Presented at the session of September 30th, 1931.Presentado en la Sesión del 30 de Setiembre del 1931

Bado, José

Risso, Raúl

Spanish

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

BOLETIN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGIA DE MONTEVIDEO de gasa; uñ hilo atado a cada tubo pasado_ en la vagina permitirá sacados en el tiempo ,que se quiera. Para aislar la gran cavidad abdo­minal se introducen bandas de gasa por encima de los tubos y la gasa. �arenta y _ocho horas después se quitan los tubos. y la gasa. Dosis: 9.6 M. C. D. Diagnóstico histológico: Sarcoma mixto, globo y fusocelular, focos de necrosis, vasos constituídos de endotelio simple. Células atípicas, fo­cos de hemorragia. Convalecencia normal. El 8J7J1925.-Su salud ha sido buena hasta el presente; estos úl­timos días experimenta dolores. intensos por momentos, que :a obligan a estarse quieta. Una observación de algunos días en la clínica no per­mite ver nada de importancia. Por otra parte, se va de alta. 20J5J1926.-Vómitos, fiebre, diarrea sanguinolenta; dolores renales con hematuria. A la rectoscopía se encuentra una mucosa adenomatosa, con infiltraciones sanguíneas y pequeños coágulos sobre pequeñas ul­ceraciones. Radioscopía: Recto adherente al ciego. 2112J1926.-Excelente estado general. Tufaradas de calor muy mo­lestas. ¡,_ 1929.-Priineros días de Diciembre.-Salud perfecta. ./ Presentado en la Sesión del 16 de Setiembre de 1931. Preside el Dr. Carlos Stajano Torsión del testículo por el Dr. TABOAS (No aparecerá en estos Boletines) Presentado en la Sesión del 30 de Setiembre dP. 1931. Preside el Dr. Carlos Stajano Tratamiento de las hemorroides por la técnica esclerosante de Bensaude. Por el Dr-, R. RISSO, - J. L. BADO, relator. En la comunicación que nos envia el doctor R. Risso, relata los resultados obte­nido::; en una s-erie de casos de hemorroid-es, por el tratami-ento esclerosante preco­nizac,o por Bensaude. He aquí el texto de su comunica,ción: ·S. " ,�� 150 BOL6ir,IN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGIA DE MONTEVIDEO \. Habiendo trat;.i,do catorce enfermos por la técnica del profesor Bensaude, y como he obtenido brillantes resultados con ella, es que me decido a publicar estos datos. La soluciór¡. empleada para provocar la esclerosis y cura, ha sido la solución de clorhidrato de quinina y urea en agua destilada, cono­cida en París con el nombre de "Kinurea Terrial". En unos seis casos usé la solución, pero en los restantes utilicé la solución hidrogliceri­nada, vale ·decir, partes iguales de agua y glicerina, como disolvente del clorhidrato. La fórmula es la siguiente: Clorhidrato doble de quinina y urea . . . . . . . . . 3 grs. Agua destilada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. a. Glicerina 30 grs. Esterilícese, y repartir en doce ampollas. Salen, pues ampollas dP 5 c. c. cada una, que es io que se necesita, pues el tratamiento llevéi unas diez inyecciones. Las hemorroides a tratar son siempre las hemorroides internas, que son las más ·generales y vulgares, con sus molesJas complicaciones. las hemorragias y el prolapso o procidencia, y las crisis dolorosas. Para el tratamiento no hay contraindicaciones·· ni de edad, sexo, afección orgánica, etc. Sólo estos casos son a rechazar: hemorragias graves y profusas, que ponen en peligro rápido la vida del enfermo, y los grandes prolapsos, con relajación del esfínter. En los casos de he­morroides dolorosos, por fisura o por crisis, es necesario esperar a que pase la crisis o la fisura, para comenzar el tratamiento. Las grandes indicaciones pues, de las inyecciones esclerosantes, on pues las hem9-rragias y la procidencia, que ambas tanto molestan al hemorroidario. Técnica de las inyecciones El sujeto no nece1::ita preparación alguna, es conveniente que haya movido el vientre de mañana, para tener limpia la ampolla rectal de materias. fecales, y poder ver bien donde se hará la inyección. La po­sición del enfermo es la g.:mupectoral, con el lado derecho o izquierdo de la cara, bien aplicado contra la mesa de operación, y la cintura bien arqueada, así levanta bien la región glútea. Se le introdu';;e el anuscopio de Bensaude, un poco lubrificado con aceite de oliva esteri­lizado. Como el anuscopio termina en bisel, se coloca la parte más baja del bisel en el sitio donde está la hemorroide a· inyectar. El interior del anuscopio y del recto se ve bien, colocándose el operador una lam­parilal frontal. Encontrada la hemorroide a inyectar, se desinfecta con 151 BOLETIN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGIA DE MONTEVIDEO una solución de a1cohol yodado. Se empieza a inyectar en cualquier lado, pero es más conveniente� empezar donde haya más hemorroides, o en la parte donde se produzca el prolapso.La in cción no se hace nunca en la hemorroide misma, sino por encima de la hemorroide, y por encima también de la zona roja, con­gestionada, que está por arriba del rodete hemorroidario; por encima, p�es, de esa zona de rectitis hemorrágica, porque lo que ·provoca la hemorragia no es la ruptura de las hemorroides, sino la ruptura de los capilares de esa región roja de rectitis. Para hacer la inyección se utiliza una jeringa de 5 c. c., que tenga parte o aletas laterales para apoyar al introducir el líquido. Existe una jeringa especial del profesor Bensaude. La jeringa lleva adaptado un mandril recto o acodado, de 5 centímetros de largo, que lleva en la extremidad una aguja de platino, muy fü¡a, de un centímetro de longitud. La aguja se clava por la parte más baja del bisel del anuscopio, por donde hace saliencia la hemo­rroide. El anuscopio gira con facilidad paar buscar la región a inyectar. La aguja debe entrar casi perpendicular a la mucosa, y se introduce toda. Se inyectan siempre los 5 c. c., salvo la primera inyección que se hace de 3 c. c. del líquido. El objeto de clavar la aguja casi perpen­dicular, es para depositar el líquido bien profundo, en la zona submu­cosa. Se sabe que la iiíyección está bien hecha, cuando después de in­yecta.da, la mucosa conse¡va su color natural rosado. Si la inyección se hace muy superficial, 1a \nucosa se distiende y toma un color anemiado, parecido a una tela qe �ebolla. Eso es malo, y debe interrumpirse la inye.::ción, y tratar de' exprimir o desparramar lo ya inyectado, pues esa mucosa se necrosará, dando lugar a una placa de gangrena, que durará quince o veinte _días en curar, que puede ser dolorosa, y al cuarto o quinto día, al caer esa placa, puede sangrar. Es necesario, pues, evitar la formación de éscaras, por inyecciones superficiales. Después de hf;cha la inyección el enfermo descansará una media hora, sentado, para evitar reacciones dolorosas o molestas .. Después continuará sus ocupaciones o tareas, por eso el procedimiento es absolutamente ambu­latorio. Se hace una inyección por semana, dividiendo el ano como un huso horario, inyectando una vez en cada hora, y tratando de que cada inyección sea lo más alejada de la anterior. Así si se le inyectó a las 3 horas, a la semana siguiente se le "inyecta a las 9 horas, y si se le inyectó a la 1 hora, se le inyectará a las 7 horas. Sin embargo, es conveniente no 'inyectar a las 12 horas (rafé o comisura anal posterior), por lo difícil que es por la posición genupectoral, y a las 6 horas, o rafé o comisura anal anterior, por la proximidad de la próstata, que puedeinflamarse, o ser pinchada, dando lugar a dolores que recorren el pene, o hematurias pequeñas y aún retención de orina. " · !l •,�. 152 BOJ...E;;TIN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGIA DE MONTEVIDEO 'S· L'ás inyecciop.es son siempre indoloras, pues el clorhidrato de qui­nina y urea es anestesiante. El gran síntoma que nota el hemorroidario, casi siempre después de la primer3: inyección, es la supresión de las hemorragias. He aquí vario-; ejemplos: Víctor F., 24 años, hemorroides· procidentes y que sangran desde hace 2 años. A la primera inyección no sangró más. A ia tercera in­yección desapareció la procidencia. Pedro P., herrero, 39 años, hemorroides procidentes, y que san­gran cada vez que va de cuerpo. No sangró más después de la primera. inyección, ya la cuarta inyección, cesó el prolapso. Antonio P., Juez de Paz de Durazno, de 34 años, hemorroides que sangran desde hace veinte años, casi continuamente. No son proci­dentes. No sangró más a la primera inyección. Florentino V., peluquero, sangra desde hace catorce años, no san­gró más a la primera inyección. Dejaba el consultorio, y continuaba sus tareas de peluquero a domicilio, lo que prue�a.Jo ambulatorio del tratamiento. Pantaleón· G., 44 años, operado de hemorroide1 hace ocho años, por el procedimiento de Whitehead. Al año y medio de operado, le vuel­ven las hemorroides. Desde hace dos años sangra · abundantemente. A la primera inyección, no sangró más. Está completamente curado. Como se ve, pues, lo primero que desaparece es la hemorragia. El prolapso o procidencia, tarda más en desaparecer, y es debido a que es necesario fijar todo el rodete de mucosa para que no se venga hacia abajo en los esfuerzos de la defecación, cosa que se consigue con unas 4 o 6 inyecciones. Mientras el enfermo recibe las inye_cciones es necesario que siga el tratamiento de la constipación, tomando el amerol o sus análogos, y ade1nás se colocará todas las noches, un supositorio de manteca de cacao con un gramo de subnitrato de bismuto. El objeto es protejer la mucosa donde se hizo la inyección, del contacto de las materias fecales. Al hacer la inyección, la entrada del líquido no deb3 ofrecer resis­tencia., pues indicará si eso sucede, que estamos en una región ya es­cleroi:;ada. Se retirará la aguja y se clavará unos milímetros más arriba o más abajo. El líquido debe, pues, entrar lentamente y con facilidad.La primera inyección será sólo de 3 c. c. y las restantes de 5. c. :.c.Complicaciones: La única complicación como dije anteriormente, es la éscara o placa necrótica de la mucosa, provocada por una inyec­ción muy superficial, o sea inyectando el líqu1do debajo de la mucosa, cuando en realidad debe inyectarse debajo de la submucosa. La éscara en sí no tiene peligro. En general, no es dolorosa, pero al tercero o 153 BOLETIN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGIA DE MONTEVIDEO cuar(o día cae esa éscara, y -al caer puede sangrar. En_ un total de 106 inyecciones, he tenido tres: éscaras, las tres completamente indoloras. Dos de ellas sangraron bastante, y fué la sangre que volvió, lo que llamó la atenció�-a los enfermos que ya no sangraban más. La tercera éscara no sangró. y sólo la descubrí por casualidad. Vale decir, pues, hay un porcentaje de 2. 8 '¼ ( dos con 8 por ciento) casi un tres por ciento de éscara. La hemorragia de las éscaras, pasó fácilmente con uh toque de fucsina de Zhiel diluída. Lo mismo se podría tocar con adrenalina di­luída, o solución de cloruro de zinc diluído, etc. La éscara dura 15 o 20 días en curars.e, y yo les hago un toque de fucsina diluída cada 3 días. Durante ese tiempo no ,se d_eben hacer nuevas inyecciones. Para evitar esas éscaras, que Delater y Vendel atribuyen a la so­lución acuosa simple, ellos emplean la solución adicionada al 5 % de glicerina, y Bensaude usa al 50 % de glicerina, que es la solución que , yo usó actualmente. �in embargo, Bensaude ha vuelto a la solución acuosa simple, pues para él, la éscara es producida, no por la compo­sición del líquido, sino por haber hecho la inyección superficial. De los catorce ·enfermos que yo traté, diez están completamente curados, y de los. otros cuatro restantes no tengo noticias. Ninguno de esos diez ha tenido h¡��orragias nuevas, ni procidencia. Ninguno ·de ellos recibió más de una �erie de inyecciones. En el caso de producirse un poco de prolapso, -nada impide de hacerle una nuva inyección más arriba, para fijar el cilindro mucoso. Casi nunca es necesario, dice Ben­saude, recurrir a una· ·nueva serie completa. En el peor de los casos, vale decir, que las inyecciones no hubieran hecho nada, s-e irá a la operación, que sólo da un poco más de trabajo, al liberar el cilindro mucoso por las adherencias que se han hecho. (Palabras de los ciru­janos del Hospital Saint Antoine, que operan los enfermos que les envía el profesor Bensaude). De eses casos curados, uno de ellos había sido operado con un ,vhitehead, y se le habrán reproducido, otro era un cardíaco delicado, que sangraba muchísimo, y otro era un joven muy delgado, con úlcera del doudeno, que al mes de curado, aumentó 7 kilos de peso. Como se ve, pues, la técnica esclerosante de Bensaude es un trata­miento fácil, s,eguro, sin riesgos ni complicaciones, que da excelentes resultados, procedimiento sencillo y completamente ambulatorio, donde ei enfermo sólo pierde unos minutos mientras está en casa del médico, y que no le impide continuar el resto de sus ocupaciones, muy distinto pues, de un procedimiento quirúrgico, que además. de exigirle diez o quince días de cama, no le impide a veces al sujeto de una recidiva, o de uaa estrechez cicatricial del ano, o de esas pequeñas incontinendas ·� 154 ,, .,..., ·aQ¡L,.ETIN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGIA DE MQi-.jTEVIDEO ·,.para 'ias materias líquidas o gases, que pueden durar hasta un año, