Presented at session 28th June 1944Presentado en sesión 28 de junio de 194

Loubejac, Armando

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

BOLE'l'ÍN DE LA. SOCIEDAD DE CIRUGÍA D·l!,L URUGUAY VOL VVLO RECIDIVANTE DEL INTESTINO DELGADO Dr. Armando M. Loubtjac En el año 1933, con el profesor Nario, quien tuvo la amabi­lidad de asociarme a un trabajo ·cuyo mérito a él le corresponde por entero, presentamos a esta Sociedad una observación con el mismo título que encabeza la presente co1:1unicación. Se trataba de una sefiora de 34 afias de edad, operada 4 afias antes de un embarazo ectópico por una incisión sub-umbilical, paramediana izquierda, que en la convalescencia de una fiebre tifoidea hizo un cuadro agudo· de vientre, con dolores colicoides intermitentes, vómitos, ausencia de emisión de gases y de materias, ansa intestinal visible, sin repta.ción, en la pared abdominal, y nivel lí51uido a la radioscopia. En la operación se comprobó una brida q1,1e unía la cicatriz operatoria anterior al borde libre de un ansa ileal, sin provocar acoclamiento ni presión alguna. Des­pués de seccionada la brida, la masa ele ansas distendidas permaneció indiferente, por lo que se pensó en un vólvulo del delgado. Sin eviscerar la masa intestinal, se introdujo la mano en el vientre, siguiendo la cara derecha. del mesenterio, notándose que pasaba al lado izquierdo sin al­canzar la fosa ilíaca derecha. La exploración de la parte superior del mesenterio mostró una gran infiltración de su base y un duodeno muy dilatado en sus 2• y 3• porciones. La primera ansa yeyu<1.1al se dirigía hacia la derecha, pasai1do por encima del pedículo mesentérico, y realizaba una verdadera oclusión duodenal por acodadura del ángulo duodeno -yeyunal. El vólvul'o del intestino era total, realizándose de izquierda a derecha, en sentido contrario a las aguja,s de un reloj. La destorsión se hizo con facilidad, completándose la intervención con una enterostqmía a la Witzel. El post-overatori.o fué un poco accidentado por el mal estado g211eral ele la enferma, que convalescía - como dijimos - de un tifus. Cuando todo parecía entrar en orden, a los 22 días de operada, la enferma acusó un violento dolor en el epigastrio, dibujándose en el flanco izquierdo una gruesa ansa inmóvil, füstendida y dirigida. hacia el ombligo. Hacia el epigastrio había una tumefacción dolorosa, del tamaño de un huevo de. gallina, palpándose al través de la pared abdominal,_ muy del­gada. Se intervino de inmediato, por una incisión paramediana izquierda lSS BOLE'rÍJ\'. DE LA SOCJF.DAD DE CIRUGÍA DEI, URUGUAY supraumbilical. Caimos sobre un absceso del epiplón adherido a la pared, el que fué evacuado· y tratado con éter. Las ansas intestinales estaban dilatadas y vinosas, comprobándose un vólvulo P(!,rcial de la primera ansa yeyunal, producido en el sentido ele las agujas ele un reloj.Destorsión fácil: Cierre de la pared por planos. Flemón de la pared. A.lta, curada, al mes de la segunda intervención.En resumen, los dos accidentes de volvulación se produjeron con un intervalo de 22 días y por mecanismo distinto. El 1 º, vól­vulo total del intestino delgado, con intervención aparente· de unabrida que, sin comprimir el intestino, iba de la cicat_riz operatoria al borde libre de un ansa ileal. El 29, vólvulo parcial del yeyuno, -áparentemente primitivo.Con motivo de esta observación destacábamos la creencia de estar frente a un capítulo nuevo en materia de vólvulo y de recidiva de vólvulo, sobre todo, porque los dos accidentes de vol­vulación se produjeron por mecanismos distintos.: Si en el pri­mero podía involucrarse la p�rticipación de una brida, en el se­gundo el vólvulo se reprodujo sin intervención de obstáculo o · cuerpo extraño alguno que obrara como "pivot" del movimientorotatorio. Por otra parte, la circunstancia de recordar la pocafrecuencia con que se observa el vólvulo frente a lo que clásica­mente se considera como coadyuvantes o pretextos para la vol­·vulación, como son las bridas, las hernias y las anastomosis intes.tinales, hacía pensar al Prof. N ario gue una diátesis volvulantepodría estar en la base de esta recidiva y, por consiguiente, serel agente provocador de las torsiones primitivas cuando no sepuede involucrar en la génesis de las mismas, la longitud del asaéomún, la longitud del meso, la brevedad de su inserción parie- ·tal, la falta de coalescencia, etc., que, en general, están ausentesen los vólvulos que operamos.Estas y otras consideraciones que omitimos para no caeren repeticiones, y que pueden leerse en el trabajo publicado enel N9 2, Año IV, 1933, de los Boletines de la Sociedad, me llevana pen·sar en la realidad de esa diátesis volvulante, cuya base ha:..bría que buscarla en una disposición especial de la arquitecturade las túnicas intestinales, "de suerte que cuando una contrae.ción o una distensión intestinal se realicen en esos casos, el efectoserá a tendencia volvulante o totalmente volvulante, sin inter­vención de otros factores cuando estos no existen, como sucedeen los vólvulos primitivos".180 BOLE'l'ÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY A la obervación "prínceps" de 1933 agrego en esta comuni­cación un caso en el que el primer accidente fué un vólvulo pri­mitivo 'parcial yeyuno - ileal y el segundo un vólvulo de un ansa ileal, secundario a una brida. La historia clínica es la siguiente: 1er. accidente. - Noviembre 4 de 1942. - Vólvulo. primitivo parcial yeyuno-ileal. A, R., uruguayo, de 46 años. Ingresa a las 7 de la mañana y se levanta la siguiente historia: Hace 5 horas, a las 2 de la mañana, en 1>leno sueño no.rmal, fué despertado por uno violento dolor abdominal a tipo cólico intermitente, con un dolor difuso permanente, muy intenso, · -que lo hace quejarse continuamente. A las 2 horas tuvo vómitos provo-cados por la ingestión de una taza de té, que luego continuaron hasta elingreso, algo oscuros. No ha emitido gases ni materias. Le dieron un1avaje que expulsó limpio. Ha sido operado de hernia inguinal bÜateral.No ha comido orejones ni es hepático. No hay otros antecedentes de im­portancia. Hace 4 días tuvo un estado gripal.Examen: Enfermo lúcido, que responde muy bien a ias preguntas.Está muy pálido, con enfriamiento periférico. Sufre intensamente y, elevez en cuando, se retuerce por sus dolores abdominales. Lengua húmeda, •un poco saburra!. Pulso 7 O, regular. Temperatura axilar 3 6 º. Rectal·36 7/10. Presión arterial: Mx. 11. Mn. 7 ½. Abdomen: móvil con losmovimientos respiratorios, que le provocan dolor difuso. Aplanado en sumitad superior está un poco distendido en el hipogastrio. A la palpación,se deja deprimir a la presión suave pero se defiende, sobre todo, en elhipogastrio. Dolor generalizado a la decompresión. No se observa repta­ción intestinal. Tacto rectal: Douglas no ocupado, muy doloroso. Cardio vascular: signos de bronquitis c1·ónica. Radioscopia de abdomen: nume­rosos niveles líquidos ele delgado, con ausencia de ·gas en el colon.Previo repunte del estado general con morfina, suero_ fisiológico y estimulantes, se opera. Ope1·ación. Dr. Loubejac. Raquianestesia con O gr. 10 de novocaína. Buena anestesia. Incisión mediana infra-umbilical, ligeramente laterali­zada a la derecha. Líquido citrino en el ;vientre, en bastante cantidad. En la brecha operatoria se ven ansas delgadas distendidas, de color rojo­vinoso claro. Se introduce la mano para explorar: hay, un vólvulo del intestino delgado hacia la - parte media ele su porción yeyuno-ileal, con ansas aplanadas por encima y por debajo del grupo de ansas distendidas. Se palpa la gruesa cuerda que forma el mesenterio retorcido. El ciego está casi aplanado en la F.I.D. La torsión es casi iota], de 360 grados. se· eviscera con facilidad la masa volvulacla, bien protegida con compresas húmedas y tibias, y se comprueba