A patíent suffered from multiple biliary íleus; the&nbsp;obstructive gallstone was located in the íleum and&nbsp;two others in the second portian of duodenum.&nbsp;Perforation of a distended loop and consequent peritonitisi&nbsp;complicated diagnostica} punture.&nbsp;In all cases of biliary ileus surgical exploration of&nbsp;gallbladder pole should be performed only when necessary&nbsp;and not as a systematic procedure.Se presenta una observación de íleo biliar múltiple&nbsp;con el cálculo obstructor situado en el íleon, y dos&nbsp;cálculos en la segunda porción del duodeno.&nbsp;Se señala como complicación de una paracentesis&nbsp;diagnóstica la perforación de un asa distenedida y la&nbsp;peritonitis consiguiente.&nbsp;Se discute la posibilidad en todo íleo biliar, de la&nbsp;exploración quirúrgica del polo vesicular, indicación de&nbsp;necesidad y no sistemática

Arriaga, Pedro

Cazabán, Luis A

Sáez, Hugo

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

Crn. DEL URUGUAY, V. 44, N9 2: 133-135, marzo/abril 1974 lleo biliar. Peritonitis por perforación intestinal paracentesis diagnóstica debida a Dres. RUGO S1lEZ, PEDRO ARRIAGA y LUIS A. CAZABAN *El íleo biliar plantea al cirujano de urgen­cia diversos problemaG diagnósticos y terapéu­ticos de compleja resoludón. La observación clínica que traemos a conside,radón tiene inte­rés en base a: 1) su tratamiento tardío debido a la con­fusión diagnóstica;2) la conducta seguida sobre el .polo biliar;3) la complkación peritoneal derivada deuna paracentesis diagnóstica mal indi­cada.M.A.S. Historia 5097. H. de Clínicas. Se trata de una paciente de sexo femenino, de 63 años, que ingresa el 31-7-73 por vómitos y dolor abdo­minal. Su historia actual comienza dos días antes con dolor en hipocondrio derecho, de aparición brusca, tipo puntada, intenso, irradiado a hipocondrio izquierdo e hipogastrio. Esa noche presenta vómitos abundantes, de carácter bilioso, que calmaban algo el dolor. El día siguiente es vista por médico y tratada con antibióti­cos y antiespasmódicos, pasando relativamente bien, sin dolor ni vómitos. El día del ingreso, por la tar­de, reaparece el dolor y los vómitos, con iguales ca­racteres que al inicio, acompañados de ruidos abdomi­nales. Vista nuevamente por médico es enviada al hospital. Todo el cuadro cursa en apirexia. No mo­viliza el intestino ni expulsa gases desde el inicio. Antecedentes personales. Dispepsia hiposténica se­lectiva para excitobiliares y cólicos hepáticos desde ha­ce muchos años. Nunca presentó ictericia. Apendicec­tomizada hace muchos años. Hace un año se le diag­nosticó carcinoma de endometrio grado 1 por lo que se efectúa radioterapia y posteriormente histerectomía total con colpectomía y anexectomía. Examen al· ingreso. Enferma obesa, algo deshidra­tada, apirética, mucosas de coloración normal. El ab­domen se moviliza bien con la respiración, po impre­siona como distendido. Cicatriz mediana infraumblícal con anillo de eventración en la parte alta, a contenido intestinal que se reduce con facilidad. Se palpa borde hepático regular a la inspiración profunda. No se pal­pa vesícula. No hay reacción peritoneal. Parece exis­tir matidez declive de flancos. '!'acto rectal: ampolla libre, Douglas indoloro. Radiografía simple de abdomen efectuada en Puerta muestra gases en delgado y colon, sin niveles. El cuadro del ingreso se interpreta como un sín­drome suboclusivo, que dado el antecedente ginecoló-Residentes de Cirugía del Hospital Maciel. Prof. Adj. Interino del Dpto. de Cirugía, Fac. Med. Monte­video. Trabajo de la Clínica Quirúrgica 2, Prof. J. E. Cen­dán. Hospital Maciel. Montevideo. Presentado el 5 de setiembre de 1974. gico de la enferma y la existencia de matidez de flan­cos, lleva a pensar en la existencia de una carcino­matosis peritoneal. Por esa razón se le efectúa una paracentesis diagnóstica, extrayéndose escasa cantidad de líquido color amarillento, Como tratamiento de urgencia se realiza hidrata­ción parenteral, antiespasmódicos, antibióticos, aspira­ción naso gástrica ( que permite extraer 300 ce. de