Case material consists of 78 gastrectomies performed&nbsp;in cases of gastroduodenal urcus, within the last 5 years,in Surgical Clinic N. 1 of Pasteur Hospital and in the&nbsp;Surgery Department of the Armed Forces Central Hospitalof Montevideo.Se analizan 78 gastrectomías por ulcus gastro&nbsp;- duodenal realizadas en los últimos 5 años&nbsp;en la Clínica Quirúrgica "1" del Hospital Pasteury en el Departamento de Cirugía del Hospital&nbsp;Central de las FF. AA. de Montevideo

Ant´unez da Graca, Carlos

Huelmo Ozano, Roberto

Ram´´irez Pintos, Wilson

Viola Núñez, Humberto

Spanish

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

CIR. DEL . 50, C? 6: 503-505, noviembre/diciembre 1980 Gastrectomías por oleos gastro - duodenal Dres. Humberto Viola Núñez, Carlos Antúnez Da Gra�a, Wilson Ramírez Pintos y Roberto Huelmo Ozano Se analizan 78 gastrectomías por ulcus gas­tro - duodenal realizadas en los últimos 5 años en la Clínica Quirúrgica "1" del Hospital Pas­teur y en el Departamento de Cirugía del Hos­pital Central de las FF. AA. de Montevideo. Lo� enfermos se estudian según sexo, edad y topografía lesiona!, analizándose la indicación operatoria y el tratamiento quirúrgico e,fec­tuado. Finalmente se enumeran las complicaciones y la mortalidad según los factores de riesgo. Palabras clave (Key words, Mots clés) MEDLARS. Peptic Ulcus / Surgery. INTRODUCCION La gastrectomía conserva su lugar en el tra­tamiento del ulcus ga tro - duodenal, ya sea sola o a ociada a vagotomía. En el uleu gá rico igue siendo la gastrec­tomía la erapéu · ca qu · ·úi-gica de elección. o sucede esto en la úlcera de duodeno, donde ha sido desplazada por los diferentes tipos de va­gotomía ( 10). Es sin embargo la antrectomía asociada a va­gotomía, el procedimiento más seguro y efec­tivo para su tratamiento, con una tasa de re­currencia ulcerosa del 0,5 % y una mortalidad del 1,4 % en una serie de 3. 697 operados ( 12.). Pretendemos hacer un análisis del procedi­miento en la hora actual, con la vigencia de elementos que nos aporta el progreso científico; para su diagnóstico y control evolutivo, la fi­broscopía; para su tratamiento: la cimetidina, los nuevos materiales de sutura y los centros de cuidados intensivos. Varios autores nacionales se han ocupado del tema ( 2, 3, 4, 13, 14, 15). MATERIAL DE ESTUDIO Comprende el análisis de las gastrectomías realizada durante los últimos cinco años en la Clínica Quirúrgica "l" del Hospital Pasteur y en el .Depar amento de Cirugía del Hospital Central de las FF. AA. En ambos Servicios ac-Presentado como Tema libre al 309 Congreso Uru­oni:endeo, no iembre de 1979. tie Semiología Quirúrgica y Resi-o 3089. Montevideo (Dr. H. Clínica Quirúrgica "l" (Prof. A. Ag1uiar), HospitaL Pasteur, y Departamento de Cinigía (Dr. B. RiooLdi). HospitaL CentraL d'e Las FF.AA. túan cirujanos en etapa formativa, lo cual per­mite estudiar ambas series en común. Se realizaron 78 gastrectomías por ulcus gas­troduodenal en el lapso comprendido entre los años 1975 y 1979. Hubo predominio del sexo masculino con 57 operados (73 % ) sobre :21 mujeres (27 % ) ,al igual que en otras series (13). La edad osciló entre 35 y 75 años, con una media de 65. Teniendo en cuenta la edad límite de los 60 años como mayor factor de riesgo, fueron intervenidos 48 menores de esa edad y 30 ma­yores, porcentajes similares a otras publicacio­nes (10). CUADRO 1 78 GASTRECTOlVUAS POR ULCUS GASTRODUODENAL EN 5 AJ.'tos Sexo Masculino Femenino 73 % 27 % Edad Mayor 60 años Menor 60 años 48 30 La lesión asentaba en el estómago en 53 ca­sos y en el duodeno en 25, correspondiendo a 68 % de úlceras gástricas y menos de la mitad ( 32 % ) de duodenales. Esto confirma del nú­mero de gastrectomías por ulcus .duodenal ini­ciado con el advenimiento de las diferentes téc­nicas de vagotomía, hecho que se repite en todos los trabajos publicados (10, 13). Indicación operatoria Se intervinieron 15 enfermos ( 19,2 % ) de urgencia, en todos los casos por hemorragia grave, de las cuales cuatro correspondían a lo-· calización duodenal y once a localización gás­trica, de lo cual resulta que sólo un 16 % de los ulcus duodenales motivaron cirugía de ur­gencia contra un 20,7 % de los gástricos. Los restantes 63 casos (80,8 % ) correspon­dieron a cirugía de elección, cifras compara­bles a la serie