Presented at session 1st June 1955Presentado en sesión de 1º de junio de 195

Cosco Montaldo, Homero

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BOL.ETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY En colaboración con el Instituto Radiológico -del Hospital de Clínicas P ANCREATITIS: CRITICAS AL EFLUJO BILIO PNCREATICO SERIOGRAFIA A DOS PLACAS MECANISMO DEL BASADAS EN LA POR SEGUNDO (*} Dr. Homero Cosco Montaldo (* *) En anteriores comunicaciones hemos estudiado la patogenia de la pancreatitis aguda en lo referente al factor canalicular (1), factor venoso (2) y factor bilis (�), analizando el funcionamiento del esfínter de Oddi (4, 5); el reflujo bilio pancreático (6) y ex­poniendo las críticas a las teorías de Westphall (7). En esta opor­tunidad, prosiguiendo con la revisión comenzada, consideraremos los conceptos de NegrÍ (8). Negri sostiene que existen 2 faces en la evacuación biliar: una que llama pasiva y que se· produce en el momento de la rélajació� del esfínter propio del colédoco, y otra activa que ocurre en el instante de su contracción, deter� minandÓ la expulsión brusca de una pequeña cantidad de bilis al duodeno, interviniendo en este momento las fibras longitudinales del esfínter propio del colédoco, cuya contracción, al acortar la papila y abrir el orificio biliar, facilitaría la salida de la bilis expulsada por la contracción activa' del referido esfínter del colédoco. El reflujo bilio pancreático que s� observa en· las colangio­grafías lo considera de 2 tipos: 1) reflujo provocado y 2) re­flujo espontáneo. ( *) Trabajo presentado en la Socieqad de Cirugía el día 1 • de junio. de 1955. ( * *) Agradecemos la colaboración de los Dres. Nicolás Caubarrere, y Leandr'o Zubiaurre y de los Sres. Gabriel Benquet y Jorge Dubra. -228-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY 1) El reflujo provocado. El conducto de Wirsung se visua­liza en el curso de la inyección de grandes cantidades de sus­tancia opaca o a hipertensión, siendo necesario que la inyección sorprenda el esfínter del colédoco en estado de relajación. ,l' // ' ' ' ' ' FIG. 2. - Concepto de Negri. En (a) con es­f!nter común no existe 'reflujo (95 % ) ; en (b) con esf!nter propio (no esf!nter en Wir­sung) el reflujo tiene lugar (5 %). FIG. 1'. - Concepto ·de Ne­gri del reflujo bilio-pan­creático. El reflujo tiene lu­gar en ausencia de esf!nter del Winsurg., En (a) relleno del colédoco sin provocar re­flujo; en (b) la contracción del Oddi expulsa hllis al duo­deno y al Wirsung¡ en (c) a continuación el Wirsung se vac!a mientras el colédoco permanece contraído. :s l . jj 2) Reflujo espontáneo. Considera a este reflujo un fenó­meno activo que únicamente debe admitirse cuando se comprueba en una 1¡¡ placa que el conducto de Wirsung no se ha hecho vi­sible (fig. 1, a) y en las placas sucesivas se asiste a JU relleno progresivo sin que intervengan nuevas inyecciones de sustancia opaca (fig. 1, b). Este reflujo espontáneo no tendría lugar, para Negri, du­rante la evacuación pasiva (relajación del esfínter del colédoco) sino durante la evacuación activa, es decir, en el momento de la BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY FIG. 3. - Seriograf!a de R. J. de R. Presión coledociana de 12 cmts. de agua.' Se perfunde Neo Tenebryl a presión de 14. Placas 12, 13, 14, 15. En la placa 12 se observa el Oddi abierto. En la 13 comienza a cerrarse de abajo arriba. En la 14 el cierre ya está casi constituido y en la 15 el cierre es total. Por lo tanto, el Oddi se ha cerrado muy lentamente a lo largo de un segundo y medio a dos segundos y de abajo arriba. -230-BO!L.ETÍN DE LA. SOCIEDAD DE CIRUGÍA. DEL URUGUAY contracción del esfínter del colédoco, al expulsar con fuerza la bilis al duodeno. En los casos en los cuales existe un esfínter común ( del co­lédoco y del Wirsung) al contraerse el colédoco se cierra también el Wirsung, evitándose el reflujo (fig. 2, a). En cambio cuando falta el esfínter común y las fibras no rodean· al Wirsung, lo que sucedería en el 5 % de los casos, el conducto pancreático no se cerraría en el acto de la expulsión activa; entonces, al con­traerse el .esfínter propio del colédoco impulsa la sustancia den­tro del canal pancreático (fig. 2, b) (reflujo).