Presented at session 24th October 1962Presentado en sesión de 24 de octubre de 196

Cosco Montaldo, Homero

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e 394 BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Trabajo del Servicio de Cirugía de Emergencia del Hospital de Clínicas (Jefe Servicio Prof. Adj. W. García Fontes) CIRUGIA TORACICA DE URGENCIA - NEUMOTORAX HIDATICO SOFOCANTE(*) Dr. Homero Cosco Montaldo El neumotórax hidático sofocante, causado por el derrame de aire a hipertensión en la cavidad pleural a consecuencia de la rotura de :n quiste hidático del pulmón, constituye un cuadro grave torá­cico que puede llevar hasta el shock y la muerte. Este tema interesa: Por ser uá cuadro agudd de urgencia que debe conocer tanto el médico como el cirujano. Porque obliga a una sanción quirúrgica del dominio, no sólo del cirujano especializado, sino también del cirujano general; y porque el quiste hidático· es muy frecuente en nuestro país, de donde - surgen orientaciones básicas para medios cien­tíficos extranjeros. Descripción de los seis casos naci9nales y de uno personal ) Morelli (1917) (4). 14 años. A los 12 días del neumotórax operacion mínima de pleurotomía sóbre zona de pulmón adherido, eva­cuando y drenando el quiste. Alta a los 2½ meses aparentemente curado. 2) Armand Ugon (1930) (1). 14 años. Cuadros dramáticos dedisnea y cianosis. Se opera a los 56 días del comienzo. Tratamiento paliativo: toracotomía con anestesia local. Sale gas a presión y pus . . Drenaje. A los 5 meses de operado: alta con casi total reexpansión pulmonar. 3) Nicola Reyes, Soto y Vizziano (1931) (3). 7 años. Disneaintensa, tiraje supraclaviéular y supraesternal. Se opera a los 22 días del comienzo. Tratamiento paliativo: _pleurotomía con anestesia local. Sale pus. Drenaje. Disnea, tiraje supraclavicular y fallece a los 11 días de operado. 4) Larghero y Ferreira Berruti. (1947) (2). 39 años. Gran dis­. nea y cianosis. Ingresa a los 9 .ías. No se opera y fallece a las 4 horas del ingreso en acceso de sofocación .. A la autopsia, al pun­cionar la pleura, soplo violento por salida de aire a tensión de la ( *) 'l'rabajo pres�ntadO' en la Sociedad de Cirugía el día 24 de octubre de 1962. BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY 39S pleura por neumotórax sofocante, derrame pleural y pioneumoquiste · hidático.5) En Tomalino (6) (Dr. Suárez y Armand Ugon). 19 años. Se_opera a los 30 días del hidroneumotórax a tensión. Pleurotomía palia­tiva (1943). Se desarrolla siembra pleural hidática. En 1944 dos tora­cotomías extirpándole 32 quistes y 15 quistes._ En 1945 drenaje de-mpiema de necesidad. 1946: ple11roneumonectomía curativa. Alta bien.Al respecto dice Tomalino: "El tratamiento instituído en aquella épo­ca resultó eficaz para el accidente agudo pero impotente para evitarla evolución de la ·equinococosis pleural secundaria."  6) Armand Ugon (en Tomalino). 28 años. Ingresa a los 30 díasdel neumotórax a hipertensión, con enfisema subcutáneo extendido a tórax y cuello. Se opera a los 39 días del comienzo. Toracotomía am­plia y decorticación. Alta "bien al mes. 7) Nuestro caso (1962)). Ingresa a las 36 horas del neumo-:tórax y se opera a las 5 horas del ingreso, es decir a las 41 horas del comienzo. Italo B. R. 169156. 19 años. Comienza hace 8 días con estado catarral respiratorio, con tos escasa sin expectoración. 