Once the diagnosis of secondary liver carcinoma has been made, and knowing the general, fatal prognosis in the short term, the usual conduct of doctors and surgeons is to abstainof all treatment or its limitation to analgesics.Realizado el diagnóstico de carcinoma secundario&nbsp;de hígado, y conociendo el pronóstico&nbsp;en general, fatal a breve plazo, la conducta&nbsp;habitual de médicos y cirujanos es la abstenciónde todo tratamiento o su limitación a&nbsp;analgésicos

D'Auria, Agustín E

Iriondo, Luis s

Priario, Julio C

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16 Tampoco tenemos experiencia en el uso de coloides radioactivos por vía intrapleural. Des­de Weisberger (3) en 1958, numerosos autores señalan iguales resultados con esta modalidad terapéutica que con el uso de agentes alqui­lantes, por lo que, considerando e-1 costo mu­cho menor de estas últimas sustancias y su manejo más fácil, no vemos indicación para su utilización. J. C. PRIARIO Y COL.BIBL!OGRAFIA 1. ESTEVEZ, ROBERTO. Comunicación personal. 2. SANTOS SILVA, MOACYR. Comunicación perso­nal.3. WEISBERGER, A. S. Direct instillation of nitro­gen mustard in the management of malignant ef­fusions. Ann. New York Acad. Se., 68: 1091, 1958.La infusión intraarterial en el tratamiento de las metástasis h_ep�ticas: Dres. A.GUSTIN E. D'AURIA, LUIS S. IRIONDO y JULIO C. PfüARTO * INTRODUCCION Realizado el diagnóstico de carcinoma se­cundario de hígado, y conociendo el pronóstico en general, fatal a breve plazo, la conducta habitual de médicos y cirujanos es la absten­ción de todo tratamiento o su limitación a analgésicos. Frente a metástasis localizadas en una parte del hígado, es posible realizar intervenciones quirúrgicas como metastasectomías, segmentec­tomías o lobectomías hepáticas. Desgraciada­mente, son pocos los casos en que el cirujano puede actuar de esa forma. Watkins (13) se­ñala la posibilidad de exéresis en 2 de 195 casos tratados. La radioterapia tendría par­ticular valor en las metástasis del neuroblas­toma (7). Dentro del armamentario actual contra la enfermedad ne,oplásica, la quimioterapia es la que va a prestar posibilidades de paliación a mayor número de pacientes. Preferimos la qui­mioterapia intraarterial ( 3, 9), porque la me­tástasis hepática recibe su irrigación casi exclusivamente por ramas de la arteria hepá­tica (2); porque se logran mayores concentra­ciones de la droga; y porque el hígado se en­carga de detoxificar algunos de los citostáti�os, como el 5-FU. Preferimos la quimioterapia intraarterial continua, porque para que cada célula neoplásica fuera afe.ctada por el citos­tático, debe estar expuesta en teoría por lo menos una vez al efecto de éste. La droga debe ser suministrada durante el t:empo de duplica­ción del tumor, que ha sido calculado para las metástasis hepáticas entre 19 y 110 días (12). Dada la variabilidad de evolución de las metástasis hepáticas, y para evitar caer en el error científico de atribuir la mejoría del pa-Trabajo del Equipo Oncológico de la Clínica Quirúr­gica "B", Prof. Dr. Jorge Pradines. • Docente Adscripto de Clínica uirúrgica, Asisten­te de Clínica Quirúrgicn y Profesor Adjunto de. Clínica Quirúrgica. ciente o la lenta evolución de un tumor al tra­tamiento instituido, creemos necesario refe­rirnos a la historia natural de la enfermedad. HISTORIA NATURAL Las metástasis hepáticas son frecuentes en el desarrollo de la afección neoplásica. En el Hospital de Clínicas de Montevideo, pluridisci­plinario, egr.esaron en el lapso 1953-1970, 105.404 pacientes. Un total estimativo de 12.000 enfermos lo hicieron con el diagnóstico de cáncer (11,3 % del total). El número de pa­cientes con carcinoma secundario de hígado fue de 921 ( 0,8 % del total y 7,6 % de los enfer­mos neoplásicos). El origen del tumor primario estuvo en es­tómago en 245 casos ( 26,9 % ) , en colon y recto 141 ( 15,5 % ) , en vías biliares y vesícula 119 ( 13,1 % ) , en páncreas 73 ( 8,0 % ) , en pulmón 27 ( 2,9 % ) , en mama .24 ( 2,6 % ) , en esófago 21 ( 2 ,2 % ) . Localizaciones variadas corres­pondieron a 34 casos (3,7 % ) y en 226 pacien­tes ( 24,9 % ) no se localizó el primario. La sobrevida de estos pacientes es en general breve. En nuestro hospital hemos podido rea-1 lzar el seguimiento de 60 pacientes con me­tástasis hepáticas, en los que no se había realizado un tratamiento específico de la lo­calización secundaria: obtuvimos una sobrevida media de 48 días. Se hace notar que el 70 % de estos pacientes fallecieron