Presented at session 7th September 1955Presentado en sesión de 7 de setiembre de 195

Santos Dubra, Alfonso

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BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Trabajo de la Clínica Quirúrgica "A", Prof. Carlos Stajano. Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quiniela" QUISTE HIDATICO DEL LOBULO IZQUIERDO DEL HIGADO ABIERTO EN VIAS BILIARES. -LITIASIS HIDATICA CONCOMITANTE (*) Dr. Alfonso Santos Dubra De· todas las complicaciones de la equinococosis hepática, la más importante es la apertura del quiste en las vías biliares. Para que haya comunicación es necesario la dehiscencia y la eva­cuación canalicular mínima o masiva, con el pasaje a las vías biliares de cuerpos extraños de origen parasitario. La frecuencia de esta complicación varía con los autores. / Dew, la considera como la más frecuente; Dévé la estima en un 10 % siguiendo a la ruptura en peritoneo, Ivanisevich la observa en el 22,2 % . Las observaciones en nuestro país dan un porcen­taje elevado. Los quistes que habitualmente se abren en las vías biliares, son los que tienen asiento en la cara superior derecha del hígado, quistes póstero - superiores, en la vecindad de la cúpula diafrag­mática. Esta comunicación según Dévé se produce en el 84 % de los casos en las vías biliares intrahepáticas, especialmente en la rama derecha de origen del hepático, en más de la mitad de los casos; menos frecuentemente en la ramá izquierda (30 % ) . Es · rara la apertura en los canales biliares' extrahepáticos. Los quistesa topografía en la cara inferior o anteriores se abren más rara­mente. Mucho menos frecuente aún es esta complicación en elquiste hidático que asienta en el lóbulo izquierdo, pues su ten­dencia a exteriorizarse fuera del parénquima, por el menor ta­maño y espesor del lóbulo, lo alejan de los canales biliares.· ( *) Trabajo presentado en· la Sociedad de Cirugía en la media hora previa, el día 7 de setiembre de 19 5 5. -423-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Por regla general se abren los quistes que tien�n un contenido alt�rado, multivesicular frecuentemente infectados y supurados. Nuestra observación presenta características clínicas, ana­tómicas y evolutivas de sumo interés como para traerla a con­sideradón de esta Sociedad. He aquí nuestro caso: HISTORIA CLINICA. - M. M. de F., 48 años. N• de reg. 6749. Pro­cedencia: Dpto. de Florida. Enfermedad -actual. - Operada hace 12 años en dos oportunidades por hidatidosis hepática, al parecer del lóbulo derecho. Evolucionó sin -ningún trastorno hasta hace 6 meses, acusando entonces molestias dolo­rosas imprecisas, discretas, continuas en epigastrio que luego se hicieron más intensas, irradiando por debajo del reborde costaJ a ambos hipo­condrios. Se acompañó de febrfculas moderadas, 38•. Dos semanas antes de su ingreso tiene un cólico hepático típico, con irradiación a ambos hipocondrios, que fué tratado por médico, con inyecciones. Nunca tuvo urticaria, prurito ni icter�cia. Anorexia progresiva y decaimiento gen.eral con adelgazamiento de 4 kilos en los dos últimos meses. Dispepsia hepa!o - vesicular típica desde hac.e 16 años. Tránsito intestinal y urinario, sin particularidades. Antecedentes personales y familiares, ya fueron señalados; los res­tantes no ofrecen interés a los efectos del caso. Antecedentes ambientales, vivió siempre en medio rural. Examen. - Enferma lúci_a, apirética, piel y mucosas bien colo­readas. Abdomen: inspección, dolor .espontáneo a la respiración superficial en epigastrio. Presenta tres cicatrices operatorias, una sobre epigastrio, otra en hipocondrio derecho, y una tercera sobre el flanco derecho. No se observan deformaciones. Palpación, depresible, dolor de mediana intensidad a la palpació11 suave en epigastrio. Se palpa el borde inferior del hígado a tres traveses de dedo por debajo del_ reborde costal, es blando, indoloro y con una deformación a nivel del epigastrio de unos 4 cmts. de diámetro, de forma redondeada, lisa, blanda, moderadamente dolorosa, que parece formar cuerpo con el hígado· y siguiendo sus desplazamientos. No se palpa bazo. Fosas lumbares: se palpa el polo inferior del riñón derecho. Percusión:· el espacio de Traube está ocupado en su mitad· derecha, existiendo continuidad de la macidez hepática a ese nivel. El borde su­perior del hígado conserva su posición normal. El resto del examen no ofrece particularidades dignas de mención. Exámenes complementarios: orina, normal. Hemograma, glóbulos rojos, 3.900 .000; glóbulos blancos, 8.700; neutrófilos, 72 %; eos-nófilos, 13 % ; monocitos, 6 % ; linfocitos, 9 % . Funcionalidad hepática, normal. -424-BOLETÍN DE I LA .SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Urea en suero, O gr. 42. Eritrosedimentacipn, 50 mm. Reacción de Was­sermann, negativa. Tiempo de coagulación, normal.. _Elec_trqcardiograma, normal. Sondeo duodenal (Dr. Julio Varela López). 