Presented at session 2nd August 1961Presentado en sesión de 2 de agosto de 196

Badanian de G. Fontes, Rosa

Taibo, Walter

Uteda, M E

Spanish

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

BOLETÍ' DE -LA SOCIEDAD DE CIRUG.ÍA. DEI, URUGUAY HERNIA DIAFRAGMATICA, TRAUMATICA Y P ARAPLEJIA SIMULTANEAS EN UNA NIÑA (*) Ores. Walter Taibo, M. E. Uteda y Dra; Rosa Badanian de G. Fontes Nos ha decidido a efectuar la presente comunicac1on, el he­cho de haber tenido oportunidad de tratar una niña con una aso­ciación lesional excepcional por su escasa frecuencia y sus espe­ciales características. ,En la biblograf'ía que ha estado a nuestro alcance, con las limitaciones determinadas por el incendio en la Facultad de Me­dicina, no hemos podido encontrar ningún caso publicado en que se produjera esta asociación de paraplejia y hernia diafragmá­ticas simultáneas. La hernia diafragmática traumática es cada vez mejor cono­cida. Practicamente ignorada hasta principios de este siglo, se han publicado en los últimos años un gran número de casos tanto en la lit.eratura nacional como en la extranjera. En su patogenia hay siempre un traumatismo de gran intensidad, con o sin lesión ex­terna apreciable. Es evidente _ que con el aumento· de accidentes provocados por el incremento de los modernos medios de locomo­ción, va a ser cada vez más frecuente en la casuística de los ser­vicios de urgencia. En cirugía infantil no existen publicados antecedentes de es­ta lesión. Hemos conversado con cirujanos de larga actuación que no recuerdan ningún caso. La paraplejía traumática, muy frecuente tanto en la clínica del adulto como en la del niño, se acompaña de un alto porcentaje ( ,:, ) Trabajo presentado en la Sociedad de Cirugía el día 2 de ag·osto de 1961. -:;:w-BOLETÍN, DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY de casos de lesiones vertebrales que se evidencian radiológicamen­te, por un síndrome del líquido céfalo-raquídeo, que en nuestro caso no existieron. En fin, la asociación de ambas lesiones, con tan especiales características es absolutamente excepcional. CASO CLINICO El día 1 7 de Diciembre del año pasado, fuimos llamados al servicio de Puerta del Hospital Pereira Rossell para ver a una niña de 5 años que hacía la siguiente historia. El día 15 viajando asida a la baranda de un camión, al marchar el veh�ulo fue proyectada a distancia; se levantó espontáneamente, caminó dos o tres pasos con dificultad quejándose de dolor en los miembros in­feriores. Fue trasladada al Hospital de Colonia. A los 3 O minutos del accidente fue capaz de mantenerse momentáneamente de pie, instalándose Iu:go una impotencia funcional absoluta. de los miembros inferiores. Al día siguiente se instaló una retención de orina. Desde el accidente, pre­sentaba una discreta disnea. Posteriormente apareció cefalea intensa. La niña desde el Hospital de Colonia, es .enviada a un centro asistencial de Montevideo, donde permanece dos días y la· mandan al Hospital Pereira Rossell para su tratamiento con una carta en la que establece que presenta: a) Paraplejia post-traumática no relacionada con su traumati.smo.b) Neumopatía de. base izquierda.c) Retención de orina.Al examen clínico encontramos una niña lúcida, temperatura 3 79 9, buen estado general, bien coloreada, con p'olipnea discreta, ansiosa, pulso de 16 O por minuto, presión arterial 1 O y 7. Al examen neurológico: pares craneanos s/p. Parálisis total, fláccida de ambos miembros inferiores, con arre-flexia completa y abolición de la sensibilidad tactil, térmica y dolorosa. Reflejos cutáneos abdominales abolidos. Miembros superiores: reflejos, fuerza, sensibilidad, normales. Cardio-vascular: Los latidos cardíacos se auscultan en la región pa raesternal derecha, con un máximo de intensidad en cuarto espacio. Ritmo cardíaco ya anotado, con enlentecimiento periódico sin re­lación con la . respiración. Pleuro-pulmonar: Polipnea de 44 p/m., síndrome en menos le 2/3 inferiores del hemitorax izquierdo. Se anota al ingreso u11 soplo tubo­pleural. -531-DOI,ETÍN UF. 1,-A SOClEDAfl DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Abdomen: blando, depresible, se moviliza bien con la respiración, no se palpa hígado ni baso; excavado. Linfoganglionar: s/p. En-estas condiciones, se solicitó un¡. radiografía de columna verte­bral y de tórax y punción lumbar. Las radiografías de columna, que ustedes podrán apreciar presen­tadas por la Dra. Baranagno, no mostraron fractura ni luxación. Las radiografías de tórax mostraron un desplazamiento del medias­tino a la derecha y una imagen de hemitórax izquierdo, que hicieron pensar inicialmente en un derrame hemático en cavidad tabicada o con un pulmón que presentara lesiones patológicas previas al accidente. La punción lumbar dio un líquido claro, límpido, con 180 elemen­tos por mm.3 albúmina O gr. 4 8, · glucosa 1 gr. 04 % , cloruros 7 grs. O 2 por mil. Reacción de Pandy positiva; Ross-Jones y _ onne Apelt negativas. Clasificación leucocitaria N. 36 L.� 64. Examen bacteriológico neg,tivo. El resto de los exámenes de sangre, orina, etc., fueron normales. Gló­bulos rojos: 4.670.000. En estas condiciones, y aún sin diagnóstico, se efectuó un trata­miento sintomático. La niña evolucionó bien sin aumentar su disnea en las primeras horas; sin em_bargo, algunas horas después la guardia del hospital le .efectuó una punción torácica que fue negativa, contra l.. opi­nión nuestra, que ellos ignoraban. Al día siguiente, lunes, la volvimos a ver, con un buen equipo radiológico mesa giratoria, etc., y al verticalizarla, cosa que no habíamos podido efectuar antes por temor a la lesión medular, se observó. el des­plazamiento en el tórax de lo que impresionó como contenido gastro­intestinal. Se le dio entonces barita a ingerir y se obtuvieron las radiografías que Uds. ven, que mostraron el colapso pulmonar y el estómago, colon, y ansas de intestino delgado dentro del tórax. En este momento el diagnóstico de hernia diafragmática aguda. era indudable. Decidinos operarla. OPERACION. - 19/XIl/60. Cirujano Dr. Taibo; Ayudantes Dra. · Cabrera y Practicante Sil vera. Anestesista Practicante Da Silvei�. Anes­tesia General.Incisión de Toracotomía en 6g espacio izquierdo. Abierto el tórax se constata la presencia en él del estómago valvulado, · colon y ansas delgadas, pulmón colapsado totalmente y pocos centímetros de sangre en cavidad libre. Se constata un gran desgarro trasversal anterior del -532-DOL<J'l'ÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY FIG. 2. - Se -observa el estó­mago volvulado en hemitórax izquierdo. F'IG. l. - Rx preoperatorio. Se observa la op·acidad· del hemi­tórax izq. con imágenes aéreas en su Jnterior y la desviación del mediastino. BOÍ,El'ÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY FIG. 4 • . - Rx contrastada. Se observa el est>mago en hemi­tórax izq. (p!loro arriba). FlG. 3. - Rx preoperatorio. 1) Desviación del mediastino. 2) Opacidad de hemitórax izq. con imágenes aéreas. -534-Il0LE'l'Í1'. DE LA SOCIEDAD DE CJRUGÍA DEL URUGUAY FIG. 6. - 24' horas después de operada. -535-FIG. 5. - Rx qüe muestra el estómago eh hemitórax izq. DOLEl'ÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUG.UAY hemi-diafragma izquierdo que se prolonga, 4 centímetros hacía la dere­cha de la línea media. Se reponen las vísceras en el abdomen, se sutura el diafragma, se reexpande el pulmón se hace lavado del tóra�, �e deja drenaje con tubo de goma y se cierra a la manera habitual. Duración: 1 hora 3 O minutoa. Operación bien tolerada . .  Post-operatorio. La  Evolución post-operatoria fue muy buena, se sacó el drenaj; a las 4 8 horas y los puntos al 89 día. Su problema torácico había sido resuelto. Desgraciadamente, per­sistía ineambiada, como hasta el momento actual ocho mese.s después, la paraplejía. Fue vista en consulta por el Profesor Castells, quien la con­sideró una lesión irrecuperable. En el momento actual se le está haciendo fisioterapia por parte del Dr. De Castellet. CONSIDERACIONES Este caso, que · hemos presentado, presenta algunos elemen­tos a analizar de singular interés: 19) - Patogenia de la hernia.En esta oportunidad, como en la mayoría de las hernias traumáticas presentadas, fue una contusión abdominal impor­tante la que hizo estallar el diafragma, tenso en sus inserciones; protégido a derecha por el higado, se produ)o· el desgarro, como es habitual, a expensas del sector izquierdo. No· presenta pues, este aspecto del caso nada difícil de explicar y entra dentro de las lesiones relatadas en la casuística. Según la clasificación de Harrington, se ·pueden dividir las hernias diafragmáticas en: hernias por lesión directa, compren­diendo éstas las necrosis por empiema o abscesos, las lesiones quirúrgicas y las heridas de arma blanca o de fuego. Herniaspor estallido dentro de las cuales se colocan la ruptura espon­tánea del diafragma en el vómito o en el parto y las hernias por contusión, y el agrandamiento de los hiatos congénitos. Nues­tro caso es dentro de esta clasifica,ión una hernia por ccmtu­sión, con lesión inmediata, es decir una hernia aguda. 29) - Patogenia de la paraplejía.Es aquí que entramos en un p/oblema difícil _de resolver. ,Es evidente, dada la secuencia de los hechos,_ que la paraplejía -136-BOLETÍN, DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY es traumática: se instala inmdiatamente después del trauma y evoluciona como una sección medular, en apirexia. Los colegas que_ la. enviaron pensando en una mielitis transversa aguda y una neumopatía izquierda virósica, evidentemente no estaban en lo cierto, ello es obvio. Lo que es difícil de explicar es la exis­tencia de una paraplejia traumática sin fractura vertebral, sin luxación vertebral y sin elementos seniológicos de laboratorio en el líquido céfalo-raquídeo. No había hemorragia ni síndrome de compresión. Nuestra hipótesis es que podda tratarse de una hiperten­sión brusca que haya provocado una hemorragia intramedular, a la vez que la ruptura del diafragma. La otra posibilidad sería la de que hubiera producido una luxación vertebral con reinte­gración inmediata, dejando/como secuela una lesión medular irre­versible sin producción de hemorragia hacia el canal. RESUMEN Se presenta un caso de hernia diafragmática . aguda asocia­da a paraplejia, provocadas por un traumatismo importante de tronco, en una niña de 5 años, con curación de su h�rnia y cJm irreversibilidad de su lesión medular, no existiendo fractura ver­tebral ni manifestaciones en el líquido céfalo-raquídeo. BIBLIOGRAFIA 1. HARRINGTON, S. W. - Traumatic diaphragmatic- hernia. Surg.Clinics of North Am. 30 (mayo Clinia): 961, 1950.2. HARRINGTON, S. W. - Diagnosis and treatment of various typesof diap)lragma.tic hernia. Am. Jour. Surgery, 50: 381, 1940.3. MOREAUX, J. - La rupture du diaphragme dans les grandes con­tusions thoraco-abdominales. Jour de Chirugie, 7 4: 5 6, 19 5 7. 4. PRADINES, J.· - Anatomía patológica de los traumatismos de ab­domen, 79 Congreso Uruguayo de Cirugía, 1: 2 3 6, 19 5 6.5. PRADERI, RAUL. - Ruptura. Traumática del diafragma por con-.tusión abdominal. Boletín de la Sociedad de Cirugía del UruguayTomo XXIX, 1.86 - 96 - 1958.6 .  GIURIA, FREDERICK. - Hernia diafragmática. Transposición de estómago y baso a la cavidad pleural. Estallido de estómago. Bole--�37-7. BOLETÍN, DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY tin de la Sociedad de Cirugía del Uruguay. Tomo XXIX - 121 123 - 1958. / . BADO, J. - Traumatismos raquimedulares. Presentado el 2/VIII/61. Sociedad de Cirugía. del Uruguay. Dr. Bermúdez. - Esta interesante comunicación que harC·presentado los Dres. Taibo y colaboradores confirma una vez más lo que ya han puesto de manifiesto los autores que se han ocupado en los últimos años de la hernia diafragmática traumática a raíz de la frecuencia con que los traumatismos de ruta sobre todo exponen a esta complicación. In°·: dudablemente me refiero a las hernias en traumatismos e.errados tóra­coabdominales. En traumatismos abiertos no ofrece ninguna dificultad. Digo que confirma uria vez· mas el hecho de que ".Otras entidades pato­lógicas asociadas, como en: este caso la paraplejía y en otros· casos trau­matismos craneanos de gravedad, distraen la. atención hacia el diagnós­tico de hernia diafragmática ( que cuando es de entidad como en este caso, se manifiesta 'por una sintomatología torácica, pero que otras veces tiene su expresión tardía en accidentes de estrangulación. En otro he­cho quiero insistir. Lo que voy a decir no quiero que se tome que lo digo después de conocer los,J1echos; pero creo que en la placa primera que se mostró se .lebe so·spechar seriamente la exj1tencia de una hernia diafragmática. Esa placa mues_tra una ocupación del hemitórax izquierdo total, con un ... desplazamientó mediastinal importante y una opacidad, en medio de las cuales se ven imágenes claras, pero de una claridad completa. Cuando eso sucede no se puede atribuir la ocu.pación a un hemotórax exclusivamente porque un hemotórax que tuviera esa entidad, ocupando todo el ·hemitórax, desviando el mediastino en esa forma, lógicamente tiene que acompañarse de un colapso pulmonar· completo y en caso de que persistieran ;cavidades aéreas formadas intrapulmonares tendrían que estar opacificadas y no presentarían la claridad que presenta este caso. De modo. que yo creo que con esa placa, con esas imágenes tan claras en medio de una opacidad del he_mitórax con desviación medias­tinal se debe pensar que .esas imágenes' aéreas no son intrapulmonares porque no están or,acificadas p,r; un derrame de la entidad que tendría si ocupara todo el hemitórax · y desviara el mediastino en esa' fornía.  De acuerdo con el Dr. Taibo, que cuando hay imágenes aéreas sobre todo en la base, en un hemitórax opaco, siguiendo a un traumatismo tóraco�­dominal, no se debe hacer nunca punción, porque se corre el peligro de puncionar una víscera abdominal? Creo que ,en este caso la punción que él había contraindicado está perfectamente contraindicada. Y en lo que respecta al problema de la paraplejía y no puedo pronunciarme. La terapéutica de la hernia diafragmática ha. sido correctamente realizada y la evolución ha demostrado ·que era la correcta. Muchas gracias. -538-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY D1·. Valls. - Bueno, yo tengo que felicitar a los comunicantes. Tengo noticias de un caso enteramente similar, presentado en la Sociedad Argentina de Cirugía, una hernia diafragmática traumática también con una paraplejia que no se la .explicaban. No me acuerdo exactamente la fecha, recuerdo que lo leí hace tiempo y· con respecto a evisceraciones diafragmática�. porque eso es una verdadera. eviscera_ción, es la introduc­ción de las vísceras abdominales al tórax, yo tengo experiencia de un caso que operamos que voy a presentar en la -próxima sesión, en la media hora. previa. Se trata de un traumatismo por compresión de la base de hemitórax con entrada de las vísceras abdominales al tórax a través de una sección transversa del diafragma que iba desde la parrilla costal izquierda hasta el oriUcio de la vena cava inferior, que provoc_ó un estado de shock impresionante y cada. vez más progresivo, con una cianosis cada vez más intensa, que fue tratado con la toracotomía la reducción de las vfaceras al abdomen y la sutura del dia.fragma. a--Placa esa es muy interesante; se. sacó de urgencia, tuvimos la suerte de que estuviera et radiólogo en, '.ese momentó y en . se·guida le sacó la placa. Se ve muy bien la entra.d� de las �ísceras al ·rórax. Nada más 

Hernia diafragmática traumática y paraplejia simultáneas en una niña

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