The authors· describe a new technique for treatmentof hemorrhoids which consists in staged Jigation, andreport results obtained in 24 cases.Los .autores describen una nueva técnica parael t.ratamiento de las hemorroides, consistenteen la ligadura es·calonada

Cardozo, Tabaré

Esperón, Ruben

Estefan, Alberto

Grezzi, Roberto

Pérez Penco, Ernesto

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

Crn. DEL URUGUAY, V. 51, - N9 5: 436-439, setiembre/octubre 1981 La ligadura escalonada de las hemorroides Nuestra experiencia. Comunicación preliminar Drs. Alberto Estefan, Roberto Grezzi, Ruben Esperón, Tabaré Cardozo y Br. Erne to Pérez Penco Los .autores describen una nueva técnica para el t.ratamiento de las hemorroides, consistente en la ligadura es·calonada. Exponen los resultados obtenidos en 24 ca­sos tratados con esta técnica. La ligadura esca­lonad.a posee ventajas sobre los métodos de hemorroidectomía, por lo que la hacen el pro­cedimiento de elección. Palabras c!ave (Key words, Mots clés) MEDLARS: Hemorrhoids. INTRODUCCION La patología hemorroidaria es la más fre­cuente de las enfermedades proctológicas y una de las más comunes de la economía. El tratamiento quirúrgico de las hemorroi­des grado III está actualmente bien codificado y la mayoría de los autores se inclinan por algún tipo de procedimiento que incluya la hemorroidectomía. Cabría preguntarse si ya no está todo dicho y escrito en esta materia. Sin embargo la hemorroidectomía convencional, aún en las manos de un cirujano de experien­cia, tiene inconvenientes por todos aceptados: a) habitualmente es dolorosa y posee unpost operatorio poco confortable; b) la morbili­dad, si bien es escasa, no es despreciable ( 5 -10 % ) ; c) tiempo de internación y de incapa­cidad laboral relativamente prolongado en re­lación con la enfermedad y el procedimiento realizado; d) puede condicionar alteraciones en el mecanismo de continencia anal que en oca­siones es grave e invalidante; e) para su co­rrecta ejecución es necesario un ,cirujano en­trenado en cirugía proctológica. En 1978, A. El-Meguid Farag (1), de El Cairo (Egipto), publica una nueva técnica para el tratamiento quirúrgico de las hemorroides gra­do III, que denomina simplemente ,como "liga­dura de hemorroides". Por nuestra parte pre­ferimos llamarla "ligadura escalonada". La sencillez técnica del procedimiento, su fundamento fisiopatoÍógico y los resultados clí-Presentado como Tema Libre al XXXI Congreso Uru­guayo de Cirugía. Montevideo, noviembre de 1980. Profesor Adjunto, Ex-Profesores Adjunto·s y Profe­sor Adjunto de Clínica Quirúrgica y Ayudante de Cla­se del Dpto. de Cirugía. Fac. Med. Montevideo. Dirección: José H. Figueira 2302. Montevideo. (Dr. A. Estefan) Clínica quirurgica "3" (Prof. Raúl Pra.deri). Hospital Maciel, y Departamento de Cirugía de La Asociación Española 1 q, de Socorros Mutuos, Montevideo. nicos alcanzados, nos llevó a adoptarlo como método de rutina y proceder luego a su evalua­ción clínica. Esta comunicación tiene como objeto: a) describir la técnica de la ligadura escalonada; b) exponer nuestra experiencia de 24 casos; c)discutir sus ventajas e inconvenientes; d) pre­cisar sus indicaciones.TECNICA DE LA LIGADURA ESCALONADA El paciente es colocado en posición de la talla y el ano dilatado del modo convencional. La piel correspondiente a los tres grupos principales de hemorroides (horas III, VII y IX), es tomada con pinzas atraumáticas (Allis o Babcok) y suavemente traccionada. De estemodo se exponen ampliamente todos los pa­quetes hemorroidarios.Una pinza hemostática curva es aplicada con su concavidad dirigida hacia arriba de modo de prensar la totalidad del paquete hemorroi­dario. Empleando ca gu crómico N.o, montado en aguja fina atraumática se pasa una primera lazada inmedia amente por debajo de la base de la hemorroide. La segunda lazada es empla­zada en el sector más distal del paquete hemo­rroidal. Una tercera lazada es colocada entre las dos previas. La precaución que hay que tomar es que al pasar las lazadas de catgut no ouede incluído el esfínter liso, de modo que tomen exclusivamente a la mucosa y sub­mucosa. La pinza hemostática es entonces retirada y se procede luego a la ligadura de las tres lazadas. Cualquier tipo de sangrado que se produzca es detenido mediante la simpre com­presión. De igual modo y de forma sucesiva se tra­tan los demás paquetes hemorroidarios (pri­marios y accesorios o secundarios), que pudie-ran existir. La piel sobrante correspondiente a cada he­morroide ligada debe ser resecada. La ooeración