lí­quido bilioso oscuro) y enema evacuador (inefectivo). Evolución. A las 12 horas del ingreso él cuadro per­manece incambiado, el drenaje por la sonda nasogás­trica es abundante (aproximadamente 1.500 ce.), la diu­resis es normal. Los exámenes efectuados muestran un hematocrito y leucocitosis normales, urea en suero 1.35 g %,,, discreta hipocloremia e hiponatremia y re­ducción de los cloruros urinarios. A las 36 horas del ingreso, la enferma es encuen­tra subjetivamente mejor, sin dolor abdominal, apiré­tica, el abdomen no está distendido, la diuresis es nor­mal. No obstante, el drenaje por la sonda continúa siendo abundante (alrededor de 2 litros) y no expul­sa gases. Se realiza nueva punción abdominal que re­sulta negativa. A las 48 horas del mgreso es vista por nosotros: ha reaparecido el dolor espontáneo, la enferma se en­cuentra deshidratada, abdomen distendido y difusamen­te doloroso a la palpación, con ruidos hidroaéreos de timbre metálico a la auscultación. Al tacto rectal: pel­vis libre, recto sin materias. El drenaje por la sonda nasogástrica muestra líquido fecaloideo. Se efectúa una radiografía simple de abdomen que revela niveles en el delgado e imágenes sospechosas de neumobilia (ver figura). Con el diagnóstico de oclusión mecánica de delga­do se dtecide la intervención planteándose como posi­bilidad etiológica el íleo biliar. Operación, Incisión mediana infraumbilical. Asas intestinales distendidas con abundante exudado fibrino­so entre las mismas. La exploración demuestra una oclusión obturación por cálculo biliar, situado aproxi­madamente a 1 metro del ángulo ileocecal. Aproxima­damente a 30 cm. por encima de la ihlpactación del cálculo se comprueba perforación puntiforme del asa ileal, con salida del contenido intestinal fuera de la misma. Se realiza enterotomía transversal a nivel de la zona de la perforación y se extrae el cálculo por la misma; se trata de un cálculo facetado de unos 4 cm: de diámetro. Se aspira con tubo de Pool el contenido intestinal. Previa resección de los bordes de la perfo­ración, se cierra la enterotomía en dos planos con .pun­tos separados de lino. Se explora el recto de las asas delgadas y la re­gión colecistoduodenal palpándose dos gruesos cálculos en este último sector. Se cierra la incisión mediana y se realiza inc1s10n transversa en hipocondrio derecho. Se comprueba grue­sa tumefacción inflamatoria subhepática que· engloba duodeno y vesícula y constituida por epiplón mayor. Se libera de afuera adentro y se llega al fondo vesicular. 134 FIG. 1.- Imagen de neumobilia. Se abre la vesícula y se comprueba fístula colecisto­duodenal de bordes fibrosados, palpándose a través de la misma dos gruesos cálculos situados en la segunda porción del duodeno, el mayor de los cuales medía aproximadamente 5 cm. de diámetro. Se abre la ve­sícula más ampliamente, pudiéndose · extraer fácilmen­te los cálculos duodenales a través de la fístula. Se termina la intervención realizando una colecis­tostomía con sonda Pezzer. La evolución postoperatoría de la enferma fue ex­celente. COMENTARIO Este caGo presenta varios puntos de interés que deseamos destacar: 1) En primer lugar la confusión diagnósticay la demora consiguiente e,n instalar la tera­péutica. Hecho casi habitual en la oclusión por cálculo biliar, se vio agravado en este ca­so por el antecedente de la enferma de haber s1do intervenida ,por carcinoma de endometrio, lo que llevó a pensar en un prim€,r momento en la existencia de  una carcinomatosis peri­toneal. 2,) A la enferma se le practicaron dos pun­ciones abdominales con fines diagnósticos, mal indicadas ya que se trataba de un cuadro oclu­sivo, situadón clínica que contraindica la pun­ción abdominal ( 11). La perforación intestinal encontrada fue pro­vocada por la ,prilllera punción, y el líquido ex­traído fue seguramente contenido intestinal, ya que no se encontró ascitis en la exploración operatoria ni signos de enfermedad neoplásica. 