Presented at session 7th May 1952Presentado en sesión de 7 de mayo de 195

Cosco Montaldo, Homero

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA pEL URUGUAY CIRUGIA DEL COLEDOCO Oddi infranqueable (*) Dr. Homero Cosco Montaldo · Con el objeto de comentar· el valor del uso exclusivo del cateterismo del colédoco en el diagnóstico de las a.fecciones del esfínter de Oddi, relato los siguientes casos: B. F. de T. - Mujer de 48 años que ingresa el 27 de abril de 1952 a la Sala del Dr. )<in y Silva en el H. Pasteur, con cólicos hepáticos desde hace 2 O años que se repetían cada 4 ó 5 meses. Previa mejoría de un año, comienza a sufrir nuevamente hace dos meses con molestias eñ H. D., que culminan en un cólico hepático hace 14 días de una hora de duración (abril 13/52) con subictericia y coluria al día siguiente. Tuvo temperatura y chuchos de frío, aunque ingresa apirética. En resumen: enferma de 48 años, antigua hepática desde hace 20 años, cuyo último cólico tipo mecánico data de 15 días, con subictericia, coluria y chuchos, lo que orienta al diagnóstico de síndrome coledocialhJ en antigua litiasis vesicular. El laboratorio corroboró el diagnóstico de afección biliar al compro­bar en. la orina pigmentos biliares y en la sangre bilirnibina directa d� .x mgrs. e indirecta de 7 mgrs. el 29 de abril y el 5 de mayo directa de 7· mgrs. e in<:lirecta de 1 mgr. Las unidades pancreática de 64 no acusan reacción pancreática. Con el diagnóstico de litiasis vesicular y posible coledociana se opera el 5 de mayo del 5 2, a los 2 2 días de su último cólico hepático, dada la persistencia de la ictericia. En la intervención (Dr. Cosco) (Ver esq. 1) practicada con anestesia parieto-freno-solar, se comprobó una litiasis vesicular múltiple con 14 cálculos grandes y pequeños, alojados librerdente en una vesícula biliar poco distendida, de aspecto normal pero adelgazada. El colédoco se pre­senta ligeramente dilatado, como meñique, pero de color normal, sin cole­docitis ni pericoledocitis. El decolamiento retro-duodeno pancreático per-(*) Trabajo presentado en la Sociedad de Cirugía el día 7 de mayo de 1952. -202-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA. DEL URUGUAY mite palpar un colédoco retro-pancreático sin cál u los, una .ampolla normal y un páncreas normal, a excepción de un pequeño nódulo de pancreatitis cefálica del tamaño de un pequeño garbanzo. Colecistectomía. La ictericia, el colédoco dilatado, y la multilitiasis vesicular, aconse­jan la colédocotomía. Previamente se practica una manometría operatoria, que arroja valores ligeramente subnormales, de 6, de la presión colédo-Ese¡. l. - B. F. de T. - 1) Vesícula ele paredes aparentemente sanas, un poco grande. 14 cálculos en su interior de tamaño desde un grano ele ma'z hasta un carozo, libres. 2) C!stico normal, un poco largo. 3) Colédoco dilatado como meñique pero n.ormal de color, sin coledocitis. Bilis normal, sin cálculos. 4) Papila estre<¡hacla I por repliegue mucoso, elástico, normal cuya sección permite pasar el catéter. 5) Pequeño núcleo de pancreatitis cefálica. Resto del páncreas' normal. G) Hígado normal. 7) Gastro-cluodeno normal. 8) Operación: 5 mayo de 1952. Dr.· Cosco. Colecistectomfa. C'oléclocotomía. Kehr. Duoclenotomía · y papilotomla mucosa. Decolamiento retro-cluocleno-pan-creá tic o ciana ( el valor normal es de 9 a 12 con oscilaciones de 7 a 15). El tiempo de pasaje del líquido de perfusión de acuerdo a nuestra técnica ( 20 ce. de suero fisiológico a 3 O ce. · de agua de presión), tiene lugar en 5 O se­gundos, es decir; dentro de los límites normales marcados entre 30 a 60 segundos.. CULE'I'Í'V UE LA SGCIEDAU DE CIRUGÍA DEL URUGUAY-Practiqué la coledocotomía comprobando que el esfínter de• Oddi era imposible de cateterizar, a pesar de utilizar distintos calibres de explo­radores rígidos y flexibles. Duodenotomia vertical. Nueva tentativa infructuosa de cateterizar el Oddi con la ampolla de Vater a la vista. Finalmente, basta la simple y mínima papilotomía del orificio de la ampolla para deslizar el catéter en el duodeno. Papila normal a la inspección, palpación y a la dilatación. Cierre de la duodenotomia; Kehr fino en colédoco. La manometria post-operatoria_ inmediata en la mesa operatoria acusa una presión coledociana de 11 y tiempo de pasaje de 5 5 segundos, ... dentro de valores normales. Consideraciones Presento este caso con el objeto de destacar lo siguiente: 1) La palvación extrínseca de las vías biliares, • practicadacon las máximas garantías gue ofrece el decolamiento retro­duodeno-pancreático, pérmitió llegar a la conclusión de que el colédoco supra-pancreático, el colédoco retro-pancreático, el es­fínter de Oddi y el páncreas se presentaban normales, y que no alojaban cálculos, ni presentaban signos inflamatorios.