finaliza con la introducción en el canal anal de una gasa vaselinada y -conpomada anestésica. LA LIGADURA ESCALONADA DE LAS HEMORROIDES 437 CASUISTICA En el período Marzo 1979 a Setiembre 1980 fueron operados 24 pacientes con la técnica de la ligadura escalonada. Corresponden a 11 hombres y 13 mujeres. La edad varió entre 25 años y 6 3  años con una media de 41 años. Todos los pacientes incluídos en esta serie tenían hemorroides internas grado III. La indi­cación de cirugía fue prolapso hemorroidario (24 casos) y en 15 por ser además sangrantes. Cinco pacientes tenían una patología anal asociada: 3 fisuras anales ·crónicas y 2, fístu­las ano-recto-cutáneas ( 1 intraesfinteriana y una transesfin teriana baja) . En 15 pacientes se efectunó la ligadura de los tres paquetes hemorroidarios principales, en 4 pacientes se procedió además a la liga­dura escalonada de 3 paquetes hemorroida­rios accesorios (hemorroides en corona) y en 4 pacientes fueron ligados 2 paquetes hemo­rroidarios principales exclusivamente. Las 3 fisuras anales crónicas fueron trata­das mediante la esfinterotomía interna y las 2 fístulas ano - recto - cutáneas por fistulotomía. En 14 casos la anestesia empleada fue la general y en 10 la peridural. RESULTADOS El seguimiento de los enfermos fue el si­guiente: todos los días hasta su alta, c.ada semana durante 3 meses, cada mes hasta cum­plir los 6 meses y luego cada 3 meses. Trece enfermos fueron seguidos entre 12 y 18 meses; 9 entre 6 y 12 meses y 2 entre 2 y 6 meses. El tacto rectal y la proctoscopía fueron efec­tuados tan pronto como pudier.an ser bien to­lerados por el enfermo. El tacto rectal pudo realizarse entre el primero y el cuarto día con una media de 2 días del acto quirúrgico. El estudio endoscópico fue practicado Ellltre el segundo y el octavo días del postoperatorio con una media del cuarto día, sin gran dis­conformidad por .parte del paciente. El tacto rectal y fundamentalmente el es­tudio endoscópico seriado permitió corroborar los estadios evolutivos descritos por El Me­guid Farag ( 1), que cumplen las hemorroides tratadas mediante la ligadura Escalonada. Estadio I: 0-14 días. Período de congestión. Las hemorro•ides entre las ligaduras están con­gestivas y turgentes, de color azulado. La con­gestión es máxima a los 7-8 días para luego ir lentamente disminuyendo. Estadio 11: 2 semanas a 3 meses. Período de sumergimiento. Las ligaduras de catgut son reabBorvidas o eliminadas y los paquetes he­morroidarios se sumergen. La segmentación condicionada por la ligadura escalonada desa­parece. Estadio 111: 3 a 6 meses. Período de fibrosis. La hemorroide es reemplazada por una banda fibrosa que gradualmente va desapareciendo al estudio e>ndoscópico y al tacto. Al cabo de 8 a 12 meses es imposible determinar el sitio donde asentaba la o las hemo-rroides ligadas. ' .' ! ·, I,, ' •. , • •  . .. ' FIG. 1. - A: Colocación de la pinza Americana. B: Lazadas escalonadas de la hemorroide (3) : la primera en la base de la hemorroide, la segunda cerca de la extremidad distal de la hemorroide y la última entre Ias lazadas previas. Dolor postoperat-orio Fue evaluado de .acuerdo al tipo de analgé­sico requerido y a la frecuencia con que fue necesaria su administración. El dolor fue catalogado como leve en 10 pa­cientes ( 41.6 % ) , moderado en 13 (54.1 % ) e intenso en 1 caso (4.1 % ). Este último se tra­taba de un paciente al cual se efectuó la liga­dura escalonada de 3 hemorroides y fistuloto­mía por fístula ano-recto-cutánea transesfin­teriana. Retención aguda de orina Un caso. corresponde a un hombre de 61 años, prostático, al que se le practicó la ligadura de 2 hemorroides y fistu].otomía interna por fi­sura anal. :- ti D FIG. 2. - C: Se ha retirado la pinza Americana y pro• cedido a la ligadura de las lazadas. El sector distal a la ligadura inferior es conveniente resecarlo' para evi­tar que se transforme en un plicoma. D: La hemo­:t;roide al cabo de 3-6 meses es reempla�ada_ J?Or una banda fibrosa. Primer-a -defecación Varió entre 36 horas y 4 días con una media de 52 horas. Las molestias durante la primera defecación fueron catalogadas de leve en 16 enfermos (66.6 % ) y moderado en 8 (33.4 % ). Complicaciones En ningún caso se constataron complicacio­nes vinculadas al procedimiento (hemorragias, fisura anal, abscesos, etc.). Tiempo de internación Varió entre 2 y 5 días con una media de 3 .1 días. Tiempo d,e incapacidad laboral Osciló entre 7 y 21 dí.as con una medi., de 9 días. ALBERTO ESTEFAN Y COL. Continencia anal Fue excelente en todos los casos. Un .pacien­te