Presented at session 3rd August 1955Presentado en sesión de 3 de agosto de 195

Karlen, Máximo A

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BOLE'l'ÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Trabajo de la Clínica Quirúrgica B, Prof. Dr. Juan Carlos del Campo OCLUSION AGUDA DEL INTESTINO DELGADO POR COMPRESION INTERVERTEBROMESENTÉRICA (*) Dr. Máximo A. Karlen Cualquier intervención abdominal provoca durante los días consecutivos, trastornos dinámicos del intestino, cuya intensidad y dur.ación-dependen de varios factor�s. La vuelta a_la normalidad, una vez eliminada la causa patplógica, se efectúa progresiva­mente, pasando según el caso, por un período más o menos largo de adaptación. Subjetivamente este período está caracterizado por la percepción de dolores abdominales a tipo de cólicos, que son la expresión de la recuperación desordenada del peristaltisrrio, intestinal. Este período tiene también su expresión radiológica, pudiendo comprobarse que durante él hay una distribución .anor­mal de las imágenes gaseosas. Después de varios días el tránsito · intestinal se normaliza, desaparecen los dolores, se expulsan fá­cilmente los gases y la placa simple de abdomen revela un aspecto normal. Pero el restablecimiento del tránsito intestinal normal des­pués de un acto operatorio puede perturbarse. Dejando de lado todas las causas inflamatorias, mecánicas, adherenciales, etc., que pueden provocar un íleus postoperatorio, deseamos llamar la atención sobre uha forma especial, que es dinámica en su iniciación, que puede luego transformarse en me­cánica, y que es pasible de provocar los más graves trastornos, si no se corrige a tiempo. En dos oportunidades hemos observado este tipo de oclusión aguda post - operatoria. El primer caso, que nos llamó poderosamente la atención, lo ( *) Trabajo presentado en la Sociedad de Cirugía, el día 3 de agosto de 1955, .:_:l05-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY vimos y operamos en una guardia de urgencia en el Hospital .Pasteur. Se trataba de un joven que cinco días antes había sido operado de una apendicitis aguda. El postoperator.io, después del 29 día se hizo accidentado, con náuseas, vómitos, balonamiento abdominal y ausencia de emisión de iases y materias al practi­cársele un enema el 49 día. Cuando lo yimos, tenía un cuadro l ' ' , � oclu_sivo tí•piéo que atrib1üm_os _a una _b,rida o acodadpra postope-. ratoria. La intervención reveló un ciego y segmento terminal del íleon vacíos y una compresión del íleon el)tre la columna lumbar y el mesenterio, traccionado hacia la pelvis por el segmento supra­yacente del intestino que_ estaba lleno de líquido y por lo tanto era muy pesado. Para visualizar la zona comprimida hubo de ser levantado er íleon que ocupaba: la pelvis. Con esta simple ma-niobra quedó suprimido' el obstáculo mecánico. No había brída, ni acodamiento, ni lesión alguna, salvo la compresión qüe ejercía el mesenter-io sobre el ·intestino,- apr�tá!}dolo· contra la columna ver­tebraL Suprimida la compresión, se restabíeció de inmediato ·el tránsito intestinal. La evolución ulterior transcurrió sin incidentes hacia la cu­ración. 29 CASO. - F. S;, 6-0 años, N° Reg. 12663, sin antecedentes pato­lógicos de impoxtanc_ia. HaG.J:l 3 meses cu_adro i_nfec�ioso, febril,_ cuya na­' turaleza no pud_o establecerse a pesar _de realiz_arse investigaciones ex­-haustivas. Al c'abo de 45 días, un· sondeo duodenal minutado reveló una infección de las vías biliares extrahepáticas que· fué tratada por. colecistos­tomía. Se .realizó esta intervención porque el hígado ·y las vías biliares· eran de aspecto normal, .Y porque el,,esta<lo precario del _enfermo exigía maniobras opératoria� mínimas. Con el drenaje biliar externo y céín colecistocolédococlisis de ·suero fisiológico con antibióticos, se repuso rápidafuente el paciente, recuperó a los pocos días su tránsito intestinal y su ,aptitud para la (Llimentación. Fué dado. de alta en apir.exia, y su estado general mejoraba día a d_í1;1,.Se le practicaban aún dos lavados semanales de sus vías biliares .a través de la -c·olecistostomía, con pasaje fácil e indoloro. Tránsito intestinal diario. La enfermedad actual comenzó un mes después. de la _colecistostomía!