· Inmediatamente después el Wirsung puede vaciarse, aceptando de esta manera que el jugo pancreático puede eliminarse· al duodeno en presen­cia de un colédoco contraído (fig. 1, c). Por lo tanto, a la ausencia del esfínter común, imputa N egri la posibilidad del reflujo activo de la bilis en el Wirsung como · también de su evacuación en presencia de un colédoco contraído.Entonces en estos casos si las contracciones del esfínter del co­lédoco se suceden rápidamente antes que el conducto de Wirsungtenga tieinpo de evacuarse, asistiremos a su relleno progresivo.Considera finalmente que se debe sospechar la ausencia del es­fínter común cuando se comprueba que en el momento de lacontracción del esfínter propio del colédoco, la porción terminaldel conducto de Wirsung se dibuja a un nivel más bajo que elque corresponde a la terminación de la vía biliar principal(fig. 1, b).Puntualización de las comprobaciones a realizar para confirmar o desechar el concepto expuesto.Como hemos visto, Negri admite qlle el reflujo bilio pan­creático verdadero o espontáneo tiene lugar: 1) 2) En el momento lédoco. Cuando falta el de la contracción del esfínter del co-' esfínter del Wirsung, observándose el canal pancreático a un nivel más bajo que el colédoco. 3) Es necesario una rápida sucesión de contracciones delesfínter del colédoco para que el reflujo tenga lugar,,no dando tiempo a vaciarse el Wirsung.-231-DOLET:N DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUG"UAY 4) Con esfínter común no hay reflujo.5) Que el Wirsung puede vaciarse en presencia de itn co­lédoco contraído.Por lo tanto, para analizar este mecanismo del reflujo de­bíamos:, 1) Observar detenidamente los fenómenos que se producenen el momento de la contracción del esfínter de Oddi,y verificar si pasa o no· sustancia opaca al duodeno yal Wirsung.Este estudio debe ser· realizado a presiones coledocianas nor­males . y a hipertensión. 2) Verificar si en nuestra colección colangiográfica exis­ten o no cierres del colédoco y del Wirsung a diferen­tes alturas como afirma encontrar en los casos de esfín­ter propio.3) Observar de manera prolongada el funcionamiento delesfínter de Oddi, para comprobar si durante el reflujose producen o no rápidas y sucesívas contracciones.4) Verificar si se vacía el Wirsung, mientras el colédocopermanece contraído.Método de estudio. Estas puntualizaciones se realizaron por el método del estu­dio seriográfico rápido del esfínter de _Oddi a dos placas por se­gundo, que hemos sido los primeros en aplicar a estas investi­gaciones. (9) Se llevó a cabo en enfermos biliares operados en los cuales se drenó la vesícula o el colédoco; en el acto operatorio se realizó un completo baiance lesional de las vías biliares y del páncreas, utilizando la maniobra del decolamiento retroduodeno pancreático que hemos preconizado. ( 1º) En el post operatorio, se practicó manometría y colangio­manometría previa. Así estudiados se sometieron al _análisis por medio de la seriografía rápida a 2 pl:cas por segundo con el angiocardiógrafo y el Poly Viso, registrándose las presiones ade­más con el manómetro de agua. -232-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY De cada enfermo se impresionaron una serie de 50 á 80 pla­cas, a presiones variables desde las normales hasta hipertensión de 50 cms. de agua, con y sin fármacos (morfina, nitrito de amilo). (11) De esta maner� se estudiaron 13 enfermos, con un total de 780 placas. COMPROBACIONES 1) Con respecto a la expulsión brusca de bilis al duodeno en elmomento de la contracción del Oddi.a) A presiones coledocianas fisioiógicas cercanas a la nor�mal del enfermo, se observa que el esfínter de Oddi secierra de abajo arriba, lentamente, insumiendo en gene­ral, un segundo y medio (fig. 3).Por lo tanto no es posible la proyección brusca de bilisal duodeno ni al Wirsung.b) A hipertensiones coledocianas de 30 á 50 cms. de. agua,el cierre del Oddi se efectúa de manera brusca y global,no apreciándose expulsión de bilis al duodeno., c) A hipertensión coledociana de 30 'á 50 y baj,o la acción de la ,morfina, _que constituye el fármaco que provoca las más intensas y bruscas contracciones sinérgicas Oddi - duodenales, la seriografía permite observar que el pasaje de sustancias opacas a. duodeno no es apreciable (fig. 4). 2) Con respecto al reflujo coincidiendo con la contracción delcolédoco:a) A presiones fisiológicas coledocianas cercanas a lo nor­mal, se observan mínimos reflujos coincidiend' con unOddi abierto.b) · A hipertensión -coledodana también el reflujo - tienelugar con Oddi abierto y progresa con Oddi abierto sinnecesidad de contraccfon�s sucesivas del esfínter (fi­�ura 5). Producido el reflujo, el cierre del Oddi lo encarcela, im­pidiendo el vaciamiento del Wirsung (fig. 6). -233-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY c) Con hipertensión coledociana y con fármacos, es cuandose observan, durante la faz del Oddi abierto,_ los reflu­jos más intensos (fig. 7).Sintetizando, tanto a presiones fisiológicas como a hiperten­siones con o sin fármacos, la serio�rafía rápida demuéstra que FIG. 4. - Seriograf!a de M. P. de H. Con fármacos (morfina). La presión coledociana aumentó. a 17 ½ cmts. de agua. Se perfunde Neo 'eneb�yl a presión de 30. Placas 43 y 44. En lá 43 el Oddi está abierto en la 44, a ½ segundo de diferencia, el Oddi se ha contraido de manera. intensa y global, no observándose proyección de sustancia . opaca al duodeno· ni al Wirsung. el reflujo se produce con Oddi abierto y progresa con Oddi abierto; durante la faz de Oddi cerrado el reflujo no tiene lugar; si el reflujo existía previamente, éste queda encarcelado, no pro­gresando ni tampoco vaciándose el Wirsung. 3) Con respecto a que la falta del esfínter del Wirsung se ma­nifiesta colangiográficamente por 2 niveles a diferentes al­turas.El estudio seriográfico rápido 'nos ha demqstrado, al captarprogresivas imágenes de reflujo en estado de Oddi cerrado y Oddi abierto, que los dos niveles a diferentes alturas se observan -�34-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY FIG. 5. Seriografía de V. A. de S. Presión ,oledociana de 7. ·:se perfu1de Neo Te\ebry_I a presión de 25 cmts. de agua. Placas 9, 10, 11 y 12. En· la placa . el ºOddi está abriéndose; en la ro la apertura es . - , , com·preta y se observ_a un reflujo al Wirsung que aumenta progresiva-mente en las placas 11 y 12. Estas 4 placas impresionadas en un total de 2 segundos demuestran que el reflujo bilio-pancreático tiene lugar con Odi abierto y progresa con Oddi abierto sin nuevas contracciones sucesivas del esfínter. -·235-BOLETÍN DE L. SO-IED.D DE CIRUGÍ. DEL URUGU.Y en los casos de Oddi horizontal en el momento de la contracción del esfínter. Es una falsa impresión de diferencia de niveles, por­que, al abrirse el Oddi, inmediatamente se visualiza el resto del FIG.. 6. - Seriografía de A. F. de B. Presión coledociana de 18. Perfusión a 50 cmts. de agua. Placas 48, 49 y 50. El cierre del Oddi encarcela el reflujo; se aprecia de manera categórica como durante la faz de Oddi ce­rrado el Wirsung no se vacía. segmento yuxtaduodenal del Wirsung, que no se percibía durante . el cierre (fig. 8). Por lo tanto, la observación colangiográfica de 2 niveles a -236-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY diferente altura, no es índice de una falta dé esfínter de Wirsung, sino que constituye la imagen del cierre de un Oddi horizontal. FIG. 7. - Seriograffa le V. A. le S. Con fár'acos (mor­fina). Presión colelociana 16. Se perfunle. a 50 cmts. le agua. Placas 17, 18 y 19. En la placa 17 se observa ui reflujo en el wrrsung con Olcli abierto que progresa en las p·lacas 18 y 19. 