Presented in Session of July 24th, 1946.&nbsp;Presentado en Sesión del 24 de Julio de 1946

Castro Casal, E.

Suárez, H.

Yannicelli, R.

Spanish

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

UOLE'l'ÍN HE J,.. SOCIEDAD DE CUHJGÍ.. DEL URUGUAY GRANUiOMA HIDATIDICO PULMONAR EN UN ADOLESCENTE("') R. Yannicelli, I. Suárez y E. Castn CasalTenemos el honor de presentar en esta sesión de la Sociedad de Cirugía dedicada especialmente . al estudio del Quiste hidá­tico, un caso de hidatid0sis. pulmonar en un joven de 18 años de edad, diagnosticada clínicamente, que en el acto operatorio se mostró complicada por la existencia .'de una reacción granuloma­tosa de observación poco frecuente, en lo que conocemos, que daba características singulares de aspecto y dificultad operato­ria, y cuya exacta interpretación sólo nos fué posible posterior­mente, con los datos del examen histológico y de nuevas radio­grafías. HISTORIA CLINICA. - H. N., 18 años, urug. Fué visto hace apro­ximadamente un año por haber presentado expectoración hemoptoica. Examen clfnico sin particularidades. Cuti-reacción negativa. Radiografía del tórax. Muestra una opacidad redondeada, de tamaño algo mayor de una nuez, situada cerca del vértice del pulmón izquierdo, próxima al mediastino, más cercana de la pared anterior que de la pos­terior. Se diagnostica probable quiste hidático de pulmón y se le aconseja volver para nueva consulta y· plan!eo del tratamiento ( el paciente, que habita en campaña, no volvió inmediatamente y como no presentó nuevos síntomas molestos, dejó transcurrir el··  año). En enero 8 de este año vuelve a cpnsultarnos por haberse repetido la exp!ctoración hemoptoica. Estado geierál bueno. Nuevas radiografías del tórax muestran un aumento apreciable del tamaño de la tumoración, la que en su mayor diámetro mide ahora 6 centímetros. Su forma general es esférica, pero su contorno se ha hecho irregular, festoneado. Se des­arrolla excéntricamente y contacta hacia adentro con el mediastino. Reac­ción de Casoni: positiva intensa. Se decide la intervención quirúrgica con el diagnóstico de quiste hidático. ( �) Presentado en la sesión del 24 de julio de 1946. •Hl DOL�TÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA. DEL [R.UGUA.Y Operación: enero 28. Dres. Hamlet Suárez, Ricardo Yannicelli y J. Larrosa. Anestesia general con éter-ciclo-propano, por los practicantes 'a­ñelas y Fernández Oria. Incisión transversa a la altura del tercer espacio intercostal izquierdo, desde la línea media hasta la linea axilar anterior: sección de los 2e y 30 cartílagos costales. Abertura del tercer espacio intercostal. · Incindida la pleura parietal se explora la zona correspondiente a latumoración, qúe aparece con una estructura especial: de consistencia dura, casi leñosa, de superficie irregular en la que se pal_pan nódulos. Esos nódulos, también duros, no sólo integran la superficie de la tumo­ración sino que se esparcen a su alrededor en forma irregular, como en una siembra desordenada. Se duda entonces del diagnóstico de quiste hi­dático, y hasta pensamos en la posibilidad de estar frente de un neo­plasma. Tres punciones sucesivas en zonas distintas de la masa tumoral, no dan salida a líquido: todo lo contrario, nos da la impresión de penetrar en una masa toda ella consistente y dura. Explorada la posibilidad de una lobectomía, se la juzga imposible dada la existencia de íntimas y sólidas adherencias del tumor al medias­tino, las que al intentar mínimas maniobras de liberación sangran profu­samente, lo que nos lleva a renunciar a completarla. Se toma de la superficie nodular y dura del tumor dos trozos para biopsia. Cierre completo de la brecha operatoria, previa reexpansión pul­monar tendiendo a suprimir el neumotórax. Post-operatorio inmediato. No presentó otra particularidad que un derrame pleural sero-hemát-ico que nunca llegó a preocuparnos. No obs­tante tratarse de un líquido estéril, como el paciente se mantuviera unos días con temperatura, fué indicada penicilina local y en inyecciones y dre­nado periódicamente, primero con aguja y luego aspirando con sonda Nelaton a través de un orificio de drenaje espontáneo aparecido en la brecha operatoria. Es dado de alta a los 24 días (del Sanatorio). El estado general fué siempre muy bueno. Evolución ulterior. El derrame ué reabsorbiéndose lentamente. Se instaló