36 horas antes del ingreso dolor tipo puñalada en región precordial intenso y progresivo, .que se irradia al epigastrio y al hipocondrio izquierdo, acompañado de· tos y expectoración mucosa escasa, sin características . de vómica. Al día siguiente el cuadro se agrava, instalándose µna · disnea progresiva, sensación de ahogo y falta de aire, con cianosis,taquipnea de 40 por minuto, taquicardia de 120, 39Q de temperatura, _· ingresando al H. de Canelones donde radioscópicamente se le com-prueba un hidr9neumotórax izquierdo y se le practica de urgencia una. punción decompresiva que lo mejora, y se envía inmediatamente a· este Hopital, donde ingresa el 20 de mayo de 1962. Al examen: síndro­me de derrame desplazable en base· de tórax izquierdo, con Traube. con­servado en posición acostado pero mate en posición sentado, y síndromede hipersonoridad por encima del derrame con murmullo ·al-eolo­vesicular apenas perceptible y marcado soplo anfórico, con timbreanf órico de la voz y de la tos. Punta de corazón yuxtaesternal des­plazado a derecha .. Se trata de un cuadro de hidroneumotórax · izquier­do a te.nsión con desplazamiento a derecha del mediastino.En hipocondrio derecho y epigastrio se palpa un hígado grandecon los caracteres de un gran quiste hidático de hígado.Radiografías de frente y perfil de tórax 1en posición parado(figs. 1 y 2) muestran un neumotórax total izquierdo con hidrotó­�,rax, desplazamiento mediastínico a derecha de corazón y tráquea yen el tercio inferior una imagen de hidroneumoquiste insuflado consigno de camalote en su interior. Operación. 20 de mayo de 1962. Dr.396 BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Cosco, Di'. Rodríguez Martínez, Ptes. Alvárez y Decia. Anestesia ge­neral Dr. Christie. Intubación con sonda_de Carlen con bloqueo de bronquio izquierdo. Amplia toracotomía izquierda con resección de la 7. costilla. Bisturí eléctrico. Se comprueba (fig. 3) neumotórax total a tensión, muñón pulmonar oculto en parte inferior por la pe­riquística blanquecina de un quiste hidático cortical del lóbulo in­ferior del tamaño de una cabeza de feto, fisurado verticalmente enFlg. l. - Radlograffa de frente. Se Observa. (1") Neumotórax total izquier­do a tensión. (2) Pulmón izquierdo co­lapsado. (3) Adventicia del quiste hi­dátiéo roto e insuflado. (4) Hidrotó­rax. (5) Nivel del hidroneumoquiste y (6) membrana hidática rota. (7) Des­plazamiento mediastinal a derecha. F'ig. 2. Radiograf!a de tórax perfil izquierdo. (1) Adventicia del quiste hidático roto insuflado (2) Hidrotórax. (3) Membrana hi­dática rota dando .el signo de ca­malote. (4) Diafragma. un centímetro de extensión a nive1 del cuadrante inferior izquierdo. Hidrotórax citrino abundante de dos litros. Falsas membranas sero­fibrinosas de reciente formación. Hidroneumoquiste con 20 ce. de lí­quido citrino en su interior, conteniendo toda la membrana hidática rota, ·con 8 orificios brónquicos y el más grande de todos, superior, con repliegue de periquística en válvula. Resección de periquística, vaciado del quiste, extracción de membrana entera, obliteración de ori­ficios brónquicos, lavado con cloruro de sodio, sutura y capitonaje de la brecha de neumoquistostomía y pleuralización. Aspiración com­pleta del hidrotórax lavado con cloruro de sodio, drenaje en 89 es-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY 397 pacio intercostal, reexpansión pulmonar operatoria bajo agua. Dia­fragma izquierdo 'levantado por quiste hidático de hígad9, que no -se trata. En el líquido del hidrotórax y del hidroneumoquiste no hayelementos hidáticos. La membrana madre mostró elementos fértileshidáticos. Buena evolución con aspiración continua en sala en �Q es­pacio. Luego, a los 22 días de la primera interven�ión, se opera enFig. 3. - Esquema de las c'omprobaciones operatorias. (1) Neumotórax total izquier­do a tensión. (2) \1uñon pulmonar izquierdo. (3) Hidrotórax (4) Hidroneumoqu!ste insuflado conteniendo la membrana hidática rota (5) en · su interior. (6), Orificio vertical de rotura en la periqu!stica exteriorizada. En el recuadro, esquema de 8 orificios bronquiales abiertos en perfou!stica,. uno· de ellos cubierto por opérculo de la p.eriqu!stica que actúa como válvula. la Clínica Quirúrgica "A" del quiste hidático de hígado izquierdo. Alta . bien. Pulmón reexpandido, sin derrame: El mecanismo de hipertensión pleural se atribuye a la pequeña .fisura de un