_después de una comida relativamente abundante.. Sensación de plenitud epigástrica, náuseas, después dolores inter_mitentes en la zona centro abd�minal, que se intensificaron hasta ·requerir la inyección de un anal­gési'co que no calmó al paciente. Se despinzó el tubo de· la .:;olecistostqmía, saliendo poca bi-lis de aspecto normal, maniobra que tampoco pr.ocuró BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGJJAY .alivio. El dolor se hizo gravativo; el paciente trató de provocar el vó­mito sin con.seguirlo. Continuó sin alivio _hasta que fué visto 18 horas después por el cirujano, quien observó que el vientre estaba uniforme­mente tenso en su. mitad sup�rior, timpánico,. doloroso espontáneamentey a la palpación. A pesar de no haber evidencia de colostasis, se relacionó este cuadro con su reciente enfermedad y se resolvió practicar un estudio · colangiográfico. (Dr. Zubiaurre). La vía biliar era permeable, pero Japlaca mostró además dos asas del intestino delgado llenas _de gases.Radiografías simples del abdomen, sacadas de pie y en decúbito, revel¡uonla existencia de un cuadro radiológico oclusivo. La fórmula correspondíaa la oclusión alta del intestino delgado: dos asas en el epigastrio, semi­circulares con niveles; tres· burbujas gaseosas pequeñas en el flanco iz­quierdo y centro del abdomen, sobre fondo opaco; nivel gástrico muyFIG'. 1: -· Colan­giografía postope-­ratoria. Se obser­va el esquema ra­dio'lógico de una oclus'ión aguda del intestino delgado. alto y ancho; ausencia de gases en el cuadro colónico ( fig. 1) .. Con este dato concreto, se imponía el diagnóstic.o de oclusión aguda_ del intestino delgado; como se producía un mes después de una operación sobre vías biliares, se consideró lógico atribuirla a una adherencia o brida post-operatoria. , . En la intervención practicada de urgencia se observaron numerosas asas delgadas muy distendidas, llenas de líquido. Todo el abdomen y la pelvis estaban ocupados por el yeyuno - íleon repleto de contenido hídrico, lo que dificultaba la exploración. En la ·fosa ilíaca derecha se comprobó que el ciego y colon ascendente estaban vacíos, lo mismo que la última asa ileal. Se practicó la exploración ascendente del íleon achatado, hasta -307-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY que éste, al llegar a la linea media, desaparecía detrás del mesenterio que formaba a ese nivel una cuerda tensa. Resultaba imposible extraer el íleon comprimido entre el mesenterio· y la columna lumbar. El impe� dimento lo constituía el mesenterio anclado a sus asas ileales llenas de liquido y por lo tanto muy pesadas, alojadas en la pequeña pelvis. Intro­duciendo la mano en el Douglas se emp,&tlmaron y se_ elevaron juntas todas ellas. Con esta maniobra también se elevó el mesenterio, quedando a la vista el promontorio y la columna lumbar. Así quedó descubierto el lugar de la compresión ileal, entre el plano duro de la columna verte­bral y el mesenterio, parcialmente rotado hacia la izquierda, en el sentido contrario de las agujas de un reloj. Esta rotac'ión de 180" había transfor­mado el plano frontal del mesenterio en un cilindro romo a borde libre orientado hacia la derecha. La compresión del íleon, se había ejercido en una extensión de unos 5 cm. La única lesión visible era un despulido peritoneal; donde se había depositado una delgada capa de fibrina. No había le�ión de las túnicas intestinales, ni compromiso de la irrigación sanguínea. Ninguna brida, adherencia, ni acodadura del intestino. En el sentido oral, el intestino en pocos centímetros pasaba del estado _vacío al ¡:;obredistendido por acu­mulación de líquido, con edema parietal y mesentérico. La elevación y detorsión del mesenterio, al suprimir la compresión, tuvo por efecto la reanudación inmediata del tránsito intestinal. En pocos