The incidence of sinchronic colorectal lesions amongstpatients with tumors of the colon is statistically of&nbsp;4,5 o/o.La incidencia de las lesiones sincromcas colorrectales&nbsp;sobre el total de pacientes con tumoresd.e colon es promedialmente de un 4,5 % en&nbsp;&nbsp;las diversas estadística

Baldizán, Jorge

Estefan, Alberto

Gateño, Nisso

Navarro, Teodoro

Rompani, Omar

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Cm. DEL URUGUAY, V. 51, N<? 2: 115-118, marzo/abril 1981 Tumores , s1ncron1cos • • colo rectales Dres. Jorge Baldizán, Alberto Estefan, Nisso Gateño, La incidencia de las lesiones sincromcas colo­rrectales sobre el total de pacientes con tumo­res d.e colon es promedialmente de un 4,5 % en las diversas estadísticas. Los autore�. presentan 5 casos de lesiones sincrónicas de colon de su observación personal con el objetivo de destacar los· problemas &e diagnóstico y táctica quirúrgica que ellas presentan. Se enfatiza la importancia de la radiología y la colonosco-pía tanto para el diagnóstico como para el control postoperatorio. Se discute la tác­tica quirúrgica a emplear en las diferentes lo­calizaciones de los tumores sincrónicos. El pro­nóstico está agravado por una mayor morbi­mortalidad. Palabras clave (Key words, Mots clés) MEDLARS: Colonic Neoplasms. El desarrollo de tumores múltiples primarios sincrónicos de colon y recto no es un hecho excepcional. Las diferentes estadísticas mues­tran una variación en los porcentajes que osci­lan de 0,6 a 9,1 % sobre el total de pacien­tes estudiados (1, 2, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12) con un promedio de 4,5 % . Esta amplia variación en los porcentajes de tumores sincrónicos pri­marios es en parte debido al criterio utilizado. En 1889 (3) Billroth estableció que para que 2 tumores pudieran ser reconocidos como pri · marios debían ser diferentes histológicamente y por lo tanto no aceptaba la existencia de 2 tumores primarios de un mismo órgano. fü,te criterio fue sustentado durante 50 años hasta que Warren y Gates ( 11) esta,blecieron en 1932 un nuevo criterio por el que se aceptan los tumores múltiples de un mismo órgano siem­pre que se pueda establecer que sean clara­mente independientes y que no sean metás­tasis uno del otro. Desde entonces los porcen-ajes han aumentado. Por tumores sincrónicos colorrectales entendemos la existencia de 2, o más tumores de colon y/ o recto en ausencia de poliposis. La finalidad de este trabajo es la presentación de 5 casos que por sus características presentan problemas de diagnóstico y táctica quirúrgica que es útil señalar. Presentado como Tema libre al 309 Congreso Uru­guayo de Cirugía. Montevideo, noviembre de 1979. Médico Residente, Profesores Adjuntos de Cirugía y Asistentes de Clínica Quirúrgica. Fac. de Medicina. Montevideo. Dirección: Ariosto 260, Montevideo (Dr. J. Bal­dizán). Ornar Rompani y Teodoro Navarro Clínica Quirúrgica "3" (Prof. R. Praderi). Hospital Maciel. Montevideo. CASUISTICA Los casos que se presentan en este trabajo corres­ponden a diferentes instituciones públicas y privadas, por lo que no es posible establecer una relación entre su número y el total de cánceres de colon. Oss. 1.- Paciente de 71 años que consulta por síndro• mes suboclusivos y enterroragias. Se realiza un colon por enema que muestra: stop neoplásico de colon des­cendente. La exploración operatoria evidencia (fig. 1): cáncer de colon descendente en virola y cáncer de rama aferente de ángulo derecho. Se realiza colecto­mía subtotal con íleo• sigmoidostomía. Buena evolución. El estudio histológico revela que se trata de 2 adeno­carcinomas poco diferenciados. Oss. 2.- Paciente de 68 años que consulta por dia­rreas de larga data. El colon por enema muestra una imagen de falta de relleno a nivel de colon ilíaco. Un enfoque permite observar otra imagen similar aunque más pequeña en el sigmoides. El resto del estudio apa­rece como normal. Se realiza colonoscopía que muestra una lesión ul­cerada e infiltrante a 20 cm. de la margen anal y una lesión vegetante a 40 cm. de la misma. La exploración endoscópica sólo llega hasta 70 cm. de Ia margen. La biopsia de las lesiones demuestra que se trata de 2 adenocarcinomas, medianamente diferenciados. El paciente es intervenido y la exploración confir· ma ( fig. 2) las lesiones colónicas y una metástasis única de lóbulo izquierdo de hígado. La imagen pe· queña que se observa en el dibujo, pasó desapercibida en la exploración operatoria. Se realiza hemicolecto­mía izquierda con hepatectomía izquierda clásica. / I I 1 1 ' 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 F1c. 1.