3) Por último queremoG -comentar la con­ducta operatoria sobre el polo biliar. En ,ca­sos como el nuestro, en que el cálculo obs­tructor es facetado, es obligatoria la explo­ración manual del resto del intestino y de la región colecistoduodenal en busca de otros cálculos (1, 4, 6, 7). Hay autores que abogan por el tratamiento sistemático del polo biliar en el mismo acto H. SAEZ Y COL. qmrurgico, practicando la colecistectomía y cierre de la fístula biliar (.2, 3, 6, 8) para evi­tar -complicaciones tales como ileo biliar re­currente, carcinoma vesicular y colecistitis o colangitis postoperatoria. Creemos excesivo seguir esta conducta en forma sistemática, ya que se trata en gen€,ral de enfermos muy graves, de alto riesgo qui­rúrgico, que no toleran muchaG veces más que una intervención mínima. Por otra parte, es discutible la necesidad de una intervención ul­terior sobre el polo biliar, ya que muchas ve­ces la fístula cierra -espontáneamente si no hay obstrucción en la vía biliar. Pensamos así que la táctica de actuar sobre el polo biliar es de "necesidad". Si la explo­radón operatoria revela la exist€ncia de cálcu­los en la zona vesicular, cuya migración al intestino es posible, se debe abordar la vesícu­la, extraer los cálculos y efectuar una colecis­tostomfa. En nuestro caso, los cá1culos se ha­llaban situados en la segunda -porción del duo­deno y por sus dimensiones seguramente hu­bieran provocado una nueva oclusión. La fístula cofocistoduodenal era de gran diá­metro y bordes fibrosos, lo que traduce una comunicación biliodigestiva de larga data; ello nos permitió extraer los •cálculos a través de la fístula por la abertura practicada en la vesícula, sin n€ces1dad de abrir el duodeno. Es posible que si la ffotula fuese de formación reciente, esta maniobra resultase peligrosa por la posibilidad de desgarro del duodeno. En esta eventualidad la duodenotomía es obliga­toria. RESUMEN Se presenta una observación de íleo biliar múltiple con el cálculo obstructor situado en el íleon, y dos cálculos en la segunda porción del duodeno. Se señala como complicación de una paracentesis diagnóstica la perforación de un asa distenedida y la peritonitis consiguiente. Se discute la posibilidad en todo íleo biliar, de la exploración quirúrgica del polo vesicular, indicación de necesidad y no sistemática. RitSUMÉ Présentation d'une observation d'iléus biliaíre mul­tiple avec calcul obstructif dans l'iléon et deux calculs dans la seconde portian du duodénum. • Comme complication· de la paracentése diagnostique, on sígnale la perforation d'une anse en distension et en conséquence la péritonite. Discussion concernant la possibilité, dans tout iléus biliaire, de l'exploration chirurgicale du póle vésicu­laire non pas d'une maniere systématique mais en cas de nécessité. SUMMARY A patíent suffered from multiple biliary íleus; the obstructive gallstone was located in the íleum and two others in the second portian of duodenum. Perforation of a distended loop and consequent pe­ritonitisi complicated diagnostica} punture. In all cases of biliary ileus surgical exploration of gallbladder pole should be performed only when neces­sary and not as a systematic procedure. !LEO BILIAR. PERITONITIS POR PERFORACION INTESTINAL 135 BIBLIOGRAFIA 1 .  ARDAO, R. Ileo biliar. Bol. Soc. Cir. Urug., 33: 155, 1962. 2. ASINER, B. y PRADERI, R. Tratamiento de laobstrucción duodenal por cálculo biliar. Cir. Urug., 41: 317, 1971. 3 .  BERLINER, S. and BURSTON, L. One stage re­pair for cholecysto-duodenal fistule. and gallstone ileus. Aren. Surg., 90: 313, 1965. 4. BROCKIS, J. G., GILBERT, M. C. Intestinal obs­truction by gallstones. A review of 179 cases. Brit. J. Surg., 44: 461, 1957. 5 .  BUETOW G.  W.  and CRAMPTON, R .  S .  Gallstone ileus. Aren. Surg., 86: 504, 1963. 6. BUETOW, G. W., GLAUBITZ, J. P. and CRAMP­TON, R. S. Recurrent ga!lstone ileus. Surgery, 54: 716, 1963. 7. CASTIGLIONI, D. Ileo biliar. Pr. Méd. Arg., 58: 1575, 1971. 8. COOPERMAN, A. M., DICKSON, E. R. and RE­MINE, W. A. 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lleo biliar. Peritonitis por perforación intestinal debida a paracentesis diagnóstica

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