dentro del hos­pital. Estudios realizados en medios con segui­mientos más correctos ( 5, 6, 8), han determi­nado que la me-diana de sobrevida de estos pacientes es de 75 días ( 5). No obstante, 1 de cada 4 enfermos tiene una supervivencia mayor de 6 meses (1). El pronóstico de las metástasis hepáticas depende de: a) Origen del primario. La sobrevida esmayor cuando el primario está en colon (pro­medio de 101 días en nuestros casos); es menor DISEMINACION NEOPLASICA DE LOS PARENQUIMAS Y LAS SEROSAS 17 cuando se halla en estómago (56 días); y aún menor si está en vesícula o vías biliares ( 46 días). b) Tipo histológico del tumor. Mayor enlos adenocarcinomas que en los carcinomas epidermoides. c) Extensión macroscópica de las metás­tasis. Obviamente mayor en las solitarias que en las múltiples, y mayor en las localizadas a un lóbulo que en ambos. d) Ictericia y ascitis. Su presencia es depronóstico ominoso. 18 de nuestros pacientes con ictericia sobrevivieron una mediana de 47 días. 15 enfermos con ascitis •tuviéron un promedio de vida de 40 días. Aquellos que presentaban ictericia y ascitis al mismo tiem­po, que lo fueron 6, sobrevivieron tan sólo 37 días. e) Fosfatasa alcalina. Seis de nuestros pa­cientes con valores de fosfatasa alcalina por encima de 15 U. Bodanski tuvieron evolución fatal en un término promedio de 26 días. f) Posibilidad de derivación intestinal ybiZ:ar. La paliación lograda por el restable­cimiento del tránsito en los neoplasmas diges­tivos -estenosantes, así como la derivación bi­liar ( que debe ser buscada a toda costa si hay obstrucción de la vía biliar principal), es mu­cho mayor que cualquier tratamiento aislado sobre las metástasis hepáticas. METODO Drogas usadas. Entre todos los antimitóticos, hemos utilizado de preferencia el 5-Fluoruracilo. En las pri­meras infusiones, a modo de experimentación, lo asociamos en tres casos a la Me-tilbencilhidra­zida (Natulán). Actualmente lo utilizamos co­mo única droga. El 5-Fluoruracilo se dio en 9· pacientes con el programa de 500- mgs. diarios, e.n 3 a razón de 250 mgs. por día y en 1 a la dosis de 1.000 mgs. diarios. Las dosis totales oscilaron entre 1.250. y 11.500 mgs., con una media de 5.425 mgs. La metilbencilhidrazida se administró al pa­ciente a la dosis de 65 mgs. diarios y ·a otros dos a razón de 250 mgs. diarios. Las dosis totales tuvieron un mínimo de 375 mgs. y un máximo de 1.065 mgs., t:on un promedio de 645 mgs. Selección de pacientes. Realizadas con criterio más amplio al inicio, reservamos actualmente la infusión intraarte­rial de antimitóticos par aquellos enfermos que presentan: a) Estado general aceptable. No debe rea­lizarse en pacientes con hematocrito inferior a 30 % ; leucopenia menor de 3.000; trombo­citopenia importante; tiempo de protrombina menor del 50 % . b) Sin ictericia franca (salvo que fuera detipo obstructivo y se pueda hacer una deri­vación biliar concomitante).· -c) Sin ascitis importante. d) Primario procedente de tubo digestivo,páncreas o vía biliar ( primitiva o accesoria). e) Primario procedentes de otras zonas delorganismo, pero controlable.f) Metástas:s síncronas o metácronas (noestá justificado el procedimiento en las pré­conas). Técnica. , Previa laparotomía supraumbilical (trans­versa subcostal o mediana), se realiza un in­ventario de las lesiones abdominales y hepáticas, así como toma de biopsias. , Se individualiza la arteria gastroepiploic'a eh el ligamento gas­trocólico (siempre más cercana al estómago que la vena), y a través de ella se coloca un catéter de polietileno (PE-60) avanzándola hasta la gastroduodenal primero, y llevándolo hasta la división de la he,pática común en he� pátka propia y gastroduodenal. Preferimos colocar el extremo del catéter introducido en la hepática común, para evitar que irrigue solamente una rama de división de la hepática prop·a. Se controla la posición del catéter con fluoresceína, azul de metileno o angiografía. La introducción del tubo directamente por la gastroduodenal, tal como lo hace Watkins (13), la realizamos en un caso. Stehlin ( 11), previa colocación del catéter en la gastroepiploica. lo extrae por la gastroduodenal para reintroducirlo mejor hasta la hepática: maniobra dificultosa pero que puede ser útil para la fijación del catéter. Realizamos sistemáticamente ligadura de las ramas supraduodenales de la arteria pilórica, para evitar la gastritis química. En un caso se hizo colecistectomía profiláctica, para im­pedir u.na eventual colecistitis