Presented at session 27th July 1955Presentado en sesión de 27 de julio de 195

Santos Dubra, Alfonso

Varela, Nelson

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

BOLETÍN DE .LA·,soCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Trabajo de la Clínica Quirúrgica "A", Prof. Carlos Stajano Hospital d; Clínicas "Dr. Manuel Quiniela" RUPTURA ESPONTANEA DE BAZO LEUCEMICO (*) Presentación de un caso de ruptura espontánea fatal Dres. Alfonso Santos Dubra y Nelson Varela·, La ruptura espontánea de un bazo leucémico no es una com­probación clínica frecuente. G. H. Cooray en 1952, comunicó un caso semejante. En la revisión de casos comunicados en el período existente . entre 1945 y 1955, sólo pudimos· encontra� un caso de ruptura espontánea de un bazo leucémico. Por tanto, resulta difícil estimar la frecuencia real de esta complicación, porque los casos e�tán . dispersos en la literatura. En la bibliografía de los últimos diez años, se describen casos de ruptura espontánea en el paludismo, tifoidea, mononucleosis, bazo amiloide, sarcoidosis, tularemia y aún en bazos considerados normales, pero la ruptura de un bazo leucémico, es un hecho poco común y su recuerdo tiene el objeto de llamar la atención sobre una complicación que puede aparecer en ·el curso evolutivo de una · leucemia conodda o no. Las dificúltades de diagnóstico se debensin duda a la muy ,reducida cantidad de casos citaaos.Etiología - Mecanismo de ruptura.El traumatismo intenso o insignificante es ·naturalmente la causa habitual de ruptura esplénica, pero a veces se-produce en ausencia.· de toda acción vulnerante, por ello aparecen· como es­pontáneas. En este género de rupturas hay causas desencadenan-.. tes que deben ser mencionadas: una contracción muscular de la pared tóraco - abdominal durante un esfuerzo violento, o aún esfuerzos más simples, fisiológic_os, como la defecación, el coito,(*) Trabajo presentado en la Sociedad de Cirugía, el día 27 de julio de 1955. -296-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY parto; vómitos, pueden en bazos asientos de. alteraciones patoló-. gicas, originar fácilmente su ruptura. El aumento siempre impor­tante del tamaño del órgano, su alojamiento en una región que lo hace accesible a ser fácilmente alcanzado, su fragilidad condi0 cionada ·por un estado patológico-previo, las adherencias y engro­samientos capsulares preexistentes que perturban el libre movi­miento en su logia, son alteraciones patológicas que le exponen a su ruptura. Anatomía patológica. En, el caso citado por Cooray, así como en el nuestro, la rup­tura es la primera manifestación clínicamente evidente de la enfermedad, siendo el estudio anatomo - patológico el que define las características fundamentales y orienta el diagnóstico final. Macroscópicamente el bazo es grande y pesado. El caso de Cooray media 22 por 18 · cmts. y pesaba r. 800 grs. Es blando, homogéneo, color carne, en ocasiones sembrado de puntos blancos que son los folículos. Los trazos de ruptura son variables en número y topografía. La superficie externa rodeada de coágulos apretados por una _ápsula esplénica intacta por sitios, rota en otros. Hay colección sanguínea extracapsular y sangre libre en la cavidad pe-ritoneal. La histología destaca el aplastamiento y destrucción de los folículos, infiltración de senos y cordones por células mononucleares. Estas alteraciones pueden producirse en otros lugares donde no hay normalmente tejido hematopoyético, como el hígado, riñón, suprarrenales, páncreas, estómago, intes­tino _(placas de Peyer), etc. Sintomatología. La ruptura del bazo patológico, tiene una evolución clínica aguda o retardada no siempre bien definida. L: descripción de casos y el nuestro señalan la ausencia de antecedentes traumá­ticos. Las formas clínicas habitualmente descriptas son aquellas que destacan al enfermo como: -un _hemorrágico agudo;-portador de una tumoración tóraco - abdominal izquierda.El diagnóstico en estos casos es siempre posible. Son cuadros-297-BOLETÍN DE LA• SOCIEDAD DE CIRUGÍA D:L URUGUAY ' clínicos 'muy conocidos y su descripción- se d�staca en todos los libros de patología. Existen sin embargo circunstancias excepcio­nales, donde los caracteres clínicos desusados plantean situaciones equivocadas. Tal el caso que presentamos. Sóló nos ocuparemos de esta forma clínica, por presentar características poco usuales en la patología esplénica; , Su forma es la de un; enfermedad infecciosa con má'nifes­taciones peritoneales. Es un cuadro clínico