en que · se le efectuó además una fistuloto­mía interna, tuvo una incontinencia esporádica para gases durante 3 meses que luego desa-. r:;areció. Resultados alejados No hubieron recurrencias de los síntomas durante el período de seguimiento. No se com­probaron casos de estenosis anal. Sobrantes de :piel correspondientes a hemorroides ligadas se constataron en 2' casos. DISCUSION La ligadura escalonada de las hemorroides es una técnica que aún debe pasar la prueba,_ del tiempo. Sin embargo, nuestra aún corta experiencia (24 casos), es concordante con la comunicada por El - Meguid Farag Cl.200 casos), permite catalogar este procedimiento como francamen­te satisfactorio. Las ventajas de la "ligadura escalonada" son evidentes: a) técnica se,ncilla de rápida ejecución; b)permite tratar todos los paquetes hemorroida­rios ( principales y accesorios) sin riesgos de incontinencia o estenosis anal; c) su asocí.a­ción a otros procedimientos destinados al tra­tamiento de una patología anal concomitante ( fisura, fistula), no agrega mayor tiempo ope­ratorio ni riesgos de complicaciones inme­diatas o alejalas; d) su sencillez técnica per-, mite que sea efectuada por cirujanos no entre-.. nados en cirugía proctológica. El estudio prospectivo y randomizado efec­tuado por El - Meguid Farag (1), tendiente a comparar los procedimientos de ligadura esca­lonada y hemorroidectomía es concluyente en demostrar las bondades de la ligadura esca­lonada. En efec o, el dolor postoperatorio fue marcadamente menor y la primera defecación má confortable en el grupo de los ligados. No hubieron complicaciones atribuibles al proce­dimiento en los enfermos a los cuales se efec­tuaron ligaduras de hemorroides, en tanto que en el grupo de los resecados se constatan 5 % de hemorragias, 1 % de fisuras y 1 % de abs­cesos. El tiempo medio de internación y el tiempo de incapacidad laboral para el grupo de liga­duras fue de 3-6 días y 10 días, mientras que en los sometidos a hemorroidectomía fue de 7. 2 -días y 5 semarnas respectivamente.En cuanto, al grado de incontinencia analpostoperatoria alejada fue: incontinencia oca­sional para gases se comprobó en el 2 % de los ligados y en el 12 % de los resecados; incon­tinencia ocasional para materias líquidas esta­ba presente ern el 7 % de los resecados y en ninguno de los ligados. LA LIGADURA ESCALONADA DE LAS HEMORROIDES 439 El fundamento fisio,p.atológico de la liga­dura escalonada es doble: a) desconexión de la hemorroide de sus .pedículos (hemorroidal superior e inferior) y b) la trombosis .entre li­gaduras. De esta manera la hemorroide es sus-­tituída por un tejido conjuntivo - fibroso que con el tiempo es muy difícil o imposible de distinguir. En razón de los resultados auspiciosos ob­tenidos con la ligadura esc9.lonada, es nuestro propósito adoptarla como procedimiento de ru­tina y de elección en las hemorroides grado III y en especial en presencia de: a) paquetes hemorroidarios en corona y b) con patología anal asociada (fisura, fístula). El seguimiento a largo plazo de los enfermos tratados con este procedimiento, aclarará el úni­co punto en discusión: la posibilidad de reci­diva y. su incidencia. ADDENDUM Desde Setiembre de 1980 a Agosto de 1981 nuestro grupo de trabajo ha efectuado liga­duras escalonadas de hemorroides en 18 en­fermos. Nuestra experiencia actual es, pues, de 42 casos. Los resultados alcanzados son simila.­res a los comunicados en el presente trabajo. RESUME La ligature echelonnee des hemorroides. Notre ,experience. Rapport p.reliminaire. Les auteurs décrivent une nouvelle technique pour le traitement des hémorroides qui consiste á practi­quer la Jigature échelonnée. lis exposent les résultats obtenus dans 24 cas, traités avec cette technique. La ligature écheionnée po·sséde des avantages par rap­port aux méthodes d'hémorroidectomie, c'est pourquoi elle est Je procédé d'élection. SUMMARY Staged ligation of 1hemorrhoids.Our Experience. Preliminary report. The authors· describe a new technique for treatment of hemorrhoids which consists in staged Jigation, and report results obtained in 24 cases. Staged Jigation of­fers advantages vis-a-vis hemorrhoidectomy methods and consequently they consider it the election .proce­dure. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS �·• .-1. EL - MEGUID FARAG, A. Pile suture: a new technique for the treatment of hemorroids. Br. J. Surg., 65: 293. 1978. 

La ligadura escalonada de las hemorroides: Nuestra experiencia. Comunicación preliminar

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