Presented at session 10'th December 1952Presentado en sesión de 10 de diciembre de 195

Durante, Tomás Clivio

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY HERNIA DIAFRAGMATICA POST - TRAUMATiCA ESTRANGULADA (*) Dr. Tomás Clivio Durante Historia clínica: Se trata de un enfermo de 4 7 años que tiene un cuadro agudo tóraco-abdominal que data de tres días comenzando des­pués de una comida copiosa y caracterizado por dolor epigástrico retro­esternal, vómitos acuosos, intolerancia absoluta para los alimentos con detención del tránsito intestinal desde hace dos días; además, desde esa fecha presenta -disnea intensa, tos quintosa y sensación de muerte. Examen clínico: ( Efectuado al 3 er. día de iniciado el proceso). En­fermo con grave estado general. Disneico febril. P. 130. T.A. 38 ½. T.R. 39 ½. Resp. 30 por minuto. Palidez marcada, sudores profusos. Tórax: Desplazante a" derecha de la punta del corazón. Traube agran­dado .e hipersonoro. Macidez hídrica de la ½º inferior del campo, pulmonar izquierdo. Cicatriz del mamelón izquierdo, que lo secciona en dos partes, apenas visible (Fig. 1). Abdomen: Distendido: defensa de los cuadrantes superiores; no se ven reptaciones; dolor exquisito epigástrico a la palpación profu•nda. Se ausculta gorgorismos en el hipoco11drio izquierdo. Tacto rectal: Dougla& distendido y d�loroso. Antecedentes: Hace 4 años, por tentativa de suicidio, con un cuchillo se hizo una herida punzante de tórax con sección del mamelón, por la que estuvo hospitalizado no estableciéndose el grado de penetración dada la evolución benigna aparente de la misma. En 19 5 ., se le practicó una radiografía de tórax por el Servicio de Prevención Antituberculosa, que es normal. Desde hace varios meses tiene molestias transitorias retroesternale3 sobre todo después de comidas abundantes. Estudio radiológico. - Radiografía simple de tórax ( Fig. 2). - Se ve un derrame que ocupa los ¾ del área pulmonar izquierda con d�s­plazamiento del mediastino a la derecha. Radiografía penetrante de tórax ( Fig. 3). - Sombra ovoidea clara con dos niveles hidroaericos en su interior. ( *) Trabajo presentado en la Sociedad de Cirugía .el día 10 de diciembre de 1952. -450-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DPL URUGUAY Radiografía de tórax de perfil ( Fig. 4). - Muestra una gran asa • cólica distendida dentro de la so¡bra anterior.Radiografía simple del abdomen (Fig. 5). - Oclusión del colon transverso; asas delgadas distendidas, y con. niveles líquidos. Abundante exudado entre las asas. Radiografía de estómago y duodeno ( Fig. 6). - Se hace ingerir bario y se comprueba un vólvulus incompleto del fundus del estómago _que entra én el saco herniario. La comida, sin embargo, puede pasar al duodenl. Fig. 1 El duodeno y el ángulo duodeno-yeyunal quedan completamente des­cubiertos. 6. Enema baritado (Fig. 7). - El bario penetra hasta el ángulo cólico izquierdo; es imposible hacerlo entrar en el saco herniario. Examen de laboratorio: Urea 0gr.60; hematocito .52 % ; Glóbulos rojos 4.200.000; Hemoglobina 85 % . Conclusiones El enfermo presenta un síndrome clínico-radiológico que per­mite hacer: l 9 diagnóstico positivo de Hernia diafragmática con asa cólica estrangulada; 2v vólvulos de estómago; 39 derrame abundante en el hemitór.ax izquierdo; 49 desplazamiento medias-. tinal; · 59 grave repercusión· general y por estar en el 3er. día de evolución del proceso. ./ lOJ.ETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRCGÍA DEL t;RUGUAY Fig. 2 Fig. 5Fig. 4BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY La patogenia de esta hernia, es traumática ya que lo hace suponer el antecedente de un� herida 'punzante torácica hace 4 años en el heínitórax izquierdo. Preparación del enfermo: Sonda