más tarde una fístula pleural por la brecha operatoria. En· el examen realizado en mayo 13, comprobamos: estado general bueno: persiste la fístula. La opacidad pleural izquierda está en regre­sión. No hay nivel líquido. La tumoración misma, aunque no puede indi­vidualizarse bien, impresiona· como bastante disminuida de tamaño. Julio 23. - Aumentó 7 kilos de peso. La fístula pleural que había cerrado, volvió a abrirse dando salida a muy poco líquido seroso. Estudio de los dos fragmentos biópsicos de la superficie de la tumoración pulmonar, obtenidos en el acto operatorio Son dos fragmentos de tejido sólidos, de forma irregular, de un centímetro de largo por dos a cuatro milímetros de ancho y 44: BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUG.ÍA DEL URUGUAY espesor, cada uno. En conjunto tienen aspecto de parénquima pulmonar condensado, de color azÚl grisáceo, salpicados de nó­dulos más densos, opacos, blanquecinos, redondeados o en trébol, de 1/2 a 2 milímetros de diámefro. El examen histológico muestra en sus bordes alvéoios pul­monares colapsados, con epitelio cúbico de tipo fetal, envueltos en tejidos fibroso y de granulación �oco abundantes. Hacia la parte central de los fragmentos se encuentran acúmulos linfoi-FIG. Ne l. - Micro-foto: 60 X - 'orte histológico que muestra parénquima pulmonar colapsado, nódulos de granuloma le cuerpo extraño y Jin­foides1 y un bronquio fino invadido por el gra­nulon1a. des, infiltración exudativo-leucocitaria y a macrófagos, que en­globa algunos bronquios finos, y formaciones productivas con­densadas, inflamatorias nodulares, ricas en células epitelioides vivaces y en plasmodios de cuerpo extraño. Algunos de estos nódulos están centrados por bronquiolos y los plasmodios efraccionan su pared y prosperan en la luz bron­quial. En algunos nódulos se reconoce el cuerpo extraño, consti­tuído por laminillas más o menos dislocadas de anista o quiti­nosa de quiste hidático en vías de reabsorción fagocitaría plas­modial: estos restos de láminas quitinosas son, seguramente, los causantes del granuloma. 443 BOLE'I'ÍX DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL rnuGiAY El carmín de Best-Lasnier las pone de manifiesto electiva­mente: son carminófilas. Este hallazgo implica aceptar que se trata de un quiste hi­dático pulmonar complicado, que ha estallado en el seno del pa­rénquima pulmonar o que por lo menos ha sufrido una exfoliación FIG. N• 2. - Micro-foto 300 X- Nó- PlG. K• 3. - 300 X. Un bronquiolo dulo inflamatorio, rico en células comprendido en la zona del granu-epitelioides y plasmodios que están loma está invadido por los plasmo-englobando part!culas de quitinosa, dios; se encuentran part!culas de las que resaltan apenas en negro, quitinosa en la luz y en la adven-pero son muy fácilmente reconoci- ticia. bles por el color rojo que toman con el carmin. . periférica profunda de su membrana propia, con englobamiento tisural de los restos desprendidos y la consiguiente reacción gra­nulomatosa hidática. No se observa proceso inflamatorio de tipo supurativo. La seriación de hechos, con una imagen radiológica típica de quiste, que data de un año atrás, y una última que lo muestra muy aumentado de tamaño y de bordes algo irregulares, junto con los datos de la observación quirúrgica directa (grán hipere­mia local y masa granulomatosa periférica voluminosa) permi­ten aceptar que este quiste se complicó poco antes de ser inter­venido, y que el granuloma es reciente, sorprendido en pleno des­arrollo nodular, con gran multiplicación de plasmodios, macró-444 BOLETÍ- DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL UltUGUAY fagos y células epitelioides. No presenta aun indicios de reacción fibroplástica cicatriza!, término último de su evolución esclero­sante. La comprobación de esta complicación muda el problema quirúrgico de tratamiento de un quiste hialino parasitando en pulmón sano, por el del tratamiento del granuloma hidático ex­tendido a casi todo un lóbulo ( de tórpida evolución hacia la esclerosis masiva, con anulación de la aptitud funcional de ese lóbulo) lo que justifica, y aun impone la conducta radical de la Iobectomía. Todavía queremos señalar dos observaciones: lQ Nos parece que este granuloma hidático pulmonar se desarrolla de esta manera exuberante en los niños o jóvenes: en el adulto, si bien existe, puede pasar inadvertido por su poca magnitud, y rápidamente pdma la esclerosis reacciona! pura. 2') Bastan muy pequeñas y escasas partículas de quitinosaque se liberen e introduzcan en parénquima pulmonar íntegro o casi íntegro, para provocar un granuloma exuberante que se ex­tiende en área amplia, en forma de nódulos blanquecinos1 aisla; , dos o confluentes, separados por _zonas de tejidos poco alterados. D1·. C. v. Armand Ugón. - La comunicación que acabamos de oír, por los Dres. Yannicelli, H. Suárez y Br. Castro, es sumamente intere. sante porque demuestra una modalidad evolutiva del quiste hidático del pulmón que hasta ahora no conocíamos, o que desconocíamos casi total• mente. Las preparaciones histológicas del Br. Castro son muy convin­centes y demostrativas. Hay dos cosas que qu1s1era hacer recalcar en la evolución de este caso: 1•, es cómo pudo haberse hecho la inundación retrógrada del pa. rénquima pulmonar: sólo admitiendo que la membrana hidática madre haya tapado el bronquio de drenaje, bronquio que aparece obturado efec­tivamente en la radiografía que acaba de mostrársenos, precisamente donde señalaba el Dr. Prat. Esa chimenea ha de ser indudablemente el bronquio de drenaje del quiste, que parece obturado por una membrana, lo que ha permitido una marcha retrógrada de los gérmenes hidáticos. El enfermo no tiene broncoscopia, ¿no? D1•. Yaunicelli. - No, no se le realizó broncoscopia. Dr. c. V. Armanl Ugón. - Sería interesante hacer una broncoscopia ahora, para comprobar si ese bronquio está permeable u obturado El segundo hecho que quería hacer destacar, y que se demuestra una vez más por la evolución de este caso, es que los quistes hidáticos de pulmón, hoy día, con las técnicas modernas, conviene operarlos cuanto 44, BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY más pequeños mejor, porque es una realidad evidente que este enfermo operado un año antes del accidente, habría impuesto una operación rela­tivamente fácil y radical, sin mayores ulterioridades para su restauración. El tercer lugar, quería reprocharle amistosamente al Dr. H. ·suárez, que hace muy buenas lobectomfas, que en este enfermo no la haya hecho, pues es lo que podía curarlo radicalmente. Dr. H. Suárez. - Se intentó la lobectomia y se de_sistió por esti• maria imposible quirúrgicamente en ese momento evolutivo: más ade­lante, tal vez hubiera sido más fácil: sangraba una enormid�d, e impre­sionaba como un neoplasma fuertemente adherido al mediastino. Dr. C. V. Arm.nd Ugón. - Es todo lo que quería decir, y ademásfelicitar a los autores por una comunicación tan interesante y novedosa, de algo nuevo para mí. Dr. Prnt. - Hemos de destacar la importancia de esta comunicación que viene a enriquecer la casuística de la hidatidosis pulmonar. Ahora, que el Br. Castro nos leyó la historia clínica en un tono tan bajo de voz que no nos pudimos enterar, al menos los que estábamos aquí, de todos los datos de esa historia, pero tendremos oportunidad de enterarnos detalladamente cuando aparezca -en el Boletín y podremos ana• lizar cabalmente este caso, que es muy interesante. Dr. R. Yannicelli. - Deseo agregar lo siguiente: en primer lugar, no fué posible operarlo antes porque el enfermito no acuclió antes: es un paciente de campaña cuyo diagnóstico al firme no hicimos la primera vez que nos consultó: presentaba una opacidad pequeña, redondeada, del lóbulo superior izquierdo, con la probabilidad de ,er un quiste hidático. Resolvimos esperar un tiempo su evolución, en un plazo que no podía sobrepasar de dos meses, para confirmar ese diagnóstico, y com­pletar su estudio con nuevas placas y análisis. Pero como este joven enfermito no sintió molestias, se dejó estar por espacio de un año, al cabo del cual recién volvió a nosotros. En el acto operatorio, nuestro sorpresa fué grande, porque desde luego lo que acostumbramos a ver en los quistes hidáticos, por más modi­ficados que estén, es algún elemento macroscópico que Jo identifique, y algún resultado positivo de las punciones repetidas. En cambio en nuestro caso, la masa tumoral era dura, leñosa, nodu­lar. 'l'uvimos la impresión de haber ?equivocado el diagnóstico, y creo que los primeros exámenes histológicos tampoco daban la pauta de su diag­nóstico, hasta que fué utilizada la técnica del Prof. Lasnier, que permitió demostrar la naturaleza del agente determinante de ese tejido de granu­lación, al visualizar los fragmentos microscópicos de membrana hidática, ya que tejido de granulación inespecífico puede verse en otros procesos. y aun con saber que se trataba de un granuloma no hubiéramos adelan­tado lo necesario. En cuanto a lo que acabamos de mostrar en la radiografía, habrá que compararlo con otros casos parecidos, para deducir si ese contorno --13 BOLETÍN DE L. SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL UlUGUAY festoneado de la imagen, y mismo la estructura nodular, pueden ser ele­mentos de probabilidad en el diagnóstico radiológico de un Granuloma hidático. El estado general del enfermo es actualmente bueno, y ha aumen­tado, como dijimos, 7 kilos en estos últimos meses. Br. Castro. - A propósito de lo expuesto por el Dr. Armand Ugón sobre la posibilidad de que la membrana- madre haya bloqueado el bron­quio principal, se plantea la suert- de.•dieha .inenbrana madre: si era de volumen grande, consistente, puede -aéeptarse" que quedó íntegra y blo-FIG. !> 4. - Itndiografía obtenida en c1iciembrc 22 de rn,J 5. Situación y aspecto del quiste hidático del ló­bulo superior del pulmón izquierdo. F'IG. x� j. - Radiografía oLtenila. on enero de 19m. El enfoque preciso de la zona ld quiste hidático, des­cubre su borde algo sinuoso, festo­neado. aunque nítido. que permite sospechar l. complicación "granu­lomatosa .. le e�te quiste. queó el bronquio, llevando a derrames del quiste a presión en el parén­quima pulmonar; pero no siempre las membranas son espesas, ni gruesas y resistentes, y en este caso se dilaceran en gran parte y los fragmentos que se introducen en la profundidad del pulmón JJrovocan el granuloma masivo que llega a ocupar el volumen total del quiste, como es este caso, porque el cirujano puncionó varias veces sin obtener líquido y con la sen-44' BOLETÍN DE L.A SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL UUUGUAY sación de masa dura homogénea, es decir, que cuando la intervención, todo era granuloma, todo era tumor inflamatorio hidático. Creemos actualmente que estos dos procesos, el bloqueo del bronquio por la membrana madre retenida, previa salida del líquido total o par­cial, y la fisuración y dilaceración periférica de esa membrana, son. habi­intra-quística, con desmedro de la vitalidad de la hidátide y con un mf­tualmente paralelos y tienen origen en la misma causal de hiperpresión nimo de reacción tisural peri-quística productiva, cuya aparición im­plica pérdida de la compresibilidad propia del tejido pulmonar normal. Esta primera complicación es la que rompe la armonía física en que yacía la hidátide en el seno del pulmón y la que acarrea aquellos dos procesos subsiguientes, que la objetivizan en signos clínicos y anatómicos: pero ellos no son necesariamente simultáneos ni alcanzan siempre la misma importancia en su desarrollo. El primero, la fistulización en un bronquio, con o sin retención de la membrana, es hecho de frecuente comprobación, mientras que el desarrollo de un granuloma hidático en el espesor del parénquima no es prácticamente seialado. Lo que a nuestro juicio da real interés a este caso que comunicamos, es que e' él,se ha sorprendido la formación de granuloma hidático en su apogeo, como ·única ·complicación comprobable, y cuya interpretación consistiría en la rotura pel'iférka, por fisuración o estallido, de un quiste hialino, vivaz, en la intimidad del parénquima pulmonar, dando origen a un granuloma nodular puro y ,exuberante, sin mezcla de otros procesos, granuloma que, sin ser de ima­gen histológica específica, patognomónica, en cuanto es símil en sus ele­mentos constituyentes a los granulomas nodulares provocados por cuerpos extraios de otra naturaleza, permite su identificación exacta por la com­probación de la índole del cuerpo extraio, mediante la técnica de. Ünción del carmín de Best-Lasnier, que ésta si, da su rúbrica de especificidad al objetivar los fragmentos carminófilos de quitinosa hidática. Nos resta agr�decer efusivamente al Sr. Presidente y al Dr. Armand Ugón sus benévolos comentarios, y a todo; los presentes el interés que han mostrado por esta comunicación. 4-IS 

Granuloma hidatídico pulmonar en un adolescente

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Granuloma hidatídico pulmonar en un adolescente

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