- Esquema de la observación clínica N9 l. 116 D. . /-- ...1 1 - 1 (( 1 \ ) F1c. 2.- Procedimiento realizado en el paciente de la 2� observación. 2 meses después de Ia intervención se realiza un <:olon por enema de control en el cual no· se observan imágenes anormales. De cualquier manera se realiza una colonoscopía de control, evidenciándose a 70 cm. de la margen anal una zona de mucosa congestiva y granular que deforma la luz. La biopsia muestra que se trata de un adenocarcinoma diferenciado. Reintervenido, la exploración minuciosa no permite encontrar la lesión y es necesario el auxilio de la colonoscopía peroperatoria para ponerla en evidencia en la cara posterior del colon ascendente. Se realiza hemicolectomía derecha con ileosigmoidostomía. Evo-1 uciona bien falleciendo 2 años después por metástasis pulmonares múltiples. Oas. 3.- Paciente de 54 años que consulta por ic e­ricia -progresiva obstructiva y constipación pertinaz. Al examen: Ictericia intensa, abdomen ligeramente distendido, hepatomegalia y materias fecales de color plateado al examen rectal. Los estudios concluyen que se trata de una ictericia obstructiva subhepática. No se realizó colon por enema. La exploración operatoria muestra (fig. 3): Hepatomegalia. Tumor de ángulo derecho de colon y tumor de sigmoides. Carcinomatosis retroperitoneal alta que determi­na obstrucción de vía biliar principal. Se realiza: Hepático - colecisto - gastrostomía. Ceco­sigmoidostomía laterolateral. Fallece a los 55 días por deterioro progresivo, pero sin ictericia ni cuadro oclusivo. Oas. 4.- Paciente de 63 años que consulta en el in­terior por oclusión intestinal. Intervenida de urgencia, la exploración evidencia que la misma se debe a un J. BALDIZAN Y COL. FIG. 3.- Esquema de la observación clínica N9 3 y procedimiento realiz.ado. tumor de colon descendente estenosante. Se realiza coiostomía transversa. Enviada a nuestro Servicio el examen clínico des­cubre una tumoración rectal, siendo el estudio histo­lógico un adenocarcinoma. Intervenida no se encuentran otros elementos de di­seminación, realizándose una coloprotectomía con co­lostomia transversa definitiva (fig. 4). La paciente fallece a los 18 días por un TEP masivo a pesar de la heparinización profiláctica. Oas. 5.- Paciente de 71 años co'n muy mal estado general, que consulta por enterorragia y cuadros sub­oclusivos intestinales. EI colon por enema muestra una imagen estenosante a nivel del sigmoides y la fibro­colonoscopía confirma que se trata de un tumor este­nosante. La intervención revela ( fig. 5) que presenta un segundd neoplasma en rama ascendente de ángulo hepático. Se decide realizar 2 colectomías segmentarías con anastomosis de los cabos remanentes en forma término - terminal. El paciente evoluciona mal falle­ciendo por peritonitis por falfa de sutura. ✓---1 ___ _ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ' ' F1c. 4.- Procedimiento reafizado en el paciente de la 4� observación. TUMORES SINCRONICOS COLORECTALES FrG. 5.- Esquema de los hallazgos operatorios y proce­dimiento realizado en el paciente de la 5s' observación. COMENTARIO Los casos presentados llaman la atención so­bre hechos conocidos, pero q_ue no por ello dejan de ser interesantes. El hallazgo de un tumor de colon debe hacer ago ar los estudios a los efectos de desea::/:;" r otra lesión simultánea, que como hemos visto e presenta con cierta frecuencia. En 1938. Brindley y Rice ( 4) concluían que: "un pa� ciente con un cáncer de intestino grueso es un buen sujeto para el desarrollo de un segundo y es más suceptible que una persona libre de cáncer". La radiología y la endoscopía siguen siendo los pilares en el diagnóstico preoperatorio. El coion por enema habitualmente sirve para evi­denciar la lesión distal. Muchas veces el ha­llazgo de una lesión puede hacer pasar por alto una lesión proximal. El uso de las técnicas de doble contraste puede ser un buen auxiliar a los efectos de detectar una lesión sincrónica. La endoscopía como siempre es el complemento obligado de la radiología. Hoy en día la fibro­colonoscopía permite aciertos diagnósticos más elevados. A pesar de ello puede tropezar con dificultades cuando: 19 la lesión distal impide el pasaje del instrumento y 29 dificultadc<; ana­tómicas (ángulo esplénico cerrado, colon muy largo) impiden llegar al ciego como es desea­ble. Esta causa fue la que impidió en nuestra 2� observación detectar la tercera lesión. A pesar de ello el control postoperat'Jrio después de la primera resección 1:::er:nitió realizar el diagnóstico. Es por ello que estos estudios realizados en forma de controles sistemáticos e:1 el postope­ratorio deben