centímetro de largo existente en la periquística pleural. Actuando como válvula quístico-pleural durante la hipertensión por la tos se abría, dejando pasar el aire ·a la pleura, mientras qué en la expiración se plegaba, impidiendo el retroceso· gaseoso. Además de la hipertensión pleural, la cavidad quística estaba insuflada .debido a qu·e • � el opérculo adventicia! que cubría por delante el orificio bronquial,funcionaba como válvula abriendo al bronquio en la inspiración y oclu-398 BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY yéndolo en la expiración. Existe un doble mecanismo valvular: la válvula bronco-quística por opérculo de - la adventicia y la válvula quístico-pleural en· fisura. Este caso correspond.e al tipo anatomo -clínico de neumotórax hipertensivo con hidatotórax y neumoquiste insuflado con nivel hidroaérico e imagen de camalote intraquístico. Consideraciones generales sobre los casos expuestos. El trata­miento a se.uir surge del análisis de los casos, en base a : 1) preco­cidad de diagnóstico y del ingreso, 2) de la precocidad de la opera­ción y 3) técnica empleada. 1) De los 7 casos expuestos, el ingreso· tuvo lugar entre 36.horas y 50 días del neumotórax. A excepción del ingreso de 36 horas los demás deben considerarse ingresos retardados o tardíos.2) Con respecto a la precocidad de la intervención, sólo se cum­plió en el caso que se operó a las 5 horas del ingreso. En los demás, o no se trató de urgencia, lo que determinó un fallecimiento, o se ope­raron de manera retardada o tardía en relación con la rotura.3) Con respecto a la técnica empleada,· se concluye que las ope­raciones paliativas mínimas para tratar la urgencia ( 4 casos) de­terminaron: un fallecimiento (caso 3) ; dos aparentes curaciones con altas tardías d} 2½ meses (caso 1) y 5 meses (caso 2), y en uno, complicaciones de siembra pleural ( caso 5) por cuyo· motivo fue so­metido a 4 operaciones en el curso de 3 años, culminando con una . . 1evera pleuroneumonectomía curativa. Los dos caso� de resultados más satisfactorios fueron los NQ 6 y NQ 7 en que se practicó de entrada una toracotomía amplia. Pero· en el caso 6, por su "ingreso tardío, la operación requirió una decor­ticación y el alta tuvo lugar a los 31 días. Por el contrario, en nuestro c�so (NQ 7) de -ingreso precoz e intervención urgente, la operación fue más sencilla, sin decorticación, con recuperación rápida que permi­tió, a los 22 días, ser operado de un quiste hidático de hígado. Esta revisión pone de manifiesto el perfeccionamiento progresivo de la cirugía torácica en mérito a los conceptos quirúrgicos de operar precozmente para resolver la hipertensión, evitar la paquipleuritis, la infección y la siembra pleural, y a la técnica de toracotomíá amplia para realizar una operació� completa. TRATAMIENTO. - En c.nsecuencia, el tratamiento· del neu­motórax sofocante hidático se basa en tres enunciados: 1) Diagnósticoprecoz, con radiografía de urgencia para evitar diagnósticos erróneos y. tardíos;. 2) Cirugía de Urgencia para evítar muertes de sofocaciónpor demoras, para evitar complicaciones infecciosas de paquipleuritis. y las siembras .hil,áticas pleurales que conducen a operaciones iterati- • vas y operaciones complejas y graves. y 3) Toracotomía amplia en BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY 399 sustitución de las operaciones paliativas mínimas o ,insuficientes qué, romo la pleurotomía, desencadenan operaciones iterativas o llevan a la muerte. La técnica es la siguiente : Anestesia general con intubación tra­queal y utilización de la sonda de· Car len para bloquear el bronquio comunicante con el quiste. Limpieza_ cuidadosa de pulmón y pleura de los restos parasitarios y de los exudados, y lavado con suero fisio� lógico y solución parasiticida · de cloruro de sodio al 20 % . Cierre de -los bronquios, resección de la adventicia subpleural emergente y