Presented at session 26th June 1957Presentado en sesión de 26 de junio de 195

Cosco Montaldo, Homero

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BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Trabajo de la Clínica Quirúrgica del Prof. Juan Soto Blanco. EGAESOF AGO ASOCIADO A ULCERA GASTRICA (*) Tratamiento quirúrgico. - Curación. Dr. Homero Cosco Montaldo En esta comunicación se encaran los problemas qmrurgicos en un megaes?fago asociado a úlcera gastroduodenal con. fqca­so de la operación de Heller. Cso. - Alcino C. Enfermo de 58 años que ingresa al Servicio delProf. Soto Blanco el 14 de setiembre de 1955. Presentaba un megaesó­fago qu.e se había iniciado hace 2 2 años con una disfagia brusca para toda clase de alimentos y que mejoraba por períodos. En el Hospital Pasteur hace 20 años se le practicaron dilataciones de esófago que le permitieron vivir un año sin trastornos, recuperando el peso que ha.bia perdido. Hace. 8 años ingresó al Hospital Maciel en el entonces Servicio del Prof. Prat, con gran adelgaz_amiento y disfagia total y, además, ·do­lores en hipocondrio derecho y epigastrio coinéidiendo con la expulsión de materias fecales muy negras. Se le practicó una gastrostomía a causa d¡ la intensa disfagia ( 2 O de abril de 19 4 8). Al mes y medio de operado ( 3 de junio de 1948), el especialista Dr. Barani lo dilata exitosamente logrando que el paciente pudiera ingerir toda clase de alimentos por boca. Sin embargo, en varias oportunidades la disfagia vuelve a instalarse y nuevas dilataciones del esófago se llevan a cabo con buen resultado inmediato. La última tiene efectos tan satisfactorios que el paciente se saca, el tubo de gastrostomía. Por esta ca.usa es que, cuando ingresó a nu.estro Servicio en setiembre de 1955, el orificio de la gastrostomía es­taba cica!rizado .. Pero ahora, además de la disfagia, presenta cúadro do­loroso de hipocóhdrio derecho con hematemesis y melenas. Al examen: mucosas ligera.mente pálidas. Dolor espontáneo a la respiración profunda y a la. palpación y deco-presión en e�igastrio e hipocondrio derecho. Se palpa a ese nivel f(hipocondrio der.echo y epigas­trio) una tumoración del tamaño de una tangerina, dolorosa, poco mó­vil, con defensa' del recto. Al tacto- rectal, realizado a los 18 días de haber expulsado por primera vez materias negras, le compruebo p_ersonalmentematerias color alquitrán. i(*) Trabajo presentado en la Sociedad de Cirugía en la media hora previa, el día 2 6 de junio de 19 5 7_. -132-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Los exámenes radiológicos muestran un típico megaesó­fago en el 49 grado de Olsen ( esófago torácico dilatado, alargado, angu­lado), evacuación gástrica. lenta y bulbo deformado (Fig. 1). Se interviene con el diagnóstico de megaesófago asociado a úlcera gastroduodenal complicada de hemorra�ia y de. perforación tapada. FIG. l. - Se observa el megaesófago (l) que ter­mina en embudo y el es­tómago (2) con las mo­dificaciones provocadas por la gastrostom!a rea­lizada 8 años antes. lra. operación. - 24 de octubre 1 55. e comprueba un megaesó­fago asociado a gran ú cera gast od odenal perforada en hígado y adhe­rente al pedículo hepático. Fig. 2 . Miotomía extramucosa del esófago Heller L� ulceración era del tamaño d 3 mts. de ancho por, 3. 5 cmts. de largo, situada a ambos lados del píloro, perforada en la cara inferior del lóbulo derecho del hígado, donde formaba una amplia cavidad por delante del cístico y adhería· a la cara anterior del pedículo hepático. Se práctica gastrectomía su btotal. De esta manera se trató simultáneamente el megaesófago ( dilatación y operación de Heller) y el ulcus perforado en hígado (gastrectomía parcial). -133.-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Postopera1prio. - Buena evolución. Es ciado de alta. a l0s 24 días de operado ( 16 de noviembr.e 19 5 5), con buen estado general. Satisfac­torio pasaje ( de los alimentos y control radiológico esófago,gistrico favo­rable. E- examen anatomo-patológico de la pieza de gastrectomía mues­tra q·ue se trataba de una. úlcera sin degeneración neoplásica. FIG. 2. - Esquema operatorio. Gran úlcera gastroduodenal (1) per­forada en hígado (2) íntimamente adherida atrás al pedJculo hepático para cuya liberación fue necesario practicar, además de· un decola­miento retro-duodeno-pancreático (3) y la disección del pedículo hepá­tico de izquierda a derecha (4), un decolamiento submucoso del duo­deno (5). A través de una gastrostomía (6) se realizó la dilatación del esófago estrechado (7) y a continuación la miotomía extramucosa de Heller. Se terminó realizando una. gastrectomía subtotal. Reingresa el 5 de marzo de 1956, a los 4 meses y medio de operado, � porque de nuevo se instala la disfagia, que llega a ser total. ' . ._ Para tratar el megaesófago no era prudente realizar nuevas 'ilata­ciones porque la miotomía. anterior exponía a una perforación esofágica po- falta d·e la capa seromuscular, decidiéndo.se resolver el caso con una amplia cardioplastia. ) -1,34-_ BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL .'RU,G'AY' 2d.. operación. - 23 de marzo de 1956: Toracotomía izquierda con resección de 8� costilla, sección del diafragma y fiberación gástrica ,alta; ei esófago se encuentra- estrechado, desde el diafragma al cardias; sec­ción longitudinal total del esófago desde el cardias al diafragma en·· una extensión de 4" dedos y luego sutura en sentido transversal. (Fig. 3). Postoperatorio. - La disfagia desaparece por completo y el, enfer-por .. vía transtorá:cica izquierda. En A se observa a través del dia­fragma Sfccionado la estrechez del megaesófago y la incisión longitudinal. En B: sutura transversal y varios puntos de fijación del diafragma al es­tóm:go, el cual en una peque­ña parte, ha quedado. en el tórax. mo evidencia una explosiva satisfacción al comprobar que pu.ede inge­rir toda clase de alimentos sin ninguna dificultad. Se recupera y aumen­ta de peso rápidamente hasta 58. 900 kgs. El estudio radiográfico (Fig. 4), muestra que la estrechez del me­gaesófago está suplantada por amplísimo pasaje esófago-gástrico. Alta Visto varias veces después del alta, 'persiste el buen pasaje a los ali­mento·s ,y el estado general es muy satisfactorio. Resuliendo el caso clínico:. se trata de un antiguo megaesófa.go trata�o con dilataciones durante 2 O años' y gastrostomía hace 8 años, asociado a una úlcera · gastroduodenal complicada de hemorra:ia y per­foración tapada .. e.u hígado, que fue sometido a una primera intervención, de gastrectomía parcial y miotomía cardioesofágica, curándose la. úlcera .135_ BOLETÍy DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY pero recidivando la disfagia, lo que obliga a Üevar a cabo· una segunda operación consistente en una cardioplastia _por vía torácica izquierda que, clínica y radiológicamente, c¡ua la disfagia. CONSIDERACIONES FIG. 4. - Estudio i:adio-16gico después de la car­dioplastia. La estrechez del megaes6f,go está ahora sustituida por un amplio pasaje esófago -gástrico. A continuación se exponen consideraciones qmrurgicas so­bre el megaesófago asociado a úlcera gastroduodenal con fraca-. . so de la operación de Heller y resultado satisfactorio con la car-dioplastia, aspectos que no han sido tratados en esta Sociedad de Cirugía. 1) Concomitancia de megaesófago y úlcera gastroduodenalEsta doble lesión no es frecuente y, cuando existe, la lesiónulcerosa pasa en general desapercibida porque la atención del clínico se dirige principalmente sobre el· meg:esófago. -136-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY El tratamiento operatorio de esta gran úlcera crónica fue muy dificultoso en el acto guirúrgi�;- por su adherencia al pedícu­lo hepátiéo y fue necesario, para extirparla, recurrir a un con­junto de mani6bras que el cirujano corriente no domina, como ser, la utilización simultánea del decolamiento retro - duodeno-pancreático, el abordaje del pedículo hepático de izquierda a de­recha y el decolamiento submucoso del duodeno, dejando serosa y capa muscular CO)-tra el pedículo. Frente a un megaesófago se debe descartar :uidadosame:te la posible existencia de un ulcus gastroduodenal, para evitar su progresivo desarrollo en el curso de los años, determinando graves ,complica�iones clínicas y serias dificultades quirúrgicas. 2.) La indicación quirúrgica en el megaesófago Fracaso de las dilataciones y toma del estado general cons­tituyeron las indicaciones quirúrgicas. Pero además existía ~otra indiscutible: el ulcds gastroduodenal complicado con· hemorragias y con exteriorización en víscera vecina. 3) P"ocedinientos quirúrgicos en el megaesófagoCuando el tratamiento con las dilataciones fracasa se plan­tean varios procedimientos quirúrgicos. a) ,El Mikulicz o dilatación manual del cardias por víatransgástrica (1904) ; b) La' miotomía extramucosa, es decir, la sección longitudinal de la musculosa a nivel del esófago-cardias (operación de Heller, 1913); c) La operación de Wendell o cardio­plastia total por sección de todas las capas del esófago-cardias en sentido longitudinal cierre �n sen ido trans·versal (1910); d) La ope-ración de Heyrovsky o anastomosis esófago-gástrica típica (1913); e) Gr6nqahl, esófago-cardioplastia a la Finney (1916), y f) La operación de Wangensteen o esófago-gastrectomía parcialcon píloro-plastia y vagotomía bilateral (1950).Las dos operacion�s consideradas actualmente más justifi­cadas para el megaesófago son las cardioplastias y el Heller so­bre todo. Es por esta razón que, además de practicar una gastrec-' . tomía por ulcus, tratamos el megaesófago en la misma sesión ope-r,atoria con un Heller por vía abdominal. -137-BOLE'l'ÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY 4) Fracaso de la operación_ de HellerEl fracaso de la miotomfa ·extramucosa ha sido referido por_numerosos cirujanos, Wangensteen considera que una causa de los resultados in­suficientes del Heller radica en que la ·miotomía no fue realizada lo suficiE¡mtemente larga, debiendo alcanzar 8 a 12 cmts. de Ion-. gitud. También er temor de abrir la mucosa lleva al cirujano a_ realizar una sección incompleta de las fibras musculares, em­pleándose para evitar esta falta un vidrio de aumento que favo­-ece la visualización y corte de las más profundas fibras circu­lares,en la. pared esofágü;a. 5) Método de elección en un megaesófago con gastrectomía par­cial anterior y fracaso del HellerLa gastrectomía y el Heller constituyen el tratamiento de,elécción en el caso que estudiamos y así lo cumplimos en la pri-• mera operación. Ahora, frente al fracaso del Heller, planteamos la- cardio­plastia, a pesar de ser objeto de una crítica importante como lo es la esofagitis péptica post-operatoria observada en varios ca­sos- y que Wangensteen evita con su operación fisiológica. En nuestro caso la gastectomía previa, al eliminar la zona genera­dora de ulcus, descartaba el peligro de la esofagitis péptica en la cardioplastia. Por lo tanto, la cardioplastia es el procedimiento de elección en el megaesófago con asociación de ulcus gastroduodenal en el que ha fracasado el Heller y ya se ha practicado una gastrecto­mía subtotal. RESUMEN Con motivo del megaesóf�go asociado al ulcus gastroduo-·� � - r ., • denal con fracaso �e las dilataciones y de la operació: de Heller,se analizan los problemas quirúrgicos de esta entidad.Frent_e a un megaesófago se debe descartar la existencia de un posible ulcus gastroduodenal para evitar que su progresivo desarrollo determine graves compli�aciones clínicas y serias di­ficultades quirúrgicas. · El diagnóstico de esta asociación lesiona! constituye una in--13S-lOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY dicación quirúrgica indiscutible e impone una gastrectomía par-cial asociada a un Heller -por vía abdominal. En el caso de fracaso del Heller, está indicada la cardioplas-tia por vía torácica, ya que la gastrectomía previa, al eliminar la zona geleradora de acidez, evita la esofagitis · péptica. Así se cumplen, con menos riesgos, los enunciados de la operación fi­siológica de Wangensteen. SUMMARY The surgical problems of megaesophagus associated with gastroduodenal ulcer, in which esophageal dilatations and He!­. ler's operation have failed, ª:·e reviewed. In the presence of a megaésophagus the possible existence of a gastroduodenal .!lcer should be considered in order to avoid the severe clinical complications and surgical difficulties to which its progresive developement would give rise. Diagnosis of this association of conditions is an undoubted indication for surgery and implies a partial gastrecü>my added to a HeHer operation from an abdominal approach. In the event of failure of the Heller operation, thoracic car­dioplasty is indicated, as the previously performed iastrectomy, by eliminating the acid generating area, pr)cludes peptic · esop­hagitis. Thus are fulfilled, with less risk, the principles of the physiological operation favoured by Wangensteen. HOMERO C0SCO MONTALDO Avda. Dr. Feo. Soca 1361 Monte 'ideo - Uruguay -139-

Megaesófago asociado a úlcera gástrica: tratamiento quirúrgico. Curación

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Megaesófago asociado a úlcera gástrica: tratamiento quirúrgico. Curación

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