4) Con respecto al vaciamiento del Wirsung en presencia decolédoco cerrado.Nunca se observó en nuestras series radiográficas un solo caso de vaciamiento del Wirsung, miel!tras el colédoco terminal BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY se encontraba contraído. La fig. 6, es bien demostrativa, ilus­trando como el Wirsung no se vacía durante la faz de Oddi ce­rrado. 5) Con respectó al mecanismo del reflujo que hemos descriptoen oportunidad.En todas las seriografías rápidas hemos podido corroborarel mecanismo por nosotros descrito anteriormente (6). Siempreeste fenómeno tiene lugar en tres tiempos. FIG. 8. - Seriografía de J. T. De L. En la placa 49 aparecen dos niveles a diferentes alturas que corresponden, el superior, al colédoco, y el inferior, al Wirsung. Esta imagen se ha considerado equivocada­mente co,mo demostrativa de la falta del esfinter del \Virsung. De acuerdo · a ello, el canal pancreático seria visible hasta su desemboca­dura en el colédoco. Además, permitiria afirmar que el Wirsung se vacra mientras· el esfinter del colédoco está C)rrado. En las placas anteriores, 47 y 48, se muestra que esta interpretación es errónea por­que al abrirse el esf!nter se rellena el segmento terminal del Wirsung que la contracción luego ocultará. ler. tiempo: Oddi contracción con hipertensión coledociana e imagen de stop en el colédoco inferior. 2Q tiempo: apertura del Oddi con pasaje simultáneo de bilis al duodeno y al Wirsung, teniendo lugar en este momento el re--23S-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY flujo bilio - pancreático que· aumenta progresivamente durante esta faz de Oddi abierto. 3er. tiempo: Oddi contracción restableciéndose el cierre del_ colédoco y quedando retenida la bilis dentro del Wirsung. Esta bilis encarcelada no aumenta ni disminuye durante la duración de •esta eta)a de cierre. En la radiografía se observa una imagen de doble stop correspondiendo uno al coledoco y otro al· Wirsung. · CONCLUSIONES 1) Con respecto a la expulsión brusca de bilis al duodeno.En el momento del cierre del Oddi: ' a) A presiones fisiológicas casi normales el esfínter de Oddise cierra de abajo arriba y, en general, lentamente, en1 segundo y medio y por lo tanto no ·existe proyecciónbrusca de bilis ni al duodeno ni al Wirsung, contraria­mente a lo que afirma Negri.b) Con hipertensión coledociana, el cierre del Oddi esbrusco y global y no expulsa cantidades apreciables debilis al duodeno.2) Con respecto al reflujo coincidiendo con la contraccióndel colédoco: Tanto ·a presiones fisiológicas, como a hipertensió�, con o sin fármacos, el reflujo. se produce con Oddi abierto y p�ogresa con Oddi abierto, sin necesidad de contracciones sucesivas; ade­más, no se produce _ni progresa con Oddi cerrado, todo lo con­trario de lo que afirma N egri. · 1 3) Cori respecto a que la falta del esfínter de Wirsung semanifiesta por 2 niveles a diferente altura. Se demuestra que esta diferencia de altura de los niveles no se debe a la ausencia del esfínter del Wirsung, sino -que corres­ponIe a la imagen de contracción de un Oddi horizontal. 4) Nunca se sorprendió el vaciamiento del Wirsung concolédoco cerrado .. 