particular con signos generales: fiebre, cuadro tóxico, ane_mia y síntom,s de irritación peritoneal, difusos o localizados. El derrame intraperitoneal plan­tea en estos casos situaciones clínicas difíciles que pueden con­ducir á un diagnóstico erróneo .. El dolor agudo frecuentemente' local�zado en la fosa ilíaca derecha, indica la intervención con el diagnóstico de apendicitis aguda y es la sangre aiterada que sale de la cavidad abdominal, lo que nos lleva a explorar el abdomen superior comprobando la ruptura del bazo. Giuria, en su trabajo: "Rupturas traumáticas del bazo normal", presentado en la So­ciedad de Cirugía del.Uruguay-, ·en sesión del 19 de julio de 1953, relata un caso de sintomatología similar, taínbién de la clínica del Prof. Stajano. He aquí nuestra observación-: HISTORIA CLINICA. - G. R. D., 29 años, uruguayo, N< Reg. 010414, 'ingresa al Servicio de Puerta del Hospital de Clínicas, por cuadro agudo doloroso abdominal, datando de 24 horas, y pr.ecedido de -malestar epigás. trico de 15 días antes, habiendo tomado purgante por estas molestias. -El cuadro agudo consistió en dolor intenso de epigastrio de tipo perfóra­tivo y con irradiaciones a ambos hipocondrios; se acompañó de un vó­mito de alimento y gran repercusión sobre el estado general: aspecto toxi - infeccioso . Discreta febrícula, 3 79 8. ' Tránsito intestinal y urinario, normales. Antecedentes · personales y · familiares, sin _,pa-rticular1dades. Examen. - Lúcido con fascies terroso, piel y mucosas d.ecoloradas. Temperatura axilar 3694, rectal 39 94, lengua seca sin aliento fétido. Abdom¡n: inmóvil, defensa gener.lizada, se despierta dolor en toda su extensión, predominando en fosa ilíaca derecha. Dolor a la decompre­sión generalizado, p.ero máximo en_ Josa ilíaca derecha. Percusión: no hay son�Tidad prehepática. _ Tacto rectal: fondo de saco de Douglas distendido y do\oroso. Cardio - vascul.r: pulso 1 O 5 p.m. regular. Presión arterial Mx. 1 O, Mn. 6. .leuro - 'pulmonar: normal. -298-BOLEl'ÍN DE LA. SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Exámenes <le laboratorio: Leucocitosis: 24. 000. Orina: albúmina, 10 gramos; glucosa, ind.; cloi:uros, Ogr. 90; urea, 4 grs.; sedimento: escasas células redondas, escasos glóbulos rojos, bacterias. Radiografía. - La radiografía simple en posición de pie mostraba sobr_e la topografía del H.D. y parte del epigastrio, as,�s de colon trans­verso y por debajo a continuidad asas delgadas dilatadas. No hay niveles. No hay neumoperitoneo. Hay engrosamiento de los espacios entre las asas . .Aspecto de íleo regional (fig. 1). FIG. l. • - Obsérvese la opacidad del "hipo­condrio izquierdo y el desc.enso del · ángulo izquierdo del colon. (Interpretación posto­peratoria). Consideraciones· y diagnóstico clínico. -· Cuadro de peritonitis aguda, difusa, a predominio en F.I.D., que puede responder: -Ulcera gastro - duodenal perforada. Se descarta este diagnóstico,por la ausencia de antecedentes, la falta de sonoridad prehepática y de neumoperitoneo radiológico. -Apendicitis aguda perforada, con peritonitis localizadá a F.I.D. yflanco. Aceptamos esta última posición y preparamos al enfermo para ser intervenido de inmediato. Operación (Dr. Santos, Dr. Varela, Pte. Hill). - Anestesia general con intubación. Incisión de Mac - Burney. Gosset. �bierto el perit_oneo sale gran cantid:d de sangre obscu�a, lacada. La exploración del con­fluente íleo - Geco - apendicular es normal. Pensamos en ruptura de bazo. Exploramos el órgano a través _de l, incisión, comprobamos gran canti-· dad de coágu�os en la logia esplénica . Se cubre la incisión con mechas . .  Se hace una paramediana transrectal izq., se compru.eba: bazo grande, friable, sin adherencias, con el polo inferior separado del resto del órgano--299-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY y con otros desgarros pequeños en .el parénquima. Gran cantidad de coá­_gulos y sangre obscura en la logia esplénica. El estado general es muy gráve, por momentos no se percibe el pulso carotídeo, la pr.esió, arterial es 'Mx. 6. Se hace esplenectomía. El enfermo fallece en la mesa de ope­raciones. se· hizo transfusión de 1. 000 e.e. Consideraciones post • operatorias. La historia que se registra es vaga y poco precisa. El cuadro doloroso agudo rotulado de cuadro perforativo con irradiación a ambos hipo--� FTG. 3. - Proliferación masiva de cé­lulas leucémicas en el parenquima es­FIG'. 