Presented at the Session 1st October 1941Presentado a la Sesión 1 Octubre de 1941

Loubejac, Armando M.

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE lUONTEVIDEO LA SULFANILAMIDA EN LAS PERITONITIS AGUDAS Armando M. LOUBEJAC Presentado a la Sesión 19 ele Octubre ele. 1941 La terapéutica dé las infeccione_s por la Sulfanilamida cobra nuevo interés cada día, a: medida que vamos conociendt> mejor su modo de acción y que se la asocia razonadamente a las directrices lógicas en el tratamiento de los procesos quirúrgicos. He tenido oportunidad, recientemente, de asociarla al trata­miento quirúrgico de una peritonitis aguda de origen apendicular con un resultado altamente satisfactorio. Bien es verdad que es, precisamente, en las grandes peritonitis de ese origen que todos los cirujanos hemos visto el más franco éxito con el simple drenaje del vientre, aun en aquellos casos en que la gran cantidad de pus predisponía de antemano a -un pronóstico severo. Pero no es menos cierto que cuando ese peritonéal · carece de las defensas necesarias, - e impondérables por el momento, - se nos escapa de nuestras manos, pese a un buen drenaje, a buenos sueros anti­peritoníticos y a una ·buena estimulaci'ón general. Tal sucede en los que tienen varios días de evolución. Las peritonitis residualesrepresentan otro grave achaque en la evolución ulterior de esos · casos y es en ellas donde creo que la sulfanilamida puede resolversituaciones difíciles y, a veces, angustiosas.· Un buen resultado con la sulfanilamida por vía buccil enuna peritonitis aguda grave lleva al deseo de insistir con ella entodos los casos, · graves o no, para resolver, precisamente, lastemidas douglasitis qüe complican el post - operatorio. Hay casosen que la presencia de vómitos o la intolerancia gástrica hacendifícil esta vía de administración. Se podrá recurrir, entonces,a la vía rectal, a la intravenosa o a la" vía local, como ·preconizanlos ameri<ianos, vertiendo volvo vurificaclo ele sulfanilamicla entrelas ansas en el momento del acto operatorio. En nuestro ambiente390 BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE iUONTEVIDEO no se nos ha facilitado todavía la droga en. polvo bajo forma comercial ni tengo conocimiento de que otros cirujanos la hayan obtenido. En forma particular he sido informado que las expe­riencias de laboratorio que se efectúan en· nuestro Instituto de Medicina Experimental tienden a demostrar que las peritonitis provocadas en perros. cuyo peritoneo ha sido contaminado con una dilución de materias fecales, curan con la administración· de sulfanilamida por ·vía local o bucal, mientras mueren los anima­le"s testigos. Abrigo la esperanza de que pronto podamos escuchar en esta Sociedad el resultado completo de esas experiencias. Con el ánimo de promover una beneficiosa discusión sobre el tema, tengo el agrado de poner a consideración de los señores consocios la observación personal a que hago referencia, por tratarse de un c�so muy grave y evidentemente influenciado en su evolución :r:>or la sulfanilamida. U. o-... , de 14 años, uruguayo, (ficha 4724 de Sala San Luis), ingres:i.a mi guardia del Hospital Maciel el 10 de junio de 1941 con un cuadro grave de peritonitis generalizada, con 4 días de evolución. En efecto, hace cuatro días comenzó a sentir un dolor, de intensidad progresiva, en lá F. I. D. e hipogastrio, sin vómitos y con numerosas deposicioi1es diarreicas hasta el cHa anterior ál ingreso. El estado de obnubilación del enfermo no permite obtener mayores datos. Examen. - Facies peritoneal. Lengua saburra], con aliento muy fétido. Pulso 126. Temp. axilar: 38 ½ ; rectal: 39 · 6/10. Vientre de madera. Semi­erección peneana. Douglas doloroso, no ocupado. Cardio - pulmonar S/P. Racliografía ele a_bclomen. - Placa A 14423, del Instituto de Radiología del Hospital Maciel. En su .mitad· superior se observa el aspecto "flux" de los vientres ascíticos; en su parte media hay gases irregulares de intestino delgado, dispuestos en bandas transversales, y ,una gi-an ampolla gaseosa en el ciego, testigos del íleus paralítico. En plena pelvis se observa otra ampolla gaseosa. Se interviene a la hora 24. Operación. - Dr. Loubejac. Eter C02. Mac Burney, • ensanchado luego por sección baja de pequeño óblicuo y de transverso. A la abertura del peritoneo sale en chorro gran cantidad de pus seroso, sin grumos. En un tubo de ensayo se recoge pus para examen bacteriológico, que después se ro'mpe accidentalmente en la sala. Aglutinación de numerosas ansas delga­das en el bajo vientre y en la pelvis, con falsas membranas. En su centro se libera un grueso apéndice, muy enfermo, adherido por su parte media a lá raíz del mesenterio, donde se palpan gruesos -ganglios. De entre las ansas sale pus muy fétido, _ligeramente rojizo. Viene· pus de todas partes del vientre. El apéndice ·está muy profundo, con ciego fijo, y se abrevia la op-eración aislándolo con una mecha de gasa. Tubo de drenaje en el Douglas 391 BO"LE't'ÍN DE LA S-OGIEDAD DE CIRUGÍA DE MON'l'EVIDEO que sale por una botonera sup1•ap.