gástrica. Oxígeno. Antibió­ticos. Hidratación. Intervención: Incisión de tóraco-freno laparotomía que sec­ciona el VII espacio intercostal en dirección al ombligo : sección del reborde costal. Fíg. 6 Fig. 7 Abierta la pleura da salida a 600 ce. d� líquido serohemático que se analiza extemporáneamente (abundantes leucocitos, esca­sos piocitos y glóbulos rojos). La salida del líquido produce un ascenso en la presión arterial de 9 a 12 cm: de Hg. La sección del diafragma y el debridamiento del orificio her­niario, provoca un nuevo ·ascenso tensional, lo que obliga a con­trolar con la mano el traslado del corazón a su sitio normal. Del orificio herniario se retira: primero el epiplón con las venas infartadas; a continuación el estómago volvulado y final­mente el colon de color vinoso, retorcido alrededor del epiplón y en contacto con el borde del orificio herniario; retirado del lugar fué puesto entre compresas húmedas; se le inyectó novocaína­adrenalina en la raíz del meso; esperándose la acción vitalizadora de estas medidas, se resolvían los demás problemas en juego. -4i3-BOLE'l'ÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY La región herniaria. - 19) El anillo presenta bordés cor­tantes y un diámetro de 5 cm. 29) El segmento muscular del diafragma esti formado porhaces muy débiles y fibrosos. 3;) El pericardio agrandado fibrolipomatoso cerca de la punta, permite identificar una zona cicatriza!, que 'engloba al frénico; la puñalada hirió pues hasta el pericardio .. Refección del·diafragma. - Lo que caracterizó al diafragma, en este caso fué la imposibilidad de hacer una buena sutura del mismo sin desgarro. La supuesta septicidad del meqio, la gravedad del enfermo imped!a la utilización del injerto de fascialata en la reparación. Se practica entonces una resección cuneal del reborde y cos­tillas VII y VIII, con lo que se consigue acercar las inserciones periféricas y una correcta superposición de las hojas diafragmá­ticas para hacer una sutura sin tensión. (Fig. 8). Suturado el diafragm� muscular, comprobamos la debilidad del centro frénico, y el agrandamiento del pericardio; al· puño introducido por vía abdominal hacer saliencia en la cavidad torácica enfundado por el saco pericárdico, y situándose por delante del corazón. (Fig. 9). Se practica un capitonage con catgut crómico del diafragma subpericárdico y luego se hace una sutura lineal con nylon, c�lo­cándose un catéter de politene para la instalación ulterior de penicilina-estreptomicina y un pemrose subdiafragmático en pre� visión de una infección pericárdica. Entretanto, el colon se ha recuperado y se contrae a ojos vis­ta; sale abundante líquido puriforme de entre las asas. El Douglas debe ser d.renado por contrabertura, y: que está lleno de líquidopuriforme. Se procede al cierre de la incisión : 19 el segmento abdominal, dificultado por la distensión; 29 dos puntos transfixiantes suturan el reborde costal, lo que permite una fácil coaptación de la pa­rrilla completándose el cierre de la pared torácica, sin dificul­tades; se coloca u.na sonda de Folley para aspirar los fluídos . y colaborar en la reexpan.sión pulmonar. Sutura de la piel. -M-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE, CIRUGÍA DEL URUGUAY Fig. 8 BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY �) s�co l"Ánde ) ce-nJ.o �i.�.o, de} rec,.iv� hern.ra Post oper�tor,a. de�pb�.n,.eno por : L em p.1e '.bJomm,�\ c�thet -remTo� e ept�Sro �e�ece�� .el cenrío f �níco. � penc�:rl�o l��f r��.�t�co T1i, .bdom.�l.�l i.t,T, en c.,ito11�1e b) suXuí. line�l on n� Ion.-) d en1e ep.�.�\cieo �.b JiatrA�m>JicoFig. 