del Hospital de Clínicas. La principal indicación de gastrectomía fue el fracaso en el tratamiento médico, corres-504 pondiendo a 44 pctdentes . en nuestra serie (56,4 %). Se incluyen dentro de esta causa una serie de factores, tales como imposiiblidad en el cumplimiento del régimen dietético por situa­ción económica o laboral, discontinuidad en el tratamiento o la inefec-tividad del mismo. En todos los casos la cirugía fue de elección. En orden de frecuencia le siguió la hemo­rragia digestiva, con 16 casos ( 20·,5 % ) , de los cuales ya vimos que 15 se intervinieron de ur­gencia con los porcentajes anteriormente men­cionados. La estenosis gastro - duodenal representó el 15,1 % (11 casos) y la recidiva ulcerosa el 8,9 % (7 enfermos). En cuanto a esta última causa, la intervención primaria fue: en 5 en­fermos se habían practicado vagotomías tron­culares con piloroplastia, realizadas entre los 2 y 4 años previos a la gastrectomía; en otro, una ulcerectomía 18 meses antes y finalmente una gastroentero - anastomosis de 12 años de evolución. No fueron considerados como recidivas los ulcus perforados cuya solución quirúrgica pri­maria fue el cierre simple. INDICACION OPERATORIA A) B) C) D) Falia tratamiento médico Hemorragia Estenosis Recidiva . . ... ............... Tratamiento quirúrgico 44 16 11 7 56,4 % 20,6 % 14,1 % 8,9 % Los procedimientos realizados correspondie­ron a 14 antrectomías ( 17,9 % ) , 19- gastrecto­mías 50 % (24,3 % ) y 45 gastrectomías 75 % (57,8 %). De las 14 antrectomías, en 10· de ellas se asoció vagotomía troncular. La restitución del tránsito digesti o se rea­lizó en 62. casos ( 79,4- % ) mediante gastro -yeyunostomía tipo Billroth II (Hoffrnaister -Finsterer), y en el restante (20,6 % ) 16 en­fermos) se efectuó una anastomosis tipo Pean -Billroth I, estos últimos correspondientes a ul­cus de localización gástrica. En la mayoría de los casos las anastomosis se realizaron en 2 pla­nos, empleando para ello lino o materiales re­absorbibles como Catgut -crómico. En 5 opor­tunidades, todas correspondientes a anastomo­sis tipo Pean, se realizó monoplano extramu­coso con Prolene. Destacamos que este último procedimiento correspondió a intervenciones realizadas en el presente año. TECNICA QUIRURGICA Antrecotmía ............... 14 - - 17,9 %(Vagotomía troncular en 10) Gastrectomía 50 % ... . . . . . . . . . 19 24,3 %Gastrectomía 75 % .. 45 57,8 % Gastro - duodenostomía 16 20,6 %Gastro - yeyunostomía . . 62 79,4 % H. VIOLA NUÑEZ Y COL. Complicaciones postoperatorias. Mortalidad La mortalidad global en el postoperatorio inmediato, fue del 8, 7 % , pero relacionando este hecho con el tipo de indicación operato­ria, encontramos que la cirugía de urgencia es­tuvo gravada con una mortalidad del 37,5 % contra un 1,6 % en la cirugía de elección. En relación con la edad y teniendo en cuen­ta, como ya dijimos, el límite de los 60 años, 6 pacientes superaban esta edad, lo cual sig­nifica una mortalidad del 20 % para los en­fermos de este gru:po etario. En cambio, entre los menores de 60 años, hubo un solo falle­cido representando el 1,2. % de dicho grupo. La mortalidad postoperatoria global es muy variable en otras publicaciones, yendo desde un 1,5 % hasta el 20 % (10, 14); mientras que en la gastrectomía intrahemorrágica la tasa de mortalidad supera esta cifra, estando el prome­dio alrededor del .20 % ( 6, 9, 10). En cuanto a las complicaciones postoperato­rias el :25,6 % del total de gastrectomizados su­frieron esta eventualidad, siendo las mismas de variada categoría; 5 de estos pacientes lle­garon a tener más de una complicación. Las más frecuentes fueron de origen respi­ratorio, con 9 casos, incluyendo neumopatías en su mayoría, TEP, y una neumonitis vincu­lada a aspiración durante la inducción anes­tésica (10, 14). Le siguió en orden de frecuencia la supura­ción de la herida operatoria ( 7 casos) y luego la dehiscencia de la laparotomía (6 enfermos), siendo 3 de ellas contenidas y curadas por se­gunda intención. De las complicaciones propias de la técnica realizada, destacamos : A) En 2, pacientes la presencia de hemorra­gia postoperatoria luego de Billroth II, yB) na falla de sutura en una gastro - ye-yu.noanastomosis, con cuadro de sepsissecundario y muerte. Configurando am­bas complicaciones el 11,1 % del totalde las mismas.No encontramos fallas del muñón duodenal ni estenosis del asa aferente, citadas como fre­cuentes por otros autores ( 8, 10, 11, 13, 14). Se consignan también, un caso de abscesos intraperitoneales múltiples debidos a perfora­ción gástrica por la sonda de degravitación, y una fístula duodenal persistente por duodenos­tomía de necesidad. Al igual que en otras series analizadas las complicaciones de la gastrectomía fueron mucho más frecuentes en los enfermos operados de urgencia que en aquellos de elección (10, 13, 14). Mortalidad global . . . . . . . . . . . 