úbica. Tubo de goma aseencl-ente en el sm'co parieto - có.Jico derecho - de donde vieue mue110 pus - y otro entre las ansaS'. Ambos salen por la incisión del Mac -Burney. La multiplicación de drenajes parecía encontrar· amplia justificación ,en este vientre inund�do totalmente. Cierre parcial de la _pared paritoneo - muscular con puntos sepa­rados de catgut. Taponamiento con gasa vaselinada en piel y tejido celular. InclicciC'iones inmediatas: suero f.isi0lógico, suero clorurado hipeI"tónico, aceite y cafeína. Post - overatorio. � A laS' 6 horas de la intervención el enfermo sigue grave, con mucha disnea tó.xica. Se inicia la administración de sulfani­lamida: 8 comprimidos diarios ( 4 grs.), repartidos en el día, durante los días 11, 12 y 13 de junio. Interrupción el 14. Son bien tolerados y_ s,E! con­tinúa con la misma cantidad l0s días 15, 16 y :17. El dfa 18 baja la fiebre. se han retüado los dos tubos del - iVIac Burney. al tercer día· y se ha cam­biado el del Douglas, que da muy poea se1,osidad. Se movüiza la meC'ha que rodea el apéndice y se retira totalmente al 10''. día. l]:l día 23, a los 13 días de operado, nuevo empuje febril que 11-ura 5 días,' recibiendo durante los tres primeros de fiebre 4, 3 y 2 grs. respectivametne de sulfanilamida. Entra nuevamente en apirexia. El vientre es blando y depresible y el enfermo se alimenta bien. El día 7 de julio, a los 21 días de 1a operación, nuevamente iiebre. Al tacto rectal se compruba un grueso empastamiento doloros.o del _Douglas. Sulfanitamida 4 grs., 3 grs. y 3 grs. los días: 9, 10 y 11de julio. Entra en apirexia y se reabsorbe lentamente su douglasitis. Alta a los 50 días, curado. Recibió, en total, 43 gramoS' de sulfanil_amida. Creo que la sulfanilamida ha tenido activa participación en el proceso de cur.ación, pese a que las .cantidades ndministradas son muy disc-retas. Vale Ja pena formarnos un j.:uicio pr0pio a_ su respecto, y :administrarla en cantidades ma:yo1·es .que las emplea­das en el caso que presento, en todos l0s p-rocesos -peritoneales agudos, identificando antes en el pus el microbio predominante­mente en juego para dar la sulfanilamida sola o .a.sociada a la piridina o al derivado thiazole. Una aplicación práctica - y que reputo de gran interés -· se presenta en las apendicitis agudas, en las -que nos vemos obli­gados a contemporizar por acompañarse de fuertes corizas restados bronquiales, tan frecuentes en esta época del año, y enlas -cuales la prudencia aconseja diferir Ja intervención. En esocuadros puede ser muy útil ,el :em]')'.leo de los sulfamidados por víabucal si el ·enfermo no tiene vóm:itos. A este respecto, he tenidooportunidad, en estos últimos días, de tratar en esa forma doapendicitis agudas en las q\le la contemporización se imponía enel .primer plano por •la predominancia franca del cuadro respira-392 BOLETÍN. DE LA. SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE lUONTEVIDEO torio. Colocados los dos casos en medio sanatorial y en condiciones. de ser' intervenidos si era necesario, lés administré 5 grs. diarios - 1 gr. cada 3 horas :-- de· Sulfatiazol durante tres días. Tuvela satisfacción de ver evolucionar la crisis de la F. I. D. en eseplazo, sin que, por el contrario, mejorara igualmente su estadorespiratorio, que no fué inflúenciado por el medicamento.Tal experiencia, aunque corta, no deja de tener un auspicioso significado en lo que respecta a la conducta a seguir en tales casos, en los que el cirujano no desea agregar un traumatismo quirúrgico al balance inestable de un organismo atacado por una infección apendicular y en meiopragia de sus vías respiratorias. La anestesia raquídea y la local son a menudo poco prácticas en ciertos enfermos que quieren ser dormidos. Y en nuestro ambiente la anestesia por gases - que estaría indicada - no se encuentra siempre a la mano del cirujano. Queda, pues, el recurso de emplear la terapia que comento esperando mejores días para intervenir, en el bien entendido que el cirujano que maneja ese vientre agudo sabe lo que tiene entre manos y posee la experien­cia suficiente como para poder decidir de !a· oportunidad del acto · quirúrgico. En estos últimos meses ha aparecido una copiosa literatura sobre el ernpleo local de un derivado de la sulfanilamida, el Sulfa thiazol, que permité