2. - Fotografía del bazo. El plénico. Los senos venosos han sido fragmento superior corresponde al polo enmascarados por la infiltración inferior. , celular. condrios y acompañado de vómitos, tiene- el significado de ·un síndrome alto de reacción perítoneal con los caracteres del ·síndrome subcostal del hemoperitoneo en cavidad libre, bien señalado por el Prof. Stajano, cuando estudia el origen del dolor en los procesos hemorrágicos intraperitoneales. Un interrogatorio cuidadoso de los familiares ha permitido descarta,· la existencia de todo traumatismo, aún mínimo, que nos explique la rup­tura del bazo a múltiples fisuras. Debe admitirse la posibilidad de una ruptura espontánea, en cuyo mecanismo, la contracción muscular tuviera un, papel importante al permitir que un· hematoma subcapsular previamente constituido por la fragilidad del órgano rompa la barrera capsular y ori• gine una hemorragia abdominal. -300-BOLETÍ.N DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA. DEí, URUGUAY FIG. 4. - Focos leucémicos en la zo­na reticular de la corteza suprarrenal. FIG. 6. - Aspecto t!pico de un foco leucémico en un espacio porta de Kier­nan. Véase además su infiltración en los capilares del lobulillo hepático. FIG. 5. - Infiltración difusa de cé­lulas leucémicas de un ganglio peri­aórtico. FIG. 7. - Otro foco leucémico des­arrollado en los capilares sinusoides del hígado. Histológicamente las cé­lulas presentan un núcleo cromático con escaso citoplasma. Es imposible diferenciar su tipo celular. -301-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Estudiada la r.adiografia de abdom_n obtenida antes de la Í\1terven­ción anotamos una serie de datos que pasaron inadvertidos en la pri­mera lectura, a saber: -La opacidad anormal del hipocojdrio izquierdo, que está ensanchado y alargado, el descenso ·del ángulo esplénico del colon, el aplastami_ento y desplazamiento del estómago,. que aparece c_omo 1 laminaao en ,su porción vertical. No se observan anormalidades en el 1 confluente ceco - ape,dicular (fig, I), FIG� 8,. -� 'InU!tración '·1euéénüca. en la zona• corficál .del riióri. ,F"IG. •9, - ';r�tis .de un fragmento ne bazo. Se -ob;erva u,a metaplasia .casi total (85 %"), de. tipo _predo.minante­mente hemocitoblástico y une pe9ue-ña proporción ele .mielol)lastos. Informe �uatomo,,Patol,ógico (Estudio -hecho •por el Dr,, .. Menqoza, .El ba.zo pes,a 6 2Q grs., mide (l'S ctms., de 'longitud. :stá .dividido en ,dos po.rcion,es,  una ,de estas corresp1onde ál :Pólo inferior .d.el ·bazo. __ La sup.er,­.ficie de sección es ·irregular y desgarrada, pero sin una infiltraciólf .. he­morrágica realment¡ significativa. La pulpa esp'lénica es rojiza ,•y blanduzc., .con franca .disminución del punteado folicular. La superficie externa rodeada de gruesas masas de sangre coagulada. Examen microscópico. - El tejido· esplénico está infiltrado por cé­lulas mononucleares que llenan los ·senos venosos y los cordones de la pulpa roja. Los coruúsculos de Malpinghi están disminuidos de tamaño -30!-, B,01,ETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY y en cantidad. En las zonas del borde de la sección patológica, se observa un: infiltración hemorrágica intensa. .El estudio histológico del hígado, riñón, ganglio y suprarrenales, mostró. que estos órga1ios e�taban infiltrados por células mononucleares \ · dispuestas en acúmulos o difusamente,· con los mismos caracteres que los encontrádos en el bazo. El estudio en conjunto de los órganos afectados por esta infiltracióncelular, especialmente por la disposición que adopta en el parénquima,hepático, nos permiten suponer que la enferma padecía una enferme­dad de sistema,' orientandonos hacia el diagnóstico de leucemia.SUMARIO Presentamos un caso de ruptura espontánea de un bazo leu­cémico, el que ofrece dos elementos de interés: -pone en evidencia la enfermedad general hasta entoncesignorada ; .: - • ¡, -señala una forma clínica conocida pero poco frecuente, que plantea' •'sittraciones diagnósticas difíciles y que habitualmente conducen a sanciones quirúrgicas equivocadas. BIBLIOGRAFIA TEJERINA, W. - "Operaci'n.es urgentes". TÓmo I. Año 1942. MC LAGHLIN, A. D. - "Anales de Cirugía" (versión castella.na). Un caso de ruptura espontánea de bazo normal. 2: 443 - 446; 1943. LITTLEFIELD, J. B.' "Surgery, Ginecology and Obstetries". Spontáneous rupture of the spleen, 82: 207-211; +946. JAMES, l. ánd WILSON, A. 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Ruptura espontánea de bazo leucémico: presentación de un caso de ruptura espontánea fatal

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