cie­rre de la fístula bronco-adventicio-pulmonar, como en la neumoquis­tostomía en los quistes hialinos del pulmón. Reexpansión total del pulmón, que en los casos recientes se obtiepe sin decorticación. Dre-naje cerrado aspirativo. La toracotomía amplia en los casos recientes se reduce así ·a la técnica ,simple y bien reg'lada de los quistes hidáticos hialinos del pulmón, con el agregado de precauciones extremas de 'limpieza. En un solo acto operatorio se cumple con las exigencias de un tratamiento completo y definitivo. Frente al cuadro sofocante, una punción en segundo espacio se impone de inmediato, sin que ello signifique postergar la operación urgente. RESUMEN - Se analizan 6 casos nacionales y uno personal de neumotóraxhidático sofocante por rotura de quiste hidático de pulmón en pleura. - El cuadro aparece en un joven adulto. con buen estado generaly está constituído por un síndrome funcional de dolor en puñalada, tos, disnea y cianosis; síndrome de hidrotórax d;splazable; síndrome de· n)umotórax a hipertensión con hipersonoridad, abolición de vibra­iones y respiración, típico soplo anfórico y desplazamiento cardíaco hacia el lado opuesto. - El diagnóstico se hace con el cuadro clínico y con la radiogra­fía que, además del neumotórax, el hidrotórax y el desplazamiento del mediastino, revela a ve�es en el pulmón colapsado, el quiste· roto, con o sin imagen hidroaérica, pudiéndose observar e' signo caracte- . rístico del camalote quístico o -camalote pleural cuando la membrana rota flota sobre el nivel del quiste o sobre el derrame pleural. - El caso presentado corresponde al cuadro anátomo-clínico dehidroneumotórax e lÍidroneumoquiste insuflado, con imagen de cama-lote quístico. • _ La revisión de los casos· muestra que la abstención operatoria puede conducir a · la muerte, .que los di_ag.ósticos e intervencionfs tardías facilitan la infección, la paquipleuritis, el empiema y la siem-0 BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRU,GÍA 0DEL URUGUAY bra hidática pleural y que las operaciones paliativas son causa de muerte, de complicaciones, de xeintervenciones, de curaciones apa-rentes y de· �Itas tardías. - El tratamiento se basa: 1 en el diagnóstico precoz, con radio­grafía de urgencia; 2) en la operación de urgencia y precoz; y 3) en la toracotomía amplia con anestesia general para realizar en un solo acto operatorio, el tratamiento completo. de la pleura y del pulmón. SUMMARY Six cases, one of the author's of suffocating hydatid pneumotho­rax from ruptured pulmonary hydatid, cyst' into the pleura, are re­ported. It occurs young adults in goQd health and presents a syndrome of stabbing pain, cough, ·ctyspnea and cyanosis, a syndrome of mobile hydrothorax, a syndrome of hypersonorous hypertensive pneumotho­rax, abolition of vibrations and r�spirátion, typical amphoric brea­thing and cardiac displacement to the opposite side. Diagnosis is baséd on the clinical picture and on the radiógrams which, besides the pneumothorax, hydrothorax· and displacement of the medastinum, sometimes show a collapsed lung, the ruptured cyst with- or without air and fluid, and the characteristic appearance of the torn membrane floating on the surface of the hydatic fluid in the cyst or in the pleural éavity. The case report presents the anatomo-clinical picture of hydro­pneumothorax and inflated hydropneumocyst containing the torn membrane. A review of the cases shows that abstaining from operation may lead to death and defayed diagnosis and operation may also lead to the death of the patient, that delayed diagnosis and late operation favour infection, pachypleuritis, empyema and hydatid dissemination . ín the pleura and that palliative techniques are the cause of death, complications, repeated operations, apparent cures and prolonged hos­pitalization. Treatment is based on: 1) early diagnosis with emergen­cy radiograms; 