· Pór lo tanto, de acuerdo a la elevada jerarquía que le asignamos a la correcta exploración extrínseca de las vías biliares, Oddi y pán­creas, no existía a nuestro criterio indicación estricta de colédo­cotomía. La manometría coledociana, normal en. los valores de la presión coledociana y en los valores del tiempo de pasaje, refor­zaba el criterio exvresado.2) Pero el colédoco un poco dilatado, la ictericia, el cuadroclínico de un síndrome coledociano y la vesícula litiásica multi­calculosa, constituyen indicaciones clásicas de colédocotomía. A pesar de nuestro criterio abstencionista preferimos seguir h orientación de otras escuelas, para poner a prueba de error, nues­tra confianza en la .mani<;>bra del decolamiento retro�duoden1o pan­creático. 3) Practicada la coledocotomía, la imposibilidad de catete­rizar el Oddi planteaba la duodenotomía y papilotomía. Referente a este punto nuestra experiencia nos ha demostrado que la difi­cultad del cateterismo del colédoco inferior se observa en algunas ·-204-BOLE'l'ÍN DE LA SOCl'.EDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY circunstancias a pesar de estar frente a un Oddi normal orgánica y funcionalmente. Para demostrar esta afirmaéión, este otro caso: N. S. de F. - 28 años, ingresa al Servicio del Dr. Nin y Silva el 7 de setiembre del 51 con una historia de cólicos hepáticos sin ictericia. Ese¡. 2. - N. S. de F. - n Vesícula ·escleroatrófica retobada contra cálculos. Litiasis múltiple. Cálculo como garbanzo enclavado en bacinete. Cístico permeable. 2) Colédoco inferior con múltiples cálculos. Papila infranqueable a pesar de ser funcionalmente normal. 3) Páncreas normal. 4) Colédoco un poco dilatado con escasa coledocitis. 5) Qperación: 10 setiembre de 1951. Dr. Cosco. Colecistectornía. Colédocotornía. Kehr. Decolarniento retro.-duodeno-pancreático El-primero-tuvo-lugar hace un año, el segundo hace 3 meses y el tercero hace 1 mes, encontrándose sin d'olores en el momento del ingreso. Al examen, enferma apirética, delgada ( 41 kgr.), Murphy positivo. Laboratorio: anemia de 3.160.000. Pigmentos biliares en la orina. Colecistografía: no se ve vesícula teñida . Diagnóstico: vesícula excluida. Operación: 10 de setiembre del 51, con anestesia local. (Dr. Cosco). Se comprobó (ver esq.2) una litiasis .vesicular múltiple a pequeños -205-BOLE'I'ÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY cálculos facetados, vesícula esclero-atrófica, retobada contra los cálculos, y uno como garbanzo enclavado en el bacinete. Se practica dE.;colamien-to. retro-duodeno pancreático y se pone de manifiesto la existencia de un colédoco ligeramente dilatado con escasa coledocitis y numerosos cálculos a nivel del colédoco inferior. Páncreas normal,. Vater normal. S2 realiza colecistectomía, colédocotomía, extracción de cálculos del colédoco inferior. En este momE.;nto la tentativa de cateterizar la vía principal es infruc­tuosa por obstáculo a nivel del extremo inferior del colédoco. A , pesar de. esta dificultad operatoria al franqueo del esfín_ter de Oddi, no practiqué duodenotomía, basándome en la fidelidad de los datos que aporta la maniobra del decolamiento que acusaba un es_tado normal del colédoco, páncreas, Vater y duodeno. Drenaje del colédoco con tubo de Kehr.  . El 2 5 de setiembre de 19 51, a los- 15 días de operada, se lleva a cabo. una manometría coledociana que es normal con presión c0ledo­ciana de 6 ½ y tiempo de pasaje de 35 segundos, demostrando. una buena permeabilidad de las vías principales. El 26 de setiembre de·1951 se efectúa una colangiografía en acecho manométrico con morfina y nitrito de amilo; las placas muestran una silueta radiográfico normal del colédoco inferior y un pasaje satisfactorio al duodeno. Por lo tanto, la manometría post-operatoria y la colangio­grafía manométrica normales apoyaron la conducta adoptada en este segundo caso de no realizar inútiles duodenotomías y papilo­tomías, frente a un caso de Oddi no cateterizable con órganos vecinos sin lf]siones ( páncreas y colédoco normal). La sola comprobación de un Oddi impermeable no permite