de la serie es elevada, 7 en 9 casos (78%). Dos pacientes sobrevivieron. En uno se reali­zó tratamiento quirúrgico precoz, por su peritonitis aguda; y el otro con diagnóstico de empiema para­neumónico la' REE se verificó tardíamente (16 días); fue manejado luego con tratamiento conservador. No se actuó sobre el esófago. En uno solo de estos casos se hizo diagnóstico previo a la terapéutica, que se confirmó por toracocentesis. A pesar que, prome­dialmente (24 horas) pueden incluirse dentro de una etapa precoz; los pacientes se presentaron graves, cinco con repercusión sistémica grave. Dos fallecie­ron a poco de su ingreso. La radiografía de tórax resultó en todos los casos un recurso valioso, por la presencia de signos orientadores clásicos; (neumo­mediastino, derrame pleural). En cinco casos no se realizó esofagograma contrastado. De los pacientes que se practicó, confirmó el diagnóstico en tres ca­sos. Llama la atención la existencia de un estudio falso negativo. Comentarios La primera descripción de REE, corresponde a Boeerhave en 1724. Barrett <6) comunica el primeréxito terapéutico. En nuestro medio, además de las publica�iones aquí analizadas, Suiffet <7J estudió ex­tensamente el tema. La morbimortalidad de la REE se relaciona directamente con su diagnóstico precoz. Los pacientes operados fallecen globalmente 36%, mientras que los no operados en las primeras 24 horas mueren 67%, cifra que asciende a 90% en las 24 horas siguientes y a los 5 días la mortalidad se ubica cercana a 1 00% <8>.Los raros casos que evolucionan sin tratamiento, constituyen una situación particular que analizaremos. El concepto de «período terapéutico útil» apunta al reconocimiento inmediato de la enfermedad, en las primeras 12 a 24 horas <5,9-12l. La clínica de la REE noes clara. Lo más constante es el derrame pleural izquierdo (90%) a contenido digestivo y la presencia de dolor intenso, a veces de carácter perforativo torá­cico (52%) o epigástrico (50%). Los vómitos reitera­dos solo se verifican en 64% de los casos al igual que la insuficiencia respiratoria (64%) 113)_61 La existencia de enfisema subcutáneo en cuello, varía según los autores entre 15% y 60% t9-131; es unsigno tardío en la evolución del cuadro 15. 14) puede pasar desapercibido o atribuirse a otra ca4sa, como en uno de nuestros pacientes que se relacionó con la realización de una vía venosa central (VVC). De los exámenes paraclínicos, la radiografía de tórax confirma el derrame pleural al que se asocia en el 32% de los casos un neumotórax homolateral 113l.El neumomediastino -signo de alto valor- se obser­va entre 38% y 66% de los casos 111-13l. En la etapa precoz, puede ser el único signo radiológico presen­te 19l. El esofagogastroduodeno permite confirmar lalesión al observarse la fuga de contraste al mediasti­no, o en los casos suficientemente evolucionados (caso 3), suele verificarse el relleno de uno o varios abscesos mediastinales. Si se ha colocado un avenamiento pleural (caso 2), la administración vía oral de azul de metileno y su sali­da por el tubo pleural demuestran la fuga esofágica. La toracentesis en que se obtiene líquido turbio a pH ácido, es orientadora del diagnóstico; aunque puede dar falsos negativos, en aquellas REE con indemnidad de la pleura mediastinal 15>.La fibrogastroscopía es un auxiliar de escaso va­lor, porque es muy difícil observar el desgarro. La TAC 115> es útil en etapas tardías para dl;)tectar abscesos paraesofágicos y para control evolutivo de la mediastinitis. La patogenia de la entidad no se conoce íntima­mente. En condiciones normales, la onda antiperistál­tica de contracción que provocará el vómito va prece­dida de relajación refleja de los músculos de la pared esofágica. Durante las crisis de vómitos no ocurre dicha relajación. Si bien el vómito es la causa más citada en la REE, ésta se observa en otras circuns­tancias defecación, levantar grandes pesos, trabajo de parto t5l.El resultado final de estas situaciones es el baro­trauma que se ejerce en la mayoría de los casos sobre el tercio inferior del esófago. Los desgarros suelen ser únicos y siguen en su mayoría un patrón constante. Su longitud varía en nuestra serie entre 3 y15 cm, topografiándose 7 casos en tercio inferior, uno en tercio medio y uno en el esófago abdominal. Esta distribución coincide con la literatura consult­ada 18-9-1 3, 14). Al desgarro se asocia hemorragia en el 15% de los pacientes 18>, prestándose al diagnósticodiferencial con el síndrome de Mallory-Weiss. El con­tenido digestivo inyectado a través de la brecha eso­fágica al mediastino, donde, sin barrera ni bloqueo efectivo que se opongan a su rápida difusión, condu­cen a la mediastinitis purulenta; cuya apertura en el espacio pleural es responsable de la insuficiencia respiratoria grave de estos enfermos. La falla multi­sistémica agregada, signa el pronóstico. Como se observa en nuestros pacientes, el error 62 diagnóstico está presente en relación a la REE. Ri­chelme (13> cita como diagnósticos diferenciales más frecuentes: la perforación de un ulcus gastroduode­nal, neumopatía aguda, pancreatitis aguda, neumotó­rax espontáneo, rotura de una bulla de enfisema y el infarto agudo de miocardio. Discusión El intervalo entre la perforación y la acción terapéuti­ca determina la gravedad de la mediastinitis. El tratamiento de estos pacientes va dirigido a eliminar el foco mediastinal. Varios autores coinciden en principios terapéuticos básicos: 1) Ingreso a C.T.I. para una adecuada corrección delas fallas sistémicas.2) Antibioticoterapia.3) Nutrición parenteral total (14>; aunque otros auto­res (13> realizan yeyunostomía para la alimentación.4) Degravitación gástrica prolongada -durante va­rias semanas- para lo que debe realizarse unagastrostomía (B.9. 