2) early emergency óperation; and 3) átnple thora­cotomy under general enaesthesia in a single stage operation witli complete treatment of the pleura and the lung. BIBLIOGRAFIA 1. ARMAND UGON V. - Neumotórax hidático. Bol. Soc. Cir. del Uruguay,2; 47-'58; 1931,.2. LARGHERO YBARZ P. y FERREIRA BERRUTTI P. - Pioneumoquistey pioneumotórax hidátic.o sofocante. Bol. Soc. Cir. del Uruguay, 18; 4;1947; 450-454.3. LARGHERO YBARZ P., FURRIEL P. y ARDAO H. - Pioneumotórax hi­dático. Imp. Mercant, Montevideo, 1935.4. . MORELLI J. B. - Neumotórax sofocante en el quiste hidático del pulmón.Arch. Internac. Hidatosis, 5; 1-2; 1941; 15 9-165:BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY 401 5. PEREZ FONTANA V. - Las complicaciones aeríferas del quiste hidáti­co del pulmón. Arch. Internac. Hidatosis, 6; 1-.2; 1947; 319-357. 6. TOMALINO D. - Complicaciones pleurales de la hidatidosis. Accidenteshidáticos pleurales. Hidatidosis pleural secundaria. El Tórax, 8; 2; junio/ 59; 73-136. Dr. Roberto Rubio. - El trabajo que nos ha traído el Dr. Cosco es de mucho interés. Ha sido muy bien pr�sentado y ha sido también muy bien re­suelto. Tuve oportunidad de ver las placas a que se refiere el Dr. Cosco un mo­mento antes de ser intervenido. El. Dr. Cosco no tuvo necesidad en este pa­ciente, antes de comenzar la anestesia, de efectuar una punción aspirativa en el heµiitórax afecto. Es decir, que él pudo resolver con la. ayuda de un buen anestesista la situación del enfermo sin necesidad de decomprimir pre­viamente este hemitórax. Es posible que al emplear una sonda de Carlens, se reduzca en forma apreciable durante el procedimiento anestésico y antes de abrir la pleura, el peligro de un aumento importante de la presión torácica. La punción previa y la. colocación de un tubo de drenaje d.e goma a un bocal bajo agua pone a cubierto a- cualquier situación que pudiera comprometer el buen éxito de la operación, previamente a la apertura de la ca.vidad pleural. Hace tr.es años tuve oportunidad de vivir una situación un poco distinta a la de este enfermo, pero con algunos aspectos semejantes. Ingresa. al Servicio del Profesor Del Campo, un hombre joven con un quiste hidático vomicado de pulmón izq. lóbulo superior. Mientras está en sala, siendo tratado con anti­bióticos y drenaje postura!, hace un neumotórax total por rotura secund.ria del quiste que anteriormente se había abierto en bronquio, a la cavidad pleural. Cuando el Dr. Barreneche operó este paciente observó además del neumo­tórax, un derrame p.eural estafilocóccico. Posteriormente este paciente debió ser operado en varias oportunidades por haber· desarrollado un empiema post-­operatorio y habiéndose obtenido ·1a cura final mediante lobectomfa superior _izq. ·y toracoplasia. Por último deseo felicitar al Dr. Cosco. Dr. Folco Rosa. - Yo voy a relatar un caso que tuvimos ocasión de operar hace 4 años en el H. Pereira Rossell. Se trataba. de un niño de 6 o 7 años, que vino a un Servicio de Medicina del Pereira Rossell y tenía un síndrome en menos del lado derecho y una opacidad t-otal con un desplazamiento- del corazón hacia el lado derecho. Pensaron que se trataba de una pleuresía y lo puncionaron, y sacaron 5 O cmts. _de líquido cristal de roca. Inmediatamente el niño hizo una crisis de sofocación muy intensa, se le puncionó en eí segundo espacio intercostal el neumotórax y el niño mejoró, pero en la tarde fue inter­venido; se le hizo una toracotomía, se evacuó un enorme quiste, se dejó un tubo de drenaje aspirativo dentro de la cavidad, se hizo un drenaje pleural y el niño, luego de algunas peripecias evolucionó bien y el resultado radiológico prácticamente fue perfecto. Este enfermo fue presentado en la Sociedád de Pediatría hace 4 años con el Dr. Schiafin·o y el Dr. Soto. 

Cirugía torácica de urgencia - neumotórax hidático sofocante

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