rotular el caso de hipertonía del Oddi ni menos autoriza a efec­tuar una duodenotomía con papila o esfínterqtomía. De acuerdo a ello mantuvimos, cuando se presentó hace dos cemanas en esta Sociedad la comunicación sobre "Colédocotomía ideal", que la sola dificultad de cateterizar el Oddi no justifica la duodenotomía y la esfinterotomía. En esa oportunidad se pre-8entaron casos (Dr. Palma) con diagnóstico de hipertonía del Oddi y odditis esclero retráctil con el i3olo dat0 del cateterismo, y es por ello que consideramos tales casos como insuficientes y que no pueden tomarse en cuenta para sacar conclusiones sobre el valor de la colédocotomía ideal lle_vada a cabo en esos enfermos. El cateterismo debe amdliarse con datos de la manometría opera­toria o con los datos palpatorios obtenidos previo decolamiento retropancreático. -200-BOLE'l'ÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY Volvamos a las consideraciones de/nuestro primer caso. Po-niendo por segunda vez a prueba de error nuestro criterio con la finalidad de defenderlo con mayor firmeza en caso de ser exacto, seguimos la indicación de otras escuelas y practicamos la duodenotomía. Con la papila a la vista, seguía infranqueable para el catéter introducir por el colédoco. La simple papilotomía mínima del reborde mucoso del ostium permitió su fácil franqueo, y la manometría inmediata demostró que el esfínter de Oddi funcionaba con tanta eficacia antes como .después de la papilotomía. La colangiografía post­operatoria acusó la silueta de un colédoco inferior normal. Por lo tanto, · de seguir nuestro criterio, hubiéramos evitado una inútil duodenotomía. Resumen 1. La exploración extrínseca colédoco - pancreático - vate­riana, practicada correctamente, es decir, previo decolamiento duodeno-pancreático, constituye µna maniobra de alto valor qui­rúrgico para la determinación de justas indicaciones de la coledo­cotomía y de la duodeno-papilotomía. Siendo ella normal, no es necesario abrir el colédoco ni intervenir sobre el Oddi. 2. La manometría resulta ser una maniobra fiel.3. La imposibilidad de cateterizar el Oddi se observa enesfínteres normales y es un error rotular estos casos de hiper­tonías o enfermedades del Oddi y practicar la duodeno - papilo­tomía. 4. Se esboza una premisa de mayor trasc�ndencia consis­tente en afirmar que con colédoco sano y páncreas sano compro­bado a la inspección y a la palpación, el esfínter de Oddi no re­quiere sanción quirúrgica. Dr. HOMERO COSCO MO,NTALDO Av. Feo. Soca 13 61 - Montevideo Dr. Prat. - Me voy a permitir. preguntarle al Dr. Cosco Montaldo si entendí bien que dijo en la primera observación, que habja encontrado una manometría normal y a la exploración encuentra un cierre completo. Dr. Cosco. - Es verdad. En la primera observación, que se trataba de una litiasis vesicular, con páncreas normal, y el r.esto de las vías biliares principales normales, a excepción del colédoco ligeramente dila--207-BOLE'l'ÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL LRUGUAY tado, comprobé al pi·acticar la exploración del colédoco, previa colédoco­tomía, que el esfínter del Oddi era imposible de cateterizar. Esto sucedió a pesar de I haber practicado previamente el decolamiento duodeno pan­creático, lo que me permitía con la mano izquierda dominar la zona del esfínter, fiscalizar el progreso del catéter y más aún, enderezar, por tracción, las curvas del colédoco, lo que facilita el cateterismo del Oddi. Por lo tanto, colocándome en condiciones óptimas el esfínter no era cateterizable; sin embargo la manometría perfectamente normal, me evidenciaba la buena permeabilidad de la vía biliar principal. Dr. Prat. _:_ Es un resultado que indudablemente no comprendo; la sensación del colédoco da una manometría normal y otra cosa que no me puedo explicar bien es esto: la válvula de manometría realizada así los autores lo han criticado un poco porque ya al ser radiomanome­tría tenía que usar una substancia de éontraste, substancia de contraste que es más o menos irritable para el epitelio, vías biliares y realmente aumenta la tensión da una hipertonía. por lo general sobre todo si se hace eso, pero en este caso se complica el asunto - porque se ha hecho la radi-omanometría con morfina y todos los autores que tienen gran experiencia y nosotros, hemos seguido la indicación de no usar ninguna· substancia que pueda alterar la parte espasmódica de estos tejidos o de estos esfínteres y sabemos que todavía la morfina provoca una con­tractura del esfínter cosa que parece que se encontró aquí. De manera que pueden. ser factores _que alteren o modifiquen la manometría real en estos casos. Dr. Cosco. - Agradezco al Profesor Prat la deferencia de ocuparse de esta breve comunicación. El Profesor Prat me expone su inquietud al decir que no comprende cómo en un caso con manometría normal, pueda comprobarse una dificultad al cateterismo del Oddi. ¿No es así? Dr. Prat. - Cierre completo, cierre total. Dr. Cosco. - Efectivamente. Era imposible cateterizar un colédoco inferior normal. 