momentos el seg­mento vacío del íleon, se había llenado. Antes 'de cerrar el abdomen se reintegró cuidadosamente el intestino, colocándolo en posición correcta y se tendió el epiplón m¡iyor por· delante de él, para aislar_lo de la sutura de la pared abdominal. Cierre del abdomen sin drenaje. Postoperatorio sin incidentes. La sonda de Cantor drenó líquido bi­lioso durante 24 horas. Después, aunque no drenaba nada, se dejó por algunos días más por precaución. El 20 día del postoperatorio, con la sonda colocada, se le suministraron 600 cm3 de lí_quidos por boca, dre­nando por la sonda sólo 50 e.e. Este hecho se interpretó en el sentido que el tránsito hídrico se había restablecido. El 5" día se sacó una radiografía simple · de abdomen de con,trol, que mostró abundantes gases en el colon derecho e izquierdo. El 6" día tuvo dos .abundantes eyacuaciones intestinales y a partir de entonces la. cqnvalecencia fué rápida. COMENTARIO Conceptuamos que las condiciones que conducen a este tipo de oclusión son las siguientes:· 19 Anatómicamente, un mesente­rio largo, libre y poco adiposo. 29 El intestino delgado lleno. de líquido y por lo tanto pe­sado. 3° Alteraciones de la motilidad intestinal. -30S-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIR"GGÍA DEL URUGUAY 19 Si estudiamos la disposición de las asas delgadas en el abdomen, vemos que adoptan una ordenación más o menos cons­tante (Grégoire, Oberlín, etc.). La parte más larga del mesen­terio, que corresponde a la terminación de la arteria mesentérica superior, es a la vez la más móvil. El mesenterio es más largo en los longilíneos. Tiene variaciones individuales en el grado de acolamiento a la pared posterior del abdomen. Su orientación depende de la posición del. individuo, pues se inserta en la pared posterior del abdomen por su borde posterior, que configura una charnela, que le permite inclinarse hacia -1a Át r·---...iFIG. 2. - Esquema . de Oberl\n. Orientacié)n y situación de las asas delgadas. Obsérvese que el penúl­timo grupo de asas delgadas está alojado en la pequeña pelvis. derecha o la izquierda. La parte superior del mesenterio tiene ha­bitualmente una orientación sagital, con una cara derecha y una cara izquierda. En cambio, su parte inferior, tiene una orienta­ción frontal, con su cara derecha mirando hacia adelante. Estudiando el esquema de Oberlin, y confrontándolo con el intestino in vivo, durante cualquier acto operatorio, se comprueba qu_e la parte más expuesta a rotar sobre sí misma, por ser la más móvil, es aquella que corresponde a las. asas ileales que están alojadas normalmente en la pelvis (fig. 2). 29 • Durante el postoperatorio inmediato, hay alteraciones de la reabsorción intestinal y del tránsito &"aseoso, que puede ob--301)� BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY jetivarse radiológicamente. La intubación post - operatoria, pone en evidencia el mismo hecho. 39 Después de un período variable de ileus dinámico post­operatorio, el intestino retorna a su peristaltismo. Al principio­sus movimientos son desordenados e ineficaces. Los movimientos peristálticos y antiperistálticos de este período son violentos e­incoordinados. Cuando por cualquier motivo, merced a la conjunción de estas condiciones anatómicas, fisiológicas y fisiopatológicas, el movimiento intestinal arrastra el mesenterio de las asas ileales alojadas en la pelvis en el sentido contrario al movimiento de las agujas de un reloj, puede provocar el cuadro patológico que es­tudiamos. El íleon lleno de líquido. y por lo tanto, pesado, arrastra en un movimiento el mesenterio en el senti(;l.o_ indicado, constitu­yendo un vólvulo de 1809• El asa ileal que se coloca por delante de la columna vertebral es comprimido contra ella por el semi­cilindro del mesenterio rotado, que forma una cuerda mantenida tensa por el peso de su intestino. También pueden ser causas. adyuvantes, la inmovilidad del paciente en decúbito dorsal o en posición semisentada. A medida qe se mantiene la compresión del asa pinzada entre