5) .Siempre se obs·ervó la producción del reflujo de acuerdoal mecanismo de tres tiempos que hemos descripto anteriormente .. -39-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY SUMMARY 1) As regards the brusque expulsion of hile into the duo­denum: At the moment of closure of the sphincter of 0ddi: a) At almost normal pressure the sphincter of 0ddi dosesupwards, generally slowly, in one and one half seconds,so that there is no brusque expulsion of hile either intothe duodenum or into the ·pancreatic duct, in oppositionto Negri's opinion.b) with hypertension of th. choledochus the closure of thesphincter of 0ddi is brusque and in its entirety andthere is no apreciable expulsion of bile into the duo- •denum.2) As regards the coincidence of the reflux with the con­traction of the choledochus: At normal pressure or with hypertension, with pr without drugs, the reflux takes place while. the sphincter is open and advances while it is open, with no need for successive contrac­tions; also, it does not take place neither does it advance while the sphincter remains closed, contrary to what Negri afirms. 3) Regarding that the abscence of the sphincter of the pan­creatic duct is indicated by two diff erent levels: It is shown that this difference of the two levels is not due to the abscence of the sphincter of the Wirsung, but is the sign of the contraction of a horizontal sphincter of Oddi. 4) The Wirsung was never seen to empty while the 0ddiremained clósed. 5) The reflux was always seen to take place according tothe mechanism we have described previously. -0-l) 2) BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY BIBLIOGRAFIA COSCO MONTALDO, H.; FOLLE, J. A.; FLORES, E. -· "Pancrea­titis aguda experimental por ligadura de los canales pancreáticos". 1 Presentado a la Soc. de Cir. del Uruguay, el 2 de junio de 1954. (En prensa). COSCO MONTALDO, H.; FOLLE, J. A.; TAIBO, W.; TOLEDO, N. "El factor venoso en la patogenia de las pancreatitis agudas". Pre­sentado a la Soc. de Cir. del Uruguay, el 13 de octubre de 1954. (En prensa). 3) COSCO MONTALDO, H. - "Pancreatitis agudas. V Congreso Uru­guayo de Cirugía". 13 á 18 diciembre 1954. (En prensa).I 4) COSCO MONTALDO, H. - "Cirugía del colédoco. Estudio dihámicoy funcional del esfínter de Oddi:. la sinergia Oddi - duodeno". Bol.Soc. Cir. del Uruguay. 23; 5 - 6; 345 - 359; 1952.5) COSCO MONTALDO, H. - "Cirugía del colédoco. Estudio diná­mico y funcional del esfínter de Oddi". Bol. Soc. Cir. del Uruguay.23, 3 - 4, 237 - 248; 1952.6) COSCO MONTALDO, H. - "Pancreatitis aguda. Mecanismo delreflujo bilio - pancreático de acuerdo a nuestras comprobaciones".' Bol. Soc. Cir. del Uruguay. 24; 4 - 5; 349 - 360; 1953. 7) COSCO MONTALDO, H. - "Pancreatitis aguda. Reflujo bilio -pancreático. Crítica a las teorías de su mecanismo". Bol. Soc. Cir.del Uruguay. 24; 2 - 3; 221- 230; 1953 ...8) NEGRI, A. - "Consideraciones s_bre el mecanismo del reflujo bi­liq_pancreático". La Prensa Médica Argentina. 32; 1; 994 - 1002,1945.9) COSCO MONTALDO, H. - "Fisiología del esfínter de Oddi y delreflujo biliopancreático. Estudio seriográfico a 2 placas por segundo.Trabajo del Servicio de Cirugía del Dr. Julio Nin y Silva en co�laboración con el Instituto de Radiología del H. de Clínicas": Pre­sentado a la Soc. de Cir. del Uruguay el 8 de setiembre de 19 5 4.(En prensa).10) COSCO MONTALDO, H. - "Cirugía del colédoco. Decolamientoretro - duodeno - pancreático en la cirugía biliar". Bol. Soc. Cir. delUruguay. 23; 1- 2; 52- 67; 1952.11) COSCO MONTALDO, H. - "Cirugía del colédoco. Morfi- amilo -colangiografía y Colangiografía en acecho manométrico". 2'' Con­greso Uruguayo de Cir. 5 al 8 de diciembre de 1951; 283 - 296.

Pancreatitis: críticas al mecanismo del reflujo bilio pancreático basadas en la seriografía a dos placas por segundo

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