alcanzar una alta concentración del medica­mento en el punto tratado, con baj_a concentración en la sangre circulante. Los trabajos de Jensen, Joñnsrud y. Nelson, publi­cados en el número 6, T. VII,· 1939 del' "Surgery", los de Mayo· y Miller de la Clínica "Mayo" en setiembre de 1940, los de James Thompson en el "Journal of A. M. A.'' de noviembre de 1940, de Lookwood en la misma revista, son particularmente sugesti­vos como preventivos de la infección en fracturas expuestas, inter­venciones sobre intestino delgado y grueso, heridas de guerra, intervenciones sobre pulmón, etc. El papel curativo en los pro­cesos microbianos de orden quirúrgico es destacado en los mismos trabajos, asociado al correcto tratamiento habitual de esas infec­ciones: osteomielitis, procesos· pei:'itoneales agudos, celulitis, etc. En lo que se refiere al tema que traigo a esta sesión, sólo he encontrado Úna estadística de Thomson, Brabson y Walker, del Hospital Roosevelt, de Nueva York, sobre 204 apendicectomías ayudadas con la· sulfanilamida. Entre ellas se encontraron 31 393 BOLETÍN DE LA SOCIE,DAD DE CIRUGÍA DE JIIONTEVIDEO perit0nitis de origen apendicular que recibieron una aplicación de sulf anilamida en el momento de la operación, con sobrevida de todos los casos. Recomienda la dosis de 8 grs. de sulfanilamida dentro del vientre y 4 grs. en los planos· superficiales. Se este­riliza la droga en tubos de ensayo conteniendo cada uno de 2 a 8 grs., de sulfanilamida, esterilizados a la autoclave a 120 ,grados, durante media hora. En el acto operatorio se vierte la droga directamente en el vientre. En 14 casos se continuó la adminis­tracióJ?. rectal u oral de la sulfanilamida .. En 85 % de los casos, el bacilus coli era el responsable. Destacan los autores que la sulfan�lamida no irrita el peritoneo y evita la formación de adherencias . . Una pregunta surge, naturalmente, cuando se habla de acción local de la sulfanilamida en las peritonitis agudas: ¿ Es posible el contacto íntimo de la droga con los gérmenes infec­ciosos en el vasto escenario abdominal, lleno de repliegues y de espacios interviscerales, multiplicados al infinito por las coales­cencias fibrinosas que provoca la inflación de la serosa perito­·neal? ¿ Serán capaces los exudados reaccionales de repartirlasobre toda su superficié para anular "in situ" la agresión micro­biana?A mi modo de ver, la concepción teórica de la acción local,perfectamente explicable en procesos localizados y con unaabsorción enlentecida como sucede en focos de osteomielitis, abce­sos, etc., no puede aplicarse a las inflamáciones peritoneáles en las que la sulfanilamida se vierte sobre una gran hendidura lin­fática que goza de un gran poder de abs�rción, a pesar de lalimitación que, en ese sentido, pueda imponerle el proceso infla­matorio. Los gramos de droga que, se vierten en la cavidad peri­toneal en el acto operatorio son, seguramente, absorbidos y pasana la sangre para combatir la infección por retaguardia. D� ahíla razón de verter, también, algunos gramos de sulfanilamida enla herida operatoria, �uya lenta absorción permitirá mantenerun nivel constante de droga en la sangre. Y por igual razón debecontinuarse la administración de sulfanilamida por vía bucal,si ello es posible.Por otra parte, la acción farmaco - dinámica de la sulfanila­mida se encuentra retardada cuando se pone en presencia dealbúminas desintegradas y detritus · celulares. ·El conocimiento304 BOLETÍN DE LA. SOCIEDAD DE CIRUGL<\. DE i.UOXTE\lDEO de este hecho impone la limpieza amplia de la herida infectada o del foco inflamatorio antes de ap_licar la droga. En lo que con­cierne a las peritonitis agudas; ella no sustituirá nunca al actooperatorio, - como puede suponer algún espíritu muy avisado, -el que deberá cumplirse con las reglas clásicas de la cirugía delvientre agudo. Pero una vez evacuado la mayor parte del pupodrá verterse la sulfariilamida o sus derivados, en la seguridadde que este poderoso instrumento químico ayudará eficazmenteal cirujano.En cuanto a las intolerancias y a las intoxicaciones con los sulfamidados pueden prevenirse fácilmente con la administración diaria de 40 miligramos de Vitamina P. P. o ácido nicotínico, o yugularse de la misma manera si han aparecido. En la observa­ción que presento el medicamento fué muy bien tolerado. Las dosis empleadas fueron muy discretas y _creo que deben ser mayo­res, especialmente las dosis iniciales. Por eso considero conve­niente prevenir los accidentes con la administración de ácido nicotínico, como hacen los que tienen gran experiencia sobre eJ punto. 395 

La sulfanilamida en las peritonitis agudas

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