1:so le ha sucedido a todo cirujano con práctica en la cirugía de las vías biliares. A pesar de existir un Oddi perfectamente normal, la maniobra del cateterismo puede ·en algunos casos fracasar. Conociendo esta circunstancia fué que, en el otro caso que presento, frente a un esfínter de Oddi que no se podía cateterizar, lo abandoné sin practicar la duodenotomía ni papilotomía. Tomé esta determinación porque .estaba convencido de que el Vater estaba perfectamente normal, ya que el decolamiento me había permitido comprobar un colédoco, Va"t;er y duodeno páncreas normal; estoy convencido que frente a un sistema pancreático biliar sin lesiones, el Oddi no r�quiere sanción quirúrgica . No es la primera vez que•. un cirujano coloca un catéter y no puede fran­quear el Oddi. ¿ Por qué no puede hacerlo? Por las dificultades que ofrecen !as incurvaciones del colédoco inferior; la primera es una curva a ·concavidad anterior, la segunda a coiicavidad derecha y la tercera a -208-BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY concavidad anterior. Eso es lo que ha sucedido, Profesor Prat. Justa­mente hablando sobre este punto• con un Profesor de gran experiencia, estábamos de acuerdo, por habernos encontrado en circunstancias seme­jantes, de que el hecho de no poder cateterizar el Oddi no significa obli­gatoriamente que se encuentra enfermo, sino, sencillamente, que en algunos casos, .es muy dificultoso de cateterizar en el acto quirúrgico. En cuanto a lo segundo, el Profesor Prat expresa que la radio-manome­tría al efectuarse con elementos de contraste más o menos irritantes, en gen.eral, modifican la exactitud ·de los datos manométricos y qu� la mor­fina provoca un espasmo del Oddi. Debo hacer notar al Prof. Prat que el estudio del 2• caso · al que se refiere fué llevado a cabo con el siguiente escalonamiento: Primero le practiqué la manometría simple, con suero fisiológico, que al ofre­cerme datos normales, tahto en .el tiempo de vaciamiento como en el valor tensional coledociano, me ilustraba sobre el correcto estado de funcionalidád y permeabilidad del esfínter de Oddi. Luego le realicé la radio-manometría, pero en ella no buscaba el elemento tensional, de presión coledociano que ya poseía por medio de la manometría simple; buscaba otra cosa: sorprender el pasaje a través del esfínter de Oddi de la sustancia opaca. Y la manera más segura de tener éxito es prac­ticar justamente la morfi-amilo-colangiografía, puesto que, con la mor­fina, como se observa en estas placas y de acuerdo con lo que expresa el Prof. Prat, se provoca un intencionado espasmo del Oddi, .que retiene la susta�cia opaca en el colédoco. Luego el nitrito provoca oddirelajación y dentro de un determinado número de segundos y observando la caída tensional del manómetro, se impresiona la tercera placa, en donde·, mate­máticamente, se sorprende el pasaje del líquido de contraste por el Oddi, dibujándose todo el esfínter. El hecho d¡:i haber tomado al mismo tiempo las presiones ( m0rfi-amilo-colangiografía con manometría o más sencilla­mente, radiomanometría) no significa que a tales valores tensionales le adjudique el valor de presiones normales, sino, sencillamente, constituye una manera de conocer la presión intracoledociana a la que fué impre­sionada cada placa, y conocer, por el brusco descenso tensional, .el mo­mento en que se abre el Oddi para radiografiarlo. Por 19 tanto, con la manome,tría previa obtuv.e un dato: el dato ten­sional y de pasaje. Con la radiomanometría ( morfi-amilo-colangiografía con manometría) obtuve otros datos: la visualización del esfínter de Oddi, la -reacción normal del esfínter a los fármacos y el ·valor tensional dé su contracción espasmódica, medida en centímetros de agua. -209-

Cirugía del colédoco: oddi infanqueable

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