... A case of bilateral mammary cancer in a patientsubmmited to estrogen therapy for evaded (grade. IV) prostatic carcinoma is presented. The ethiologicrelationship between the hormonal treatment andthe prostatic cancer is discussed. Criteria to settledifferences between metastatic mammary tumorsand primary cancer related to estrogen therapy arerecommended.Se presenta un caso de neoplasma mamario bilateralen paciente sometido a estrógenoterapia orcarcinoma prostático evadido (grado IV). Se discutesu vinculación etiológica con el neoplamaprostático y su tratamiento hormonal. Se rcomiendancriterios para dierenciar tumoracions mamariasde origen metastásico de noplasmas pri.mitivos vinculados a la estrogenoterapia

Aizen, Bernardo

Cardozo, Tabaré

Esperón, Ruben

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

CIR DEL URUGUAY, V. 53, No. 2: 137 - 140, marzo/abril 1983 Un caso de Neoplasma Mamario Bilateral en paciente sometido a Estrogenoterapia por Carcinoma rostático PALABRAS CLAVE (KEY WORDS, MOTSCLES, MEDLAR S) BRE AST NEOPLASMS/ MEN/ ESTROGENS PROSTATIC NEOPLASMS. RESUMEN Se presenta un caso de neoplasma mamario bila­teral en paciente sometido a estrógenoterapia or carcinoma prostático evadido (grado IV). Se dis­cute su vinculación etiológica con el neoplama prostático y su tratamiento hormonal. Se rcomien­dan criterios para dierenciar tumoracions ma­marias de origen metastásico de noplasmas pri­. mitivos vinculados a la estrogenoterapia. SUMMARY A CASE OF BILATERAL MAMMARY CAN­CER IN A PATIENT SUBMMITED TO ES­TROGEN THERAPY FOR PROSTATIC CAR­CINOMA. ... A case of bilateral mammary cancer in a patient submmited to estrogen therapy for evaded (grade . IV) prostatic carcinoma is presented. The ethiologic relationship between the hormonal treatment and the prostatic cancer is discussed. Criteria to settle differences between metastatic mammary tumors and primary cancer related to estrogen therapy are recommended. RESUME UN CAS DE CANCER BILATERAL DU SEIN DANS UN PACIENT SOUMIS A THERAPIE A VEC OESTROGENES POUR CANCER DE LA PROSTATE. . . . On présente un cas de cancer bilateral du sein dans un pacient soumis a thérapie avec estrogenes pour un cancer evadé (rade IV) de la prostate. On discute sa relation étiologique avec le cancer pros­tatique et son tra itement hormonel. On recommen­de des criteres pour différencier les tumeurs metas­tatiques du sein des cancers primitifs relationés a la thérapie avec estrogenes. INTRODUCCION: La primera descripción clínica del carcinoma mamario en el hombre es problamente la de John of Ardene a comienzos del siglo XIV. El primer repor­te de esta patoloía corresponde a Fabricius Hil­danus. Darget, en 1946, fue el primero en describirPresentado a la Sociedad de Ciuía del Uuguay el 3 de Noviem­bre de 1982. *Residente de Cirugía, Hospit1 Militar Cental de las FF.AA. Ex.Prof.Adj.Int. de Clinica Quirúrgica. **Ex.Pof.Adj. de Clínica Quirúrgica. Domicilio: Miguel Barreiro 3327 Apto. 804. Montevideo(Dr.Aizen). Dres. Bernardo Aizen, Tabaré Cardozo y Roben Esperon EUUIPOS UUIRURGICOS ASOCIACION ESPAÑOLA PRIMERA DE SOCORROS MUTUOS. MONTEVI­DEO. la presentación de carcinoma mamario bilateral en paciente sometido a estrogenoterapia por neoplas­ma prostático. En nuestro pais, Lanza se ocupó del neoplasma de mama en el hombre, en revisión presentada a laScidad de Cirugía en 1976. Se describe a conti­nuación un caso clínico, realizándose considera­iones clínicas y patogénicas y planteándose in­terrogants sobre su vinculación con el carcinoma prostático. HISTORIA CLINICA: W.V. A.E. la. S.M. Nº Reg.16 2.24964 años. Sexo masculino.Consulta en Nov. 197 6 por iebre vespertina sin fco evidente, disuria y surimiento doloroo de cadera izquier­da. Al examen se revela anémico, con dolor a la movii­zación de cadera izquierda. El tacto rctal revela glándula prostática aumentada de tamaño, dura, ija y ligermente granulosa. La urografía de excrción muestra imágenes reno-ureterales normales, con vejiga de base algo elevada, sin imágenes sospechosas. Biopsia ósea tomada de la cresta ilíaca posterior izquierda muestra sustitución medular por células atípicas de la estirpe epitelial (ade­nocarcinoma). Las radiografías óseas son normales, al igual que la dosificación de osfatasas ácida y alcalina en sangre. Con planteo diagnóstico de neoplasma prostático evadido se instituye tratamiento hormonal (Dienoestrol 100 mg/d al inicio, con disminución progresiva de las dosis) el que se suspende en Feb. de 1977. No se realizó confirmación histológica (por punción de la glándula prostática) del diagnóstico. Sucesivos controles revelan mejoría sintomática . En Noviembre de 1978 consulta por sufrimiento doloroso sacrolumbar. La radiología ósea evela (Fig. 1) eburneación de vértebras lumbares y ,sacras a¡i como del ala iliaca y aumento de densidad ósea del sector prlximal de ambos fémures. El centellograma óso confirma las metástasis. RX de tórax normal (Fig. 2). La dosiicación hormonal revela Fosfatasa Alcalina ligeramente elevada con respecto a sus valores normales (F. Al: 78 mU/ml) con Fosfatasa Acida en valores normales (F. Ac: 8.5 Ug­g%). Se reinstituye el tratamiento hormonal (Dienoestrol 10 mg/día). Al persistir el surimiento doloroso de columna aorso­lumbar se instituye tratamiento radiante ( 6.000 R, con técnica convencional distribuídos en dos campos pos­teriores). A raíz de fenómeno ictal neurológico de tipo fcal y localización en hemicuerpo derecho que se presenta en el mes de ctubre de 1981, se realiza EEG que demuestra surimiento focal témporo-frontal izquierdo que se inter­preta como secundarismo encefálioo. · En paciente portador de ginecomastia bilateral el examen ísico realizado en Octubre de 1981 reveló in­duración de ambas mamas de caracer difuso. Los te­rritorios linfáticos relacionados no presentan adenopatias. Se consulta este equipo quirúrgico el que indica punción citológica la que revela ( 27/10/81 Dr. Lucas Acosta) UN CASO DE NEOPLASMA MAMARIO BILATERAL placas de células atípicas de la línea epitelial presentes en ambas mamas. Con planteo diagnóstico de metástasis mamarias bilaterales de neoplasma prostático grado IV se decide la intervención quirúrgica. Fig. l .Radioloía ósea. Noviembre de 1978. Ebumeación de vértebras lumbares y sacras, huesos illacos y sec­tor proximal de fémures. U ro grama excretor normal. Fig.2 Rx. de Tórax. Noviembre de 1978. Campos pulmonares normales. Ginecomastia bilaeral. 138 Fig. 3/4 Caracteristicas histológicas. Neoplasma cordonal sólido, a células pequeñas, de escaso citoplasma: carcinoma ductal infiltrante. INTERVENCION 11/XI/81. Dr.Cardozo. Dr.Aizen. Dr.Esperón Anestesia Gral.Dr. Burghi Incisiones transversales independientes . Mastecomía simple bilateral con resección de apo­neurosis anterior del pectoral mayor. Se aprecia inil­tración del plano subdérmico. La anatomía patológica (Dr.Falconi) revela: "Macros­cópicamente se observan múltiples nódulos tumorales, de hasta 2cm, blanquecinos, lobulados, granulosos, presen­tes en ambas mamas. Histológicamente se observa tejido glandular mamario con abundante fibrosis e hiperplasia canalicular. El tumor está dispuesto en ndulos confluen­tes y es de estructura cordonal sólida, de células pe­queñas, con escaso citoplasma, dando la apariencia de carcinoma ductal iniltrante. Hay imágenes de emboli­zación vascular linfática por elementos tumorales. Hay sectores de apariencia cribiforme en continuidad con otros en los que se reconoce el desarrollo de un carcinoma in­tracanalicular. Se trata de dos carcinomas ductales inil­trantes primitivos mamarios. No hay evidencias que orienten al diagnóstico de metástasis de carcinoma pros­tático. (No se pudo realizar la dosiicación de fosfatasa ácida en la pieza por llegar esta fijada en formol)". (Fig. 3-4) El paciente evoluciona desfavorablemente, falleciendo en caquexia por carcinomatosis generalizada en Marzo de 1982. No se presentaron evidencias de recidiva local. ..Se desconoce la dosis otal de estrógenos admm1s­trados si bien ésta fue superior a los 2 0.000 mg. 139 COMENTARIO: El carcinoma mamario representa el 0.41% de todos los neoplasmas malignos del hombre, corres­pondiéndole el 1 % de todos los carcinomas ma­marios de ambos sexos (6, 7, 8, 10). La bilateralidad se aprecia en incidencia que varía entre 1.4% (6) y 2.5% (8), en general estimada inferior a su frecuencia en el sexo femenino. Su edad de presentación promedio es de 60 años (superior a la de la