que la rotación se. hace en el senticlo elelas agi¿jas ele iin reloj. Destorsión. Hay gruesos ganglios en la raíz del me­senterio, con el aspecto de ganglios viejos. Reintegración de las ansas al 190 HOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY nentre. Se busca el ciego y se explora el· intestino delgado a partir de allí, para despistar un cuerpo. extraño. A 5 O cms, del ciego se encuentra un grueso divertículo de Meckel, macroscóp.icamente sano, con un ancho mesovascular. No se encuentra más que un espesamiento .del intestino en la parte que suponemos corresponde al límite superio!· de la tor·sión. No se encuentran bridas. Cierre de la pared por planos: catgut 1 ·en peri, toneo y hoja po.sterior de la vain·a del recto, 2 en hoja anterior. Lino en la piel. Post-operatorio. - Con enema salado moviliza su intestino a las 4 horas de la operación. A las 20 ho.ras se instala. un estado febril con cuadro físico de atelectasia de la base derecha, . que cede progresivamente en 6 días. Alta, curado, el 16 de Noviembre. 2° accidente. - Un año más tarde reingresa con un nuevo accidente oclusivo. Había pasado m.uy bien hasta el 16 de setiembre de 1943. Esa tarde, a las ·16 horas, bruscamente, comienza a sentir dolores co�icoides, intermitentes, en hipocondrio izquierdo, epigastrio y flanco izquierdo, con estado nauseoso y vómitos. Ingresa a las 2 horas de la madrugada del día 17. Examen: Buen estado general. Lengua húmeda, no saburra!. Pulso bien golpeado, de 6 O por minuto. Temperatura axi!a.r 3 6 ½. Rectal 3 7. No hay balonamiento del abdomen. Vientre blando y depresible, un poco doloroso en epigastrio y en hipocondrio izquierdo .. En este momento el enfermo no acusa dolores colicoicles ni se aprecia reptáción iÍltestinal. Pulmón y corazón s/p. Douglas libre, indoloro. Radiografía de abdomen A 177 5 O I (Insti­tuto ele Radiología del Hospital Maciel); en posición de pie, informa: Presencia ele gas en el colon, 2 ó 3 burbujas _de intestino delgado, sin i:ivel convincente. Cámara gástrica. Angulo izquierdo del colon neta­mente visible. Imagen dudosa en F. I. D . . Vista la acalmia del cuadro doloroso y la ausencia radiológica de signos francos de oclusión del delgado, se decide esperar 4 horas. Examen de la hora 7. - Enfermo muy dolorido, con dolores inter­mifonte1, de retorcijón intestinal, m·uy repetidos. Abdomen más balonado, dibujándose por momentos un ansa en F. I. I. Vómitos acuosos. Radio­grafía de abdomen de pie: Ausencia total de gas en el colon, permane­ciendo invari¡:tble la imagen dudosa de F. I. D. Cuatro niveles francos de delgado. Aumento ele la cámara gástrica. Radiografía de abdomen en posición decúbito ventral. Las ansas delgadas se explayan en un grupo 1 a la izquierda ele la columna vertebral: Se opera a las 15 horas del comienzo de la enfermedad. O¡Jeración. Dr. Loubejac. 1 amp. subcutánea de anestesia crepuscu­lar. Raquianestesia con O gr. 10 de novocaína. Buena anestesia. Incisión mediana infraumbilical, lateralizada a la izquierda, sin resecar la cicatriz anterior. Líquido citrino en el vientre. Ansas dilatadas. Adherencia del JOl BOLETÍN. DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY . borde libre dél epiplón mayor a toda la extensión de la cicatriz peritos nea!. Resección del epiplón adherido. De él parten 3 bridas que ocluyen el intestino: una a la raíz del mesenterio y otra, doble, al borde libre del. yeyuno y a la raíz ·del mesenterio. Un ansa ileal está totalmente volvu­lada· sobre la brida al mesenterio, en el sentido de las agujas de un reloj. Sección de las bridas. Exteriorización y destorsión fácil del ansa volvu­lada. El ciego se llena de gas. Ansas delgadas de buen aspecto. Nume­rosos ganglios en el mesenterio, con aspecto de ganglios viejos. Cierre de la pared por planos, empleando en todos hilo de algodón: N• 3 ff para ligadura de vasos y su·rget peritoneal; · N• 10 para ligaduras de epiplón; N• .3 para ·puntos aponeuróticos y de la piel. Se indican 50 e.e. de suero clorurado al 20 % y 3 litros de suero fisio1'ógico subcutáneos en el día. En la tarde se administran· 3 O grs. de aceite castor. Port-operatol'io inmediato: Excelente. Exoneración intestinal y emi­·sión de gases a las 1 O horas de Post-operatorio alejado. Bronquitis difusa. con espectoración muco­purulenta. Nebulización con Prontosil. Alta a los 14 días, curado. Se le indica una serie de vac1ma Oleovacpara su bronquiectasia. Resumen. - Complementando la observación "prínceps" de 1933, se presenta un nuevo caso de vólvulo recidivante de intes­tino delgaclo, correspondiendo el primer accidente a un vólvulo primitivo y el segundo, producido 10 meses después, a un vólvulo secundario a una brida. Para explicar la repetición del hecho por un mecanismo distinto, se piensa en la intervención de una diá­tesis volvulante que permitiría comprender la producción de los vólvulos primitivos en ausencias de anomalías congénitas. Profesor Nario. - Yo me siento un poco solidario de esta presen­tación tan interesante del Dr. Loubejac. Con él tuvimos oportunidad de operar un caso hace unos diez años de un vólvulo recidivante y en aquella época hacíamos en un trabajo algunas consideraciones referente.s a la volvulación y a sus recidivas que nosotros habíamos visto en esa opor­tunidad. En aquella época ·nosotros pensábamos que también sería pre­ferible estudiar el problema colocándole bajo una modalidad un poco diferente de los casos_ típicos que se había estudiado hasta entonces. Esa misma situación se establece ahora. El primer accidente fué un vólvulo primitivo, mientras que el segundo accidente fué un vólvulo secundario y tuvo pretexto para producirse la existencia de una brida. A pesar de haberse invertido los términos el problema queda establecido en el sentido siguiente: Que frente a la frecuencia con que pueden habm• pretextos pa1•a la volvulación recidivante, ésta es una verdadera rareza; Probablemente hay en la arquitectura del intestino de· algunos individuos 192 1101.E'I'ÍN DE LA SOCIEDAU HE CJlll.GÍ.\. DF,í. uut:G!JAY L:na tendencia a la volvulación, como la h::iy en a1gunos animales, en el caballo, p. ej., en donde la oclusión más frecuente, la más habitua.J es la volvulació\1. Quiero; pues, felicitar al Dr. Loubejac por su comuni­cación y sobre todo por los datos precisos y categóricos que enriquecen la casuística sobre el tema. Doctor Loubejac. - Quiero en primer término agradecer las amables palabras del Profesor Nario y del Profesor Prat' y expresar que con la designación de diatesis volvulante quiero insinuar nada más que una tendencia del intestino a volvularse porque sí y que esa tendencia reside en cierta disposición de la arquitectura de las fibras musculares del intestino. No tiene otro sentido. Puede chocar un poco pero nos ha parecido que es la expresión que indica mejor esa tendencia especial orgánica de producir un hecho determinado que se repite en este caso. En cuanto al segundo comentario de por qué no emp_leamos la sonda duodenal en el primer accidente, le diré qu'e no la empleamos porque no teníamos diagnóstico de oclusión. El enfermo comenzó a las 2 de la mañana sa cuadro agudo; lo vimos a las siete de La mañana y se había calmado completamente. No había ningún síntoma que nos hiciera pensar en oclusión. Si a eso agregamos que le sacamos una placa a las 5 horas ele iniciación del cuadr·o y no había signos ele íleus mecánico, como lo muestra la presencia de gases en el colon, encontrará entonces el Profesor Prat la explicación de por qué no utilizamos la sonda.. Como el cnadro iiabía sido muy intenso hicimos una espera breve de 4 horas. A las cuatro horas estaba el cuadro de ileus instalado y fué cuando le sacamos las radiografías que he mostrado. 103 

Vólvulo recidivante del intestino delgado

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