22 - X - 54. La sonda duodenal mantenida durante 2 horas con control -radiológico en la se­gunda porció. del duodeno y h_echa la estimulación sucesiva con aceite, novocaína y S04, no permite recog.er bilis en ningún momento. En suma: sondeo en blanco. Como este sondeo_ no parece corresponder al cuadro clínico, el especialista pide repetirlo, cosa que no se _hizo. Fig. 1. - Gastroduo-. deno: normal. Calci­ficación para ve·rtebral izquierda que podrfa estar en relación con · un quiste calcificado del lóbulo izquierdo del hígado. Estudio radiológico (Ins1tituto de Radiología. Facultad de Medicina. Hosp. de Clínicas). Colescistografía: En el hipocondrio derecho, se observa una imagen alargada de muy déJil densidad con pequeñas zonas claras en su inte­rior que ·podrían corresponder a una vesícula litiásica. Estómago y duodeno: Gastroduodeno normal. No hay desplazamientos gastroduogenales. Calcificación para vertebral izquierda. ( Fig. I). \ · Radiografía· simple de abdomen: calcificación pai:avertebral izquterdaque podría estar en relación con un quiste calcificado del lóbulo izquierdo del hígado. 45-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE. CIRUGÍA DEL URUGUAY Colon por enem·a: normal. Tórax: normal. Diagnóstico clínico: quiste hidático calcificado del lóbulo izquierdo del hígado.· Litiasis vesicular. Operación (28-X- 54). - Cirujano Dr. Santos. Ayudantes: doctor Musso, Dr. · Mendy, Pte. Royol. Anestesia_ general, ciclopropano, �ter, en circuito cerrado. Incisión oblicua subcostal derecha, seccionando los dos músculos rectos y disociando los músculos anchos. Intenso foco de, peri- • tonitis plásti�a qu.e se libera con gran dificultad. E�ploración: • Vesícula distendida con sólo un cálculo de 2 ctms. de longitud en su interior. Co­lédoco muy distendido, pero no se palpan cálculos. Quiste hidático calci- -Fig. 2. - Se observa la vía biliar dilatada e irregularmente relena. Se ve la cavidad del quiste. Hay salida de líquido de contraste a través del colédoco, el que se deposita e1 la zona subhepática. ficado del tamaño de _una nuez, parcialmente exteriorizado del lóbulo izquierdo del hígado. Decolamiento duodeno pancpeático. Se practica cole­cistectomía retrógrada. Coledocotomía, sale abundante cantidad de vesí­culas hijas y restos de· membran_a. Lavado profuso _del colédoco con sondade Nelaton l. que permite extraer nuevos elementos hidáticos. Se evacúa el quiste hidático que tiene un contenfdo puriforme y vesiculás hijas. Se .coloca en su interior sonda de. Pezzer. Se vuelve , explorar el colédoco con sonda de Nelaton, en determinado momento se logra pasar la sonda -426. DOI,ETÍN D; LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA ·DEL URUGUAY profu_ndamente por .el hepático izquierdo, desembocando en una cavfdad qu.e topográficamente corresponde al quiste. El lavado del colédoco por 'la sonda con suero fisiológico sale a través de la Pezzer:. colocada �n e.l quiste demostrando con ello la comunicación quís_tico - biliar. Se termina la operación, colocando un t_ubo de Kehr en el colédoco que se saca por contraabertu:-a. Cigarrillo con celofán en el lecho vesicular, La. sonda de Pezzer se sa¡a por la misma herida· operatoria. Evolución: el post - operatorio . fué muy prolongado. Destacaremos sólo la bilirragia intensa y permanente durante 1 7 días. Cantidades de F'ig. 3. La cavidad del lóbulo izquierdo se ha reducido netamente ·de tamaño. Se ve siempre muy bien la comunicación con el hepático izquierdo. Las vías biliares se rellenan uniformemente. 700.á 800 e.e. salían diariamente por el tubo de Kehr y la sonda de Pezzer.Esta complicación que llegó a preocuparnos mucho se _solucionó al quitarambos tubos ( 17 � XII - 54), comprobando que el Kehr estaba casi _total­mente ocluído por una masa que el estudio anatomopatológico, mostró queeran restos hidáticos impregnados por bilis. En ningún momento salieronpor los tubos restos hidáticos.Cola11giografía (4 - XI - 54): muestra la-comunicación dEr la cavidad con el hepático· izquierdo. Hay salida de líquido de contraste a través del colédoco el que s.e deposita en la zona subhepática (fig. 2). Colangiografía (1- XII - 54): amplia cavidad hepática en comunica--427-BO'LETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY ción con la vía biliar principal, la que aparece dilatad-a e irregularmente rell'ena. Colangiografía ( 8 - XII - · 5 4) : La ca vi dad del 16 bulo izquierdo del hígado se ha reducido notableme·nte de tamaño. Se visualiza siempre muy bien la comunicación con el hepático izquierdo. Las vías biliares se relle­nan uniformemente (fig. 3). Anatomía Patológica ·(Instituto de Anatomía Patológica). a) Ve,sícula: colecistitis crónica fibroproductiva e infiltración mo-I Fig, ·4. - Fragmento de membrana quitinosa hidática y masas gra-nulosas de detritus. nonuclear y polinucl.ear '(proce;o inflamatorio en actividad). Las manifes­taciones inflamator�as predominan en la mucosa. b) Cálculo contenido en la vesícula: el residuo de la decalcifica­ción ,Y disolución de los lípidos está formado casi totalmente por frag­mentos de membrana quitinosa hidática, fuertemente Best positiva y al­gunas masas granulosas de detritus probablemente minerales (fig. 4). F'irma.do: Dr. Cassinelli. COMENTARIO La apertura de un quiste hidático eri las vías biliares: es una complicación frecuente y grave, que expone al enfermo a sufrir inmediatamente una serie de alternativas, a saber: · '-428-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY -shock anafiláctico ;-supuración del quiste;-modificaciones anatómicas y funcionales en relación con laalergia hidática; -la infección de los canales biliares que en los casos de obs­trucciones persistentes pueden llevar a una infección supurada ascendente con producción de .abscesos múltiples; -la obstrucción biliar transitoria o permanente.Tardíamente tiene un porvenir incierto, debido a la posibili­dad de que elementos fértiles puedan dar origen a: -equinococosis secundaria de las vías biliares;-síndrome inflamatorio crónico (angiocolitis y colecistitiscrónica), ·bien estudiado por Piaggio Blanco y Roglia; ·-posibilidad de que fragmentos hidáticos puedan constituirseen el núcleo sobre el cual se producirá la precipitación de bilis en capas superpuestas dando origen a la formación de cálculos, tal · es la llamada litiasis hidática.El caso que herpos presentado muestra una serie de hechos que consideramos de interés. D�be destacarse la localización del quiste hidático en el ló­bulo izquierdo en comunicación con un grueso canal biliar, moda­lidad poco frecuente. porque el quiste en su crecimiento se exte­rioriza del parénquima eludiendo por tanto el contacto ·con los canales biliares. La comprobación en el acto operatorio de abundante cantidad de elementos hidáticos dentro de las vías biliares, que no pudi­mos extraer totalmente no obstante los lavados repetidos. Las colangiográfías post - operatorias muestran la existenda de restos hidáticos que fueron migrando ulteriorm�nte en forma progresiva hasta volver libre las vías biliares. Esta comprobación nos per­mite asimilar que seguramente, muchas veces, el quiste hidático del hígado se abre en los canales biliares, evacuándose parcial o totalmente sin provocar ningún trastorno, haciendo muda esta complicación del punto de vista clínico. Débese por tanto buscar el pasaje anormal dé restos hidáticbs al tubo digestivo por el son� deo duÓdenal y aún realizando el tamizado de las materias fecales seguida de · tinciórí . por el carmín• de Best. Estas búsquedas dan habitualmente grandes ·resultados. -No obstante a veces estos exá-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY menes s�n negativos, pues la hidátide se evacúa en)as vías .bilia­res de manera intermitente, debido al régimen de presiones. cam- hiante dentro de los canales. Esto nos permite comprender y ex-plicar algunos hechos de nuestra observación, como. ser el sonde> duodenal en blanco, totalmente en desacuerdo con el cuadro clí­nico del enfermo y que tanto desorientó al especialista. Actual­mente un nuevo y preciso medio de investigación se agrega para la búsqueda de esta complicación: la colecisto - colangiografía con biligrafina intravenosa substancia de contraste capaz de opacifi­car en forma sistemática los conductos biliares · extrahepáticos, el cístico, y el hepato colédoco, denunciando su permeabilidad. La existencia de una litiasis hidática vesicular, distinta de la litiasis biliar común coexistiendo con un quiste hidático abierto en las vías biliares, y que sólo se pone de manifiesto por el .estu­. dio sistemático de los cálculos vesiculares o coledocianos en en­fermos portadores de un quiste hidático. Finalmente en el post - operatorio de nuestra observación asistimos a una complicación que nos creó una grave preocupa­ción: una bilirragia intensa y persistente que se resolvió, agotadas todas las medidas, por el retiro del tubo de Kehr, con la compro-. bación de su casi obstrucción por un tapón constituído exclusiva­mente por elementos hidáticos que perturbaban· el libre corri­miento biliar. RESUMEN Se presenta un nuevo caso de quiste hidático del lóbulo iz­quierdo del hígado en comunicación con las vías biliares y litiasis hidática vesicular concomitante. Se revisan diversas peculiaridades evolutivas a que están ex­puestos los pacientes afectados de· esta complicación. Destacamos la localización del quiste hidático complicado en el lóbuló izquierdo del hígado, así como lá comprobación operato­. ria de elementos hidáticos en las vías biliares. Se insiste en el valor de los distintos elementos de investi­gación en el estudio de esta complicación, como son, el sondeo duodenal, el tamizado de las materias fecales, y más recientemente el estudio radiológico de las vías biliares: la colecisto - colangio--30.-BOLETÍN DE LA soCIEDAD DE ciluGiA DEL URUGUAY grafía con biligrafina intravenosa, así como el examen anatomo­patológco sistemático de los cálculos vesiculares o coled6cianos, en enfermos portadores de un quiste hidático del hígado. Señalamos en nuestro caso, la evolución feliz de una bili­rragia- intensa y persistente postoperatoria, solucionada con el retiro del tubo de Kehr ocluído por /elementos hidáticos. . 1) 2) 3) 4) 5) BIBLIGRAFIA CAI;CAGNO, B. N. y MANFREDI, F. J. - "Quiste hidático calcifi­cado del hígado am.fto en vías biliares". Bol. y trab. Acad. Argent .. cir., v. 25, p. 363 - 374; 1941. ·CENDAN ALFONZO, J. E. - "Relaciones de la hidatidosis hepá-- tica con la litiasis biliar". An. Fac. de M. 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Chapter XI, p. 168 - 181; 1927.1 O) LA:tGHERO YBARZ, P. - "Discusión_ sobre quiste hidático del hígado abierto en las vías biliares". Bol. Soc. cir. d. Uruguay, v. 6,. p. 58- 72; 1935.11) MAREL.LA, M. - El quiste hidático del hígado abierto en las víasbiliares. Tesis de doctorado". F. d. Me,. d. Montevideo, 1955.7 12) PIAGGIO BLANCO, R. y ROGLIA, J. L. - "Síndrome íctero - as­cítico con esplenomegalia por obstrucción hidática del colédoco". An. Fac. de med. l. Montevideo, v. 23, p. 844 - 851; 1938. 13) , PIAGG 10 BLANCO, R. y SANG UINETTI, C. - Las afecciones· delhígado, de las vías biliares y el páncreas". Montevideo. Asoc. est.med., 1948.BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY 14) PRAT, D. y PIQUEREZ. - "Quiste hidático del hígado. abiertoen vías biliares". An. Fac. de meá. de Montevideo, v. 10, p. 204 - 290;1925. 15) IVANISSEVICH, O. - "¿Litiasis biliar? ¿Quiste hidátiéo?". Im­prenta de la Universidad, Buenos Aires, 1927.16) IV ANISSEVICH, O. - "Tratamiento operatorio de los quistes hi­dáticos del hígado". Imprenta de la Universidad, "Buenos Aires,1928.Dr. Prat. - Quisiera preguntar al Dr. Santos, si fué una colangio­graffa o quistografía, la realizada en su caso. Dr. Santos. - Colangiografía. Dr. Prat. - Colangiografía post - operatoria. Quería llamar la aten­ción sobre esto: nu.estros cirujanos tienen una gran experiencia en el quiste hidático y por lo general, no tratan de investigar todos los ele­mentos y todos los recursos semiológicos que pudiera tener este examen. Creo que hoy día debe ser de práctica corriente la quistografía en todo caso de quiste hidático del hígado o de cualquier otro órgano del abdomen y especialmente en el diagnóstico del quiste hidático de vías bi­liares y que por eso en el acto operatorio debe realizarse la quistografia o ,colangiografía.Esta práctica puede dar datos muy importantes para darse cuenta de las relaciones que existen entre el quiste y las vías biliares, sobre todo para establecer el plan de terapéutica más perfecto posible. Dr. Santos. - Agradezco a los doctores Cend,n ·y Prat, por su par-'• ticipación en la discusión de esta comunicación. Con el Dr. Cendán estoy totalmente de acuerdo y sus conceptos afir­man en forma más clara el interés de este trabajo. Al Prof. Prat, le diré, que es hábito g .eneral en la clínica en que actúo, realizar en forma sistemática la colangiografía per - operatoria en todo enfermo en que se sospecha la posibilidad de complicaciones en la vía biliar principal. En nuestro pagiente por motivos ajenos a nosotros no pudo llevarse a cabo, lo que mucho lamentamos. -32-

Quiste hidático del lóbulo izquierdo del hígado abierto en vías biliares. Litiasis hidática concomitante

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