química. .Debe cuidarse especialmente la existencia de ramas hepáticas accesorias provenientes de la coronaria o de la mesentérica superior. De no lograr la coloración total del hígado con fluo­resceina, deben buscarse dichas arterias, en las que se colocará otro catéter diferente. Es útil disecar la gastroepiploica y lleva;rla al celular subcutáneo, supra aponeurótica, para evitar hemorragias intraperitoneales en caso de salida del catéter. Cuando no se puede llegar a la gastroepi­ploica por extensión directa del tumor, opera­ciones previas, hipertensión portal, cabe la po­sibilidad de utilizar la arteria esplénica (13) o la aorta, introduciendo el catéter en la fe­moral y llevándolo hasta el tronco -celíaco.El último procedimiento lo realizamos en 1 caso.Métodos ide infusión. Para realizar una infusión intraarterial es necesario un sistema que asegure una presión del líquido a infundir superior a la arterial. Para ello utilizamos tres tipos de sistemas: a) Gravitatorio. Simple, no puede nuncadeterminar una embolia gaseosa. Es dificultoso por tener que elevar los frascos de infusión a un nivel de 2,50 mts. a 3 mts. de altura, coo el consiguiente trastorno para el personal de enfermería. 18 b) Bombas de infusión fijas. A través deun mecanismo de excéntrica o de inyector, pue­de utilizarse un motor que actúe permanente. Su ventaja es su fácil manejo; su desventaja es la citada posibilidad de embolia gaseosa, su detención si hay falta de corriente eléctrica y su costo. c) Bombas de infusión portátiles (Sigma­motor ML-6, Chronofusor). Permiten la deam­bulación del paciente y su vida prácticamente normal, reintegrados a su medio. Solemos utilizar suero glucofisiológico al que agregamos 2.500 mg. de heparina por litro de sustancia a infundir, y el antimitótico a uti­lizar. Controles postoperatorios. a) Vigilancia general del paciente. Apartedel control diario tratando de percibir cual­quier signo de toxicidad, deben ser realizados hemogramas bisemanales y funcionales hepáti­cos hebdomadarios para tener un índice de la respuesta del enfermo y la toxicidad de la droga. b) Vigilancia local y regional. El puntode emergencia al exterior del catéter debe ser cuidado celosamente. La curación debe ser cambiada asépticamente -cada 4, días. La infección debe ser evitada a cualquier costo, pues exige el retiro del catéter. Conducta con el catéter una vez terminada la infusión. Debe pinzarse el catéter luego de inyectar suero heparinado, cortarlo distalmente y de­jarlo aplicado contra la pared abdominal. Pre­ferimos que espontáneamente se movilice a realizar maniobras de tracción. RESULTADOS Hemos tratado 13 pacientes, entre 29 y 67 años. Seis pacientes tenían el primario en colon y recto; 2 en vesícula biliar; 1 en estómago; 1 en páncreas y 1 en mama. En 10 pacientes las metástasis eran sincro­nas con el primario; en 2, précronas y en 1, metácrona. Sólo 1 de los enfermos pre-sentaba ictericia; 5 presentaban ascitis, 3 de escasa entidad y 2 abundante. Once tenían metástasis en ambos lóbulos y 2 en sólo 1 lóbulo. Algunos pacientes sólo recibieron alivio del dolor como única mejoría. Uno de ellos, por­tador de una neoplasia de páncreas con me­tástasis retroperitoneales, notaba franca d:s­minución de sus algias al infundir el citos­tático, remisión que desaparecía al continuar la infusión solamente con suero. En 4 enfe-rmos se observó disminución de los valores de fosfatasa alcalina y del tenor de bilirrubina, descenso que en general cesó poco tiempo después de finalizada la infusión. J. C. PRIARIO Y COL.Controlamos la evolución del tumor me­diante la medición clínica de la hepatomegalia ( si existe); por la centello grafía hepática se­riada; y por la oleohepatografía ( 4). En una paciente se logró una necrosis completa de la metástasis, ,con formación de una cavidad seu­doquística que requirió drenaje externo como terapéíutica. En otro paciente se logró en forma transitoria la disminución gamagráfica de las metástasis. El tiempo de sobrevida osciló entre 8 y 850 días, con un promedio de 259 días. En .2. de los pacientes se desconoce su evolución por provenir del interior del país. De los 11 res� tantes, 10 sobrevivieron 30 días, 8 sql3repasa­ron los 60; 6 los 180 días; 3 los 360; 1 pa­ciente sobrevivió 3 años y 2 meses. Creemos que el procedimiento fue efectivo en 5 casos ( 4 metástasis síncrona y 1 metá­crona), con origen del primario en colon y r-ecto en 3 casos, estómago 1, mama 1; inefec­tivo en 5 casos (précrona 1, síncrona 