mesenterio y columna lumbar, el intestino supra-estrictural, se llena más de líquido y aumenta de peso, haciendo la situación cada vez más irreversible. Unicamente un cambio en la posición del enfermo o la intubación gastro - intestinal decompresiva po­drían volver las cosas a su condición inicial. . La interpretación del 29 caso ofrece algunas dificultades, si. / se considera que la oclusión sobrev�no 1 mes después de la ope-ración, cuando el tránsito intestinal ya se había restablecido. Pero aún entonces, un operado de .abdomen todavía no tiene una función digestiva normal. En este caso hubo una comida copiosa, seguida de malestar inmediato, que debe aceptarse como factor causal. En las primeras etapas de esta afección no hay compromiso circulatorio ni del asa comprimida _por la pinza, ni del segmento volvulado. Habrá isquemia más tarde y por dos mecanismos: en la parte comprimida por la pinza, por compresión extrínseca� -310-BOLETÍN DE LA. SOCIEDAD DE CIRUGÍA. DEL URUGUtY. más arriba, por distensión progresiva de las túnicas intestinales debida a la acumulación de líquidos. Si la rotación mesentérica se acentuara, se agregaría la isquemia por estrangulamiento del sistema mesentérico -superior. ,, Lo interesante en el mecanismo del cuadro patológico que consideramos, es que siendo inicialmente dinámico, se va ha­ciendo· progresivamente mecánico. En síntésis, es un vólvulo incompleto del intestino delgado, de 1809 que se transfoqna progresivamente en una oclusión por compresión extrínseca. La profilaxis de esta afección consiste en la intubac.ión y FTG. 3. - La flecha marca el sentido de la rotación del m e s e n  ter í o correspon­diente a las· asas alojadas en la pelvis. 1) Ralz del me­senterio. 2) Segmento com­primido entre el mesenterio y la columna vertebral. 3) Mesenterio rotado. en 180 °. 4) Asas ileales alojadas enla pequeña pelvis. frecuentes cambios de posición de los operados desde que se re­inicia la peristalsis. En' las etapas iniciales, la posición genupectoral podría po­ner en marcha el mecanismo inverso y ·curar el proceso. Consideramos que la dificultad mayor está en el diagnóstico; la sintomatología, y- aún la ima&'en radiológica no dan pie para distinguirla de la oclusión por otras causas mecánicas. Unica­mente el efecto rápido y decisivo de las medidas decompresivas antes citádas, permiten tomar una actitud de abstención opera­toria. -311-BOLETÍN DE l,A SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Dr. García Capurro. - Si nadie hace uso de la palabra, voy a co­mentar brevemente el trabajo del Dr. Karlen. El factor tensión de la raíz del mesenterio del intestino delgado ·en determinados c_asos de oc.lusión intestinal, es un fact;,or real. He tenido ocasión de percibirlo intensamente en algunos casos; en los casos ·de llamada pinza aórtico - mesentérica, también este factor vendría a ser el mismo: la tensión debida al peso de .las ansas .. Ahora, no siempre he visto que las ansas tuvieran que estar llenas de líquido; algunas veces también, cuando '1as ansas están totalmente .vacías, pueden caer al fondo de la pelvis y el mismo hecho de estar vacías hace que no apoyen sobre .sí mismas, y ocupando menos' sitio, la .tr.acción sobre el mesenterio es aún - "=•-',: mayor. La maniobra de qué nos habla el comunicante de meter la mano en el fondo de la pelvis y de levantar las· ansas, se deb,e a que cuando uno toma el mesenterio y trata de sacar las ansas, se encuentra con que el péso es excesivo y no se anima a tirar con la fuerza necesaria; esto sirve para dar la idea sobre la real tracción del mesenterio. Con esto quiero expresar, que'.: puedo comprender perfectamente el mecanismo de decompresión encontrado en los casos que nos ha traído el Dr. Karlen. _Muchas gracias. 

Oclusión aguda del intestino delgado por compresión intervertebromesentérica

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Oclusión aguda del intestino delgado por compresión intervertebromesentérica

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