servir para descubrir pequeñas lesiones que pudieron pasar desapercibidas en la exploración o:;ieratoria o detectar tumores metacrónicos que inciden con mayor frecuencia en estos pc:cientes en el postoperatorio aleja­do (6). Vistas las dificultades qi.:e a veces presenta el diagnóstico de una lesión sincrónica de co­lon, la expioración operatoria surge como una maniobra decisiva en el hallazgo de un 29 ó 3er. tumor. Por tanto la palpación de todo el co_o debe ser minucios;1 y para ello la pre­pa_"'aCión preoperatoria del mismo es funda­men Cuando la lesión concomitante es gran-117 de el diagnóstico no presenta problemas y ello fue realizado sin problemas en 4 de nuestras observaciones. Pero cuando la lesión es inci­piente o cuando el paciente se opera en oclu­sión o suboclui<ión con el •colon mal preparado, la misma puede pasar desapercibida. En el tercer tumor del caso 2, la lesión no pudo ser hallada a pesar de conocer su localización, y fue necesaria la ayuda de la colonoscopía per­operatoria a los efectos de ser individualizada. El no encontrar una lesión en la exploración puede ser un error capital si la lesión que ha quedado inaparente es la distal, ya que ello puede determinar una falla en el procedimien­to quirúrgico ( distensión co1ónica con falla de sutura). Ello no es tan así cuando la lesión dejada' es la proximal, ya que si los controles postoperatorios son sistemáticos, una segunda intervención puede reparar el desconocimiento inicial. En relación a la táctica quirúrgica la situa­ción puede ser diferente según las diferentes combinaciones. Cuando los 2 tumores se en­cuentran en un mismo sector del colon ellos pueden ser resueltos -con una intervención sim­ple (hemicolectomía derecha o izquierda). Cuan­do se encuentran en sectores diferentes, gene­ralmente requieren resecciones subtotales. No somos partidarios de las resecciones segmen­tarías ( caso 5) ya que aumentan el número de suturas y por tanto los riesgos. Las resec­ciones diferidas o en más de un tiempo pueden ser una solución en pacientes graves, debiendo ser tratada inicialmente la más proximal. El pronóstico empeora en los pacientes con lesiones sincrónicas, ya que la sobrevida es me­nor y son menores los porcentajes de cura­ción ( 5). El pronóstico inmediato está agra­vado por tratarse de pacientes más añosos y por requerir resecciones más extensas. RESUME Tumeurs synchronique� colo - rectales L'incidence des lésions synchroniques cólo - rectales sur le total de malades avec des tumeurs du colon est en moyenne d'un 4,5 % dans les diverses statistiques. Les auteurs présentent 5 cas de lés!ons synchroniques du cólon, qu'íis ont observées eux mémes, dans le but de mettre en r�lief les problémes de diagnostic et de la tactique chirurgic'.lle qu'elles présentent. On met l'accent sur l'importan�2 de la radiologie et la cólonos­copie tant pour le diagnosti� qi.:c p:Jt:r 12 c::mtróle post­opératoire. On discute si,r la t2ctique c'.1irurgicale a employer dans les différentes l :.c3.li::ations des t1:neurs synchro­niques. Une morbimortalité plus élevée :iggrave le pronostic. SUMMARY Sinchronic Colorectal Tumors The incidence of sinchronic colorectal lesions amongst patients with tumors of the colon is statistically of 118 4,5 o/o. The authors present 5 personal cases of sin­chronic lesions of colon, with the purpose of pointing out the problems of diagnosis and surgical procedure which arise. The importance of radiology and colonoscopy for the diagnosis and postoperative control is stressed. The surgical procedure for the different localizations of the sinchronic tumors is discussed. The prognosis is aggravated by a higher morbi -mortality. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS l. BACON HE, TAVENNER MC. Multiple primary malignant tumors involving the col'on and rec­tum: Report of ninety - four cases. Am J Surg, 83: 55, 1952. 2 .  BEHREND M. Carcinoma of colon: Treatment depending on location of lesions. Surg Gyneco! Obstet, 65: 550, 1937. 3 .  BILLROTH I. Die Allgemeine Chirurgische Pa­thologie und Therapie. Berlín. G. Reimer, 1889, p. 908. J. BALDIZAN Y COL. 4. BRINDLEY GV, RICE JS. Multiple primary ma­lignacies of the large intestine. Surg C!in North Am, 32: 1499, 1952. 5.  DEVITT JE, ROTH - MOYO LA, BROWN FN. The significance of multiple adenocarcinomas of the colon and rectum. Ann Surg, 169: 364, 1969. 6. DIAMANTE M, BACON HE. Primary malignancy of the colon and rectum. Dis Co! Rect, 9: 441, 1966. 7. HOJMAN D, GARRIZ R, MARKMAN I. 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Tumores sincrónicos colorectales

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