4), ori­ginados en vesícula biliar .2, páncreas 1, deorigen ignorado 1; perjudicial en 3 casos, porcomplicaciones atribuibles al procedimiento.Complicaciones. Las complicaciones graves fueron en general consecuencias del procedimiento: en un en­fermo se produjo una perforación de la arteria gastroduodenal por erosión del catéter; rein­tervenido, apareció luego una fístula duodenal lateral que determinó su fallecimiento. En 2, casos el procedimiento se complicó por cua­dros- oclusivos intestinales. Ha habido una amplia gama de efectos ad­versos de mediana y menor entidad, unos vincu­lados al citostático y otros al método utilizado. Entre los relacionados con la droga, y rever­sibles con su supresión, tuvimos vómitos (3 casos) diarrea (2 casos), estomatitis, alopecía, glosi i�, gastritis en un solo caso. La necrosis to .al de la metástasis ya citada, determinó un drenaje al exterior de la cavidad quística, luego de lo cual la paciente vivió .2 años y 7 meses más. Las complicaciones menores debidas al pro­cedimiento fueron: obstrucción del catéter ( 2 veces), perforación del tubo ( 1 vez), he­morragia discreta por la her! da ( 2 -casos) Y supuración alrededor del catéter ( 1 caso). COMENTARIO La observación de nuestros casos muestra que en ninguno de ellos se obtuvo la curación del proceso neoplásico. En un 38 % de ellos se logró mejoría evidente: cifra similar a la obtenida por Rochlin (10). No hemos llegado a los porcentajes señalados por Sullivan (12): 54 % y por Watkins (13): 71 %. Destacamos el franco aumento del tiempo de sobrevida de nuestros pacientes: una me­diana de 259 días frente a una sobrevida pro­med:o de 48 días.. Consideramos que la dife­rencia no se debe solamente a una selección DISEMINACION NEOPLASICA DE LOS PARENQUIMAS Y LAS SEROSAS )L¡ de enfermos ni al particular cuidado con el que se han vigilado los pacientes infundidos. El uso de bombas portátiles otorga a estos pa­cientes la posibilidad de una vida casi normal durante muchos de los meses que les otorga el tratamiento. RESUMEN No se puede juzgar el resultado de un tratamiento sin conocer la historia natural de las metástasis hepá­ticas. Se comprueba que la sobrevida media de 60 de los 921 pacientes egresados del Hospital de Clínicas de Montevideo con tal diagnóstico es de 48 días. Es mayor esa sobrevida en neoplasmas originados en colon que en estómago o vías biliares. La presencia de ic­tericia o ascitis reduce esa sobrevida. Se estudia el método de infusión intraarterial hepá-\.tica con agentes antineoplásicos, fundamentalmente el 5-FU. Se analizan los resultados, observando que se lograron resultados paliativos francos en un 38 % , así como un aumento del tiempo de sobrevida. RESUJ\'.IE II faut connaitre l'histoire naturelle des métastases hépatiques pour évaluer Je résultat d'un traitement. La moyenne de survie de 60 malades parmi les 921 qui sont. sortis de l'Hópital de Cliniques de Monté­vidéo avec ce diagnostic, a été de 48 jours. La survie est supérieure dans les cancers qu'ont la tumeur primáire dans le colon que dans ceux qui l'ont dans l'estomac ou les voies biliares. La présence de jaunisse ou d'ascite réduit le temps de survie des malades ayant des métastases hépatiques. On réalise une étude de la méthode de l'infusion intra-arterielle hépatique avec agents antimitotiques. On analyse les résultats de ce procédé, en employant surtout le 5-Fluoruracile. On remarque q'on a obtenu de bons résults palliatifs dans le 38 % des cas, ainsi qu'une prolongation du temps de survie. SUMMARY lt is impossible to judge on the results of a treat­ment without knowing the natural history of hepatic metastases. A study was done on 60 out of the 921 patients who were discharged from the Clínicas Hos­pital, Montevideo, with such diagnosis. The median survival · time of those patients was 48 days. Survival is longer in the patients who have the primary tumor in colon than in those who have it in the stomach or the biliary tree. Jaundice and ascitis decrease the survival time of the patients with metastatic liver cancer. The method of intrarterial liver infusions with chemo­therapeutic agents is described. Results of the proce­dure are discussed. Good palliation was obtained in 38 % of the cases, as _well as an increasing in survival time. BIBLIOGRAFIA J.. BENGMARK, S. 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La infusión intraarterial en el tratamiento de las metástasis hep

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