8,7 % Urgencia Elección Mayores de 60 a. Menores de 60 a. 37,5 % 1,6 % 20 % 1,2 % GASTRECTOMIAS POR ULCUS GASTRO -DUODENAL COMENTARIO No hay diferencias significativas con otras series publicadas, en lo que respecta a edad y sexo de los enfermos operados. La gastrectomía sigue siendo un buen proce­dimiento para tratar el ulcus gástrico, cuya lo­calización correspondió al 68 % de los enfermos intervenidos. Sin embargo, apreciamos un claro descenso en los gastrectomizados por úlcera de duodeno ( 32 % ) , lo cual confirma la tendencia actual aquí y a ni el in ernacional por el empleo de técnicas con menor morbimortalidad. Gran ma oría de enfermos fueron operados en frío y ólo la hemorragia digestiva grave moti ó la gastrectomía de urgencia. os llama la atención, el número de pacien-es que se operó por falla del tratamiento mé­dico ( 56,4 % ) , cifra en desa·cuerdo con todas las series consultadas. Le siguen en orden de frecuencia la hemorragia, la estenosis y la re­currencia ulcerosa, complicaciones e indicacio­nes operatorias clásicas de la gastrectomía. La técnica más empleada fue la gastrectomía 75 % con anastomosis gastroyeyunal según téc­nica de Hoffmaister - Finsterer. Destacamos el incremento del procedimiento de Peán - Billroth I para restituir el tránsito digestivo, tendencia que se da en casi todas las series. Comprobamos el resurgimiento de una técnica que para algunos es considerada como la más fisiológica y satisfactoria para el tratamiento .del ulcus gástrico (7, 16). Hubo un 25,6 % de complicaciones por gas­trectomía, ocupando las respiratorias el primer lugar. Dentro de las inherentes propiamente a la técnica, sólo hubo .2. casos de hemorragia postoperatoria y 1 falla de la anastomosis gastro - yeyunal. Estas complicaciones no tie­nen en nuestra serie la incidencia encontrada en otras publicaciones ( 7). La mortalidad operatoria global fue del 8,9 % , aceptable para este tipo de cirugía. En la mis­ma existe franco predominio para la gastrec­tomía intrahemorrágica de urgencia y para los mayores de •60 años, factores de gravedad re­conocidos por todos los autores. RESUME Gastrectomies. par !'ulcere gadroduodenale On analyse 78 gastrectomies par ulcere gastroduodé­nale, réalisées lors des cinq dernieres années, dans la Clinique Chirurgicale "1" de l"Hópital Central de3 For­ces Armées de Montevideo. 505 Les malades ont été étudiés selon Ie sexe, l'áge et la topographie lésionnelle, en analysant l'indication opé­ratoire et le traitement chirurgical effectué. Finalement, on énumere les complications et la mar­ta.lité selon les facteurs de risque. SUMMARY Gastrectomies for Gastroduodenal Ulcus Case material consists of 78 gastrectomies performed in cases of gastroduodenal urcus, within the last 5 years, in Surgical Clinic N. 1 of Pasteur Hospital and in the Surgery Department of the Armed Forces Central Hos­pital of Montevideo. Patients are classified by sex, age and lesiona! topo­graphy; operatory indication is analyzed and surgical treatment described. Finally, complications and fatality rate are classified as per risk factors involved. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS l. 2. 3. 4, 5. 6. 7 .  8 .  9, 11. 12. 13 . 14. 15 . 16. ADSON M, AKW ARI O. Tratamiento de la dis­función gastro -intestinal después de la cirugía gástrica. Surg C!in North Am, 51: 915, 1971. ARDAO H. Comunicación personal. BERMUDEZ O. Importancia de la técnica en los resultados de la gastro -pilorectomía por ulcus. Conr;reso Uruguayo de Cirugía, 8º, 1: 230, 1957. CHIFFLET A. Cirugía del estómago, Montevideo. Rosgal, 1962. DODSWORTH JM & FISCHER JE. 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Gastrectomías por ulcus gastro - duodenal

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