mujer) y en general la consulta es más tardía. La forma de inicio más frecuente es como masa silenciosa subareolar (6); el derrame sanguinolento por el pezón se presenta en 16% de los casos (10) y tiene significado más ominoso que en la mujer. Al­gunos autores (6) lo ubican como signo de inicio en et 80% de los casos y refieren su asociación oncáncer en el 7 5% de los pacientes, de donde se des­taca su jerarquía como elemento de sosecha e im­póne la biopsia quirúrgica precoz. Igualmente motivan la consulta anormalidades del pezón y la areola o la constatación por el paciente de nódulos axilares. Con respecto a los hallazgos ísicos, la presencia de tumoración al examen inicial se cita en el 90% de los pacientes y en 67 .3% de estos se observan anor­malidades del pezón. La afctación de la piel se ve en el 21 % de los casos y la de la fascia pectoral en el 35% de éstos ( 10), incidencias que se explican por las características anatómicas de la glándula ma­maria en el hombre (pequeña y rudimentaria). El compromiso ganglionar axilar se presenta en el 54% de los casos; el mamario interno es de in­cidencia mayor que en la mujer para iguales carac­terísticas y topografía tumoral ( 6). Esta importante difusión loco-regional y lin­fática explica en parte el peor pronóstico de éstas lesiones con respecto al sexo opuesto. En cuanto a los hallazgos patológicos, predo­mina claramente el carcinoma canalicular invasor (6, 7, 10) con incidencia de 85% sobre el total de casos; le sigue en frecuencia el carcinoma papilar así como otros tipos histológicos hallados en la mujer, con excepción del carcinoma lobular, único grupo no citado en el carcinoma mamario masculino (6). Se presentan casos de enfermedad de Paget en el hombre con características similares a las de la mujer y sujetos al mismo tratamiento que en ésta (5). En relación a la terapéutica; en los estadios quirúrgicos ( A y B) se preconiza la mastectomía radical clásica tipo Halsted, de preferencia por in­cisiones trasversales tipo Stewart. La cuantía de la resección cutánea en general conlleva la necesidad de injerto. Para el neoplasma diseminado, el tratamiento hormonal ablativo cobra relevancia.' El valor de la orquiectomia se demuestra por mejorías objetivas de más del 50% de los casos, intervalo libre de síntomas de 22 meses y sobrevida promedio de 44.9 meses después de ésta ( 11 ). En la predícción de ésta respuesta, la dosificación de receptores estrogénicos y progesteónicos eleva la certeza de la misma a la terapia hormonal ablativa a 77% de los casos en Dres. B. Aizen y col.comparac10n al 63% obtenido con la dosificación aislada de receptores estrogénicos (2). El pronóstico es sombrío, con sobrevida a los cinco años de 79% en ausencia de colonización gan­glionar y 28% en su presencia. En relación con la etiología del carcinoma mamario en el hombre, los datos al presente no son concluyentes. Actualmente se considera que la ginecomastia aislada y el trauma no tienen valor etiológico (6, 8, 10). Se cita una cierta presdispo­sición hereditaria, describiéndose familias de alta incidencia de carcinoma mamario en la mujer en las que se encuentran igualmente casos de tales neoplasias en el hombre (7). En paciente portador de anomalías cromo­sómicas y caratísticas clínicas que conforman el Síndrome de Klineelter, la inidencia de neoplas­mas de mama es 66.5 vees mayor que en hombres sanos y se aproxima a la de la mama femenina (6, 8), al parecer en relación a alteracions no preci­sadas del metabilismo de andrógenos así como de estrógenos ( 10). Igualmente parecen tener valor predisponente las radíaciones ionizantes previas. Desde la presentación de Darget en 1946 sobre la aparición de neoplasma mamario bilateral en paciente sometido a estrogenoterapia por neoplas­ma prostático, su vinculación etiológica ha sido ob­jeto de discusión. Experimentalmente se ha logrado producir neoplasmas mamarios en ratones machos some­tidos a estrogenoterpia por peíodos prolongados (3). fundamentalmente en cepas donde la incidencia de dichos tumores en las hembras es alta. Los estudios metabólicos realizados en hombres portadores de carcinoma mamario muestran al­teración de sus ciclos estrogénicos, con disminución de las tasas de estrona, 2-hidroxyestrona y 2-metoxyestrona y aumentos significativos en la producción de estriol ( 13 ). Estos hechos se deberían al aumento de la transformación de estrona en es­trío!, lo que deplecciona el pool de la primera dis­ponible para la formación de 2 hidroxyestrona y 2 metoxyestrona. No se ha logrado especificar si la presente alteración metabólica es precursora de la transformación neoplástica o su conscuencia. En estudios realizados en la mujer, Kiang y Kennedy demostraron en el neoplasma bilateral simultáneo que la dosificación aislada de los recep­tores estrogénicos de cada una de las mamas muestra similitud franca en sus reusltados (90%), a diferen­cia del neoplasma bilateral sucesivo donde dicho porcentaje desciende a menos del 70%, siguiendo la predisposición hormonal al desarrollo de la forma simultánea (9). Igualmente refieren que el mismo factor, presumiblemente hormonal, puede llevar al desarrollo de diferentes tipos histológicos de neoplasma mamario. Si bien disfunciones hepáticas o tumores testi­culares pueden ser causantes de hiperestrogenismo endógeno, es en el neoplasma prostático evadido en tratamiento hormonal con estrógenos donde dicha acción predisponen te se cita con más recuencia. UN CASO DE NEOPLASMA MAMARIO BILATERAL 140 O'Grady y Me Divitt documentaron la presen­tación de un carcinoma de Paget en paciente so-· metido a estrogenoterpia por carcinoma prostático durante seis años, siendo la vinculación entre am­bos hechos indiscutible (12). Sin embargo, Liechty y col. revisaron una serie de tres mil neoplasmas prostáticos tratados con estrógenos, encontrando solo un caso de aparición de neoplasma mamario. Campbell y Cummins revisaron en 1950 los casos en ese sentido presentados hasta la fecha, concluyendo que los mismos corresponden a me­tástasis mamarias bilaterales de neoplasmas pros• táticos evadidos. Jerarquizan el valor de la dosi­icación de la actividad de fosfatasa ácida en el tejido mamario resecado la que es elevada en el tejido prostático metastásico (superior a diez unidades por gramo) y constantemente negativa en el neoplasma mamario primitivo (4). La elevada presencia de metástasis mamarias en portadores de tumores prostáticos sometidos a es­trogenoterpia puede explicarse por el efecto de éstos sobre el parénquima mamario, con aumento de la vascularización local y de la masa de teiido ibroso laxo periductal que crearían condiciones apro­piadas para el crecimiento local de células metas­tásicas ( 1). Se recomienda la determinación del tipo his­tológico del tumor prostático y la dosiicación de la actividad de fostasa ácida en los especímenes mamarios con vistas a la dilucidación de esta con­troversia. En pacientes con evidencias claras de difusión de su primitivo prostático ( óseas, viscerales) en quienes las características histológicas de los tu­mores prostático y mamario son similares y en los / que la dosiicación de la actividad de fosfatasa mamaria excede las 10 U/ gr, el origen secundario es claro. Por el contrario, rente a tipos histológicos diferentes, negatividad de la dosificación de fos-fatasa mamaria y ausencia de evidencias de di· seminación de su neoplasma prostático, el origen primitivo mamario es factible sobre todo rente a la constatad.,,, ., modificacion:" hb�ulúgica; iel epitelio ductal mamario y de la presencia de tumor en continuidad con este. En el presente caso clínico, si bien no se obtuvo muestras histológicas del tumor prostático y no fue posible dosificar la actividad de 'fosfatasa ácida en el tejido mamario, la presencia de un carcinoma de neta vinculación canalicular ductal y la opinión del Dr.Falconi, patólogo competente y avezado, nos orientan al diagnóstico de neoplasma mamario primitivo y su vinculación etiológica con la es· trogenoterapia exógena. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS l. BENSON W.R., Carcinoma of the prostate with metastases o breast and testis. Critica! review of the litera ture and report of a case. Cancer, 10: 1235, 1957. 2. 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Un caso de neoplasma mamario bilateral en paciente sometido a Estrogenoterapia por Carcinoma prostático

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