13>_5) La mediastinitis. Siempre debe drenarse el me­diastino, previo debridamiento amplio (7-9. 13>. Pue­de agregarse lavados posoperatorios del mediasti­no con iodopovidona 0.1 % y aspiración continua através de un drenaje extrapleural para los casosque no hay empiema asociado 111 -16>. Kaplan (12>busca mantener la asepsia del esófago, adminis­trando por vía oral la misma solución iodada.6) Derrame pleural. Evacuación, lavado exhaustivo,asegurando la reexpansión pulmonar completa,sobre todo cuando no se ha logrado el cierre satis­factorio de la brecha esofágica (7- 13>.Sin embargo la táctica sobre la brecha esofágicaes motivo de controversia. Conducta con el esófago. La sutura directa es la táctica más comunmente utilizada (s-11>, especialmen­te cuando se realiza diagnóstico en las primeras 24 horas (13>, con condiciones locales y generales (au­sencia de malnutrición, alcoholismo) favorables, se logran buenos resultados alejados. Sin embargo, Kiz­ma 117J, en una serie de 22 enfermos, constata 48%de mortalidad. En la serie de Saabye P8l, solo la eso­fagitis por reflujo constituyó causa de morbilidad. Con mediastinitis evolucionada, la sutura directa puede ser cubierta con un colgajo de músculo inter­costal, diafragma o pleura 19>.La funduplicatura gástrica transhiatal sobre la bre­cha esofágica (caso 3) ha sido propuesta 117> comoforma de evitar la sutura en casos evolucionados con piotórax. Para la misma situación, Abbott 119> sugiere la «fis­tulización dirigida» esófago cutánea, mediante un tu-Dr. Luís Ruso y col. bo de Kehr, colocado en el esófago y exteriorizado. Este método requiere reemplazo sucesivo por un tu­bo recto a los 21 días. La fístula tarda semanas y aun meses en cerrar 113>.También puede realizarse la exclusión esofágica bipolar del esófago 113> con el contratiempo que re­quiere una esofagoplastia secundaria. Esta técnica estaría gravada por una alta mortalidad 1131_Luego del cuarto o quinto día, las REE no tratadas presentan problemas particulares. La infección y sus repercusiones sistémicas en general están atenua­das (caso 9) o ausentes y el foco está reducido a la existencia de un empiema o un absceso mediastinal aislado 113>. La actitud terapéutica más racional puede reducirse al drenaje de las colecciones sépticas y, sin actuar sobre el esófago, asociada a gastrostomía ysostén nutricional 18>. Puede evaluarse la toracotomíapara establecer una fistulización dirigida P3>.Finalmente, la esofagectomía total se indica en casos de desgarros extensos con mediastinitis evolu­cionadas. Conclusiones • En nuestro medio, la REE, continúa siendo unaentidad de baja incidencia, con presentación clíni­ca grave, aun diagnosticada dentro de plazos bre­ves y gravada de alta mortalidad.• La sospecha clínica impone la inmediata realiza­ción de una radiografía de tórax, un esofagogramacon contraste hidrosoluble y la ingestión por víaoral de azul de metileno y toracocentesis izquier­da.• La demora diagnóstica condiciona la gravedad de la mediastinitis, por lo que debe establecerse de inmediato el control de las fallas sistémicas, sopor­te nutricional y antibioticoterapia.• En las primeras 24 horas la sutura primaria, drena­.je mediastinal y gastrostomía, pueden ser suficien­tes.Del segundo al cuarto día la exclusión esofági­ca, con drenaje mediastinal seguido de lavado yaspiración continua posoperatoria, están indica­dos. Debe asociarse una gastrostomía. Luego delquinto día el tratamiento puede ser conservador,basado en el drenaje de colecciones .abscedadasmediastinales o pleurales, evitando actuar sobre elesófago.Bibliografía 1. Asiner B. Ruptura espontánea de esófago. Bol Soc CirUruguay: 1954; 25 389.2. Ardao A. Rotura espontánea de esófago. Bol Soc .CirUruguay, 1963; 34: 117.3. Loef M, Bonilla N. Ruptura espontánea de esófago.Rotura espontánea de esófago. Cuatro observaciones Aporte a la casuística nacional. Cir Uruguay 1968; 38: 209. 4. Suiffet W, Guerrero O, Vega D, Jorge A. Ruptura espontánea de esófago (tercio medio). Cir Uruguay, 1973; 43: 240.5. Cosco H. Rotura espontánea de esófago. Cirugía de urgencia de tórax. Bol Soc Cir Uruguay, 1963; 34: 131.6. Barrett N. Report of a case of spontaneous perlorationof the oesophagus. Succesfully treated by operation. Br J Surg 1947; 35: 216.7. Suiffet W. Ruptura espontánea del esófago. Cir Uru­guay 1975; 45(supl 5): 1.8. lvey T. Boerhaavers syndrome. 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