9 -4;G-DE LA SOCIEDAD DE ClfiUGÍA DEL URUGUAY Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 -4ú7-BOLETÍN DE L. SOCIEDAD DE CIRU_GÍ. DEL URUGUAY El enfermo se retira de la mesa visiblemente méjorado a pes_ar del iritenso trampa operatorio.Post-operatorio. - Sonda de intubación, atmósfera 'de oxí­geno frío, antibióticos, transfusiones, etc.; en la gráfica adjunta se ve que transcurre sin mayores incidencias. Fig. 13 Se sigue la evolución del caso para estudiar lá sutura dia­fragmática del punto de vista radiológico y la evolución de la oclusión. Y se obtienen placas sucesivas ( Figs. 10 y 11). 10 días después se hace un enema baritado que confirma. el correcto e�tado del colon y las fijezas de las relaciones colodiafrag­máticas del hipocondrio izquierdo sobre cuya importancia el Prof. Prat destacó en un trabajo publicado en el año 1917: El ángulo -4iS-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY cólico se encuentra fijo al diafragma; nunca penetra en el tórax, • salvo que el desfallecimiento dipfragmático es exactamente a nivelde las inserciones; la porción más izquierda del colon transverso,por su movilidad es la que habitualmente lo hace.En nuestro caso puede verse que se cumple el principio enun-ciado por el Prof. Prat. En la placa se ve una disminución de calibre y una marcada espasmodicidad· del segmento antedicho. El enema a los 5 meses muestra la persistencia de una espas­modicidad en la zona (Fig. 12) y la integridad del diafragma iz-, quierdo. Actualmente no_ presenta ningún trastorno funcional; cicatri­zación perfecta (Fig' 13) ·,Consideraciones g�nerales La 1 � observación clínica de Hernia diafragmática se atribuye a Ambrosio Paré en 1579 y es de una autopsia. Desde esa época mucho han publicado al respecto poco sqbre H. D. estranguladas y se han destacado siempr� alta mortalidad de 75 o (Quenú). Las hernias diafragmáticas han sido magistralmente estu­diadas sobre todo, por la escuela americana: Harrington, Marks, Sweet, etc., y la alemana. Estos autores han planteado los problemas 'en forma clara y precisa. Del punto de vista. patogénico e histórico, corresponde a Astley Coopoer, 1798, la 1� clasificación: I. Congénita (falla embriológica).II. Adquirida (a expensas de los puntos débiles del dia-fragma:hiato esofágico hiato ártico orificio cava III. Traumática. ( Directa(Indirecta. La clasificación actual ( 1940) de S. Harrington tiene gran valor, dividiendo a las hernias en: -459-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY l. No trau1iáticas: 1) Foramen de BodeleckCongénitas 1 2) . Ria to esófago3) Foramen Morganinií 4) Ausencia diafragmáticaAdquiridas l 1) Hiato esofágico2) Debilitamiento haces diafragmático3) Hiatos congénit_os.il. Traumáticas: Indirectas (choque a distancia) ( Ruptura en cµalquier segmento del sector ) músculo aponeurótico ,(herni� �in saco). ) Agrandamiento· de los hiatos (hernia con \ · saco). Directas Siguiendo a esta clasificación estamos en presencia pues de una hernia diafragmática post-traumática directa estrangulada. " Problemas terapéuticos. I. La vía de abordaje de la hernia.II. La debilidad diafragmática y el agrandamiento delsaco pericárdico.III. El problema de estrangulamiento visceral.IV. La recidiva.I. El abordaje de la hernia.En este enfermo es donde puede verse claro la posición ,actual de la vía de aborclaj e. La hernia diafragmática se puede abordar: a) Por vía abdominal.b) Por vía, torácica.c) Por vía tóraco-abdominal.a) Por vía abdominal pura fué la primera utilizada. Los -460-BOLE'l'ÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY . resultados no fueron muy buenos, imputables sobre todo a pro­blemas anestésicos y topográficos propios de la época. b) La vía torácica, es una exposición superior a la ante­rior y es la vía adecuada cuando no exista un estrangulamiento concomitante. La exposición de la cúpula diafragmática es obtenida a través de una tóracotomía con resección de la VIII costilla (Sweet). c) La/_ía tóraco-abdominal permite· resolver ampliamenteel problema, ,sobre todo en las hernias diafragmáticas complica­das. Fué vislumbrada por Schwartz y Quenú en 1919 como vía ideal, pero riesgosa para la época por razones técnicas. La tóracofrenolaparotomía resuelve los problemas desde sus dos puntos de vista fisiopatológicos: el torácico y el abdominal. A. El torácico. Presenta tres problemas:desplazamient� mediastinal reexpansión pulmonar control de la cavidad pleural. 1) El desplazamiento mediastinal producido por la hernia,es origen de intensos reflejos. (La gráfica tensional anestésica es testimonio de ella) . Este desplazamiento del mediastino hacia la posición normal debe controlarse por maniobras manuales para ser todo lo lento posible. 2) La reexpansión pulmonar: los lóbulos inferiores sobretodo, están atelectaciados durante el tiempo que duró el proceso, y requiere especial vigilancia su reexpansión. 3) El control de la cavidad pleural· invadida por Ios. líqui­dos sépticos, si bien son eliminados durante la operación, deb(\ ser correctamente controlado, en su drenaje post-operatorio. 1 B. El abdominal. Presenta a su Vez tres problemas: que­podrán, como veremos, ser abordados directamente si es que. utilizamos la tóracofrenolaparotomía y que estudiaremos después.� . II. . La re/ ección diafragmática. El cierre del orificio herniario puede presentar dificultades .. .401� BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Las dificultades son debidas a : a) Tamaño conslderable del orificio heniario. •b) Pérdida de substancia del diafragma.La pérdida de substancia puede resolverse por dos vías:1) reemplazo2) Acercamientoinserción periféri­. ca del diafragma. l . víscera plástica con estómago (Beckman). cqlgaj o autoplástico-fascialata. duplicación diafragmática.~ . Op. de Sauerbruch. Resecciones costales ( Roth) reseca VII - X costilla en una am­plia extensión. Resección cuneal (Propuesta por nosotros) reborde y costillas VII - VIII en una extensión. de 15 cm. Se descartó los injertos para este caso por la infección focal. Se practicó entonces la resección cuneal que dió a la sutura, la resistencia necesaria para el cierre del orificio con puntos · de nylon. La debilidad del centro frénico creó un recessus que hubier.·i permitido: 19 el fácil anidamiento de una víscera abdominal, ya distendida, levantando además al corazón; 29 reflejos cardiovas­culares de proyecciones difíciles de pr:ever. El refuerzo por capitonage por vía abdominal permitió re­parar la zona, se hizo d9ble sutura, cuidando por. otra ·parte la penetración de la misma para evitar una contaminación del saco pericárdico por los fluídos existentes en las proximidades. III. El problema visceral.El problema puede dividirsé en dos partes:A. Las vísceras contenidas en el saco herniario.B. · La oclusión intestinal y la reacción peritoneal.A. Las vísceras de( saco: En el saco en general puede estar:a) El estómagob) El epiplónc) El intestino, generalmente el transverso.El problema adquiere gravedad si hay estrangulamiento con gangrena de la víscera contenida. -62-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY l. En nuestro caso, el estómago, que ocupa el centro d)lcontenido tiene un vólvulus arcial que no compromete su vita­lidad; pero en el caso de Carter y Guisselli obligó a una gastrec­tomía casi total con exitus del enfermo. 2. . El epiplón, con una intensa tromboflebitis, cuya movili­zadón operatoria, por la extirpación del mismo; y la de su ulterior . progresión post-operatoria, constitt,yó un serio riesgo. 3. El intestino plantea los siguientes problemas:a) la �bservación y revitalización por las compresas y lanovocaína.b) La exteriorización y la derivación previa.c) La resección con o sin derivación complica la situacióndel enfermo ,harto comprometida. B. La oclusión intestinal y reacción peritoneal. - En nues­tro caso debió ser vigilada y tratada como en toda oclusión por estrangulamiento herniario, con los' agravantes de este particula1· caso, de existir el probl�ma torácico. IV .. La recidiva. La recivida es frecuente. El enfermo lleva 5 meses de operado, la integridad diafragmá­. tica ha sido controlada (Placa NQ 11), puede apreciarse la zona donde está la cicatriz de la sutura. Co1clusiones Presentamos un caso de hernia diafragmática post traumá­tica directa estrangulada ( 4 años entre el accidente de origen y el actual), a contenido colo-epiplogástrico, operada en el 3er. · día de la evolución con sobrevida del enfermo. Los problemas técnicos que debieron resolverse fueron: lQ La vía de abordaje Optándose por el tóraco-abdominal por ser una hernia com­plicada con un estrangulamiento visceral abdominai. 2Q La refección lel diafragma Frente a la debilidad del mismo y a la distensión abdominal por la oclusión, fué necesario .cercar las inserciones periféricas para su sutura. (Resección cuneal del reborde y costillas VII -VIII). -4H3-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY 39 El debilitamiento y agrandamiento del saco pericárdico La debilidad del céntro frénico y pericardio diafragmático necesitó un refuerzo por capitonaje del pericardio diafragmático. 49 El problema visceral El estrangulamiento cólico: cedido a la terapéutica médica. La oclusión intestinal, cedida a la sonda de intubación intestinal, a los antibióticos y a la medicación -adecuada. 59 La observación del en/ ermo 5 meses después permite certifica; los resultados favorables obtenidos con la técnica desarrollada. Dr. De Chiara. - El doctor Clivio nos ha presentado un interesante caso que yo he escuchado con mucho placer y me apresuro a felicitarlo por la manera prolija que ha sido documentado, la forma cómo ha sido diagnostiéado y el éxito qu.e le ha acompañado en la intervención. Vale decir que yo tomo la palabra para hacerle llegar mis plácemes y felicitarlo por el hermoso resultado obtenido, pero como todas no han de ser flores, quiero aprovechar para decirle al doctor Clivio que en la Sociedad de Cirugía del Uruguay tenemos casi la obligación de reiyindicar el nbmbre de Lorenzo Mérola cuando se habla de abordaje por tóraco-freno-laparo­tomía. El Dr. Clivio en el curso de su exposición le da la paternidad a Schwartz y Quenú y va a estar muy bien acompañado en la bibliografía mundial. En tal caso :va a,,estar de acuerdo con la generalidad de la biblio­grafía extra uruguaya, pero creo· que no por eso debemos abandonar nues­tro afán de seguir reivindicando·· el nombre del maestro Mérola, puesto que, para no ir más lejos, en el último Congreso de Cirugía realizado, se demostró una vez más, con pruebas irrefutables, la paternidad del maestro Méro}a en el abordaje -�óraco-fre�o-laparotómico.· . Por eso, como una sugestión amable, al lado de las felicitaciones,merecidas, tengo el placer de hacerle llegar la sugerencia de· que en sutrabajo debe figurar el nombre de Mérola cuando se habla de tóraco-freno-laparotomía.Dr. Clivio. - Este trabajo no se refiere a la tóracofrenolaparotomía, como vía de abordaje abdominal porque es r.elativo al tratamiento de las hernias diafragmáticas, que si bien tienen algo de común, crea un problema completamente diferente. A pesar de tener el honor de poseer el trabajo original en mi biblioteca, no cité al Prof. Mérola, porque no trata el problema de las hernias dia­fragmáticas pues de ser así, .Jo hubiera hecho con el mayor placer ya que fué uno de nuestros Maestros en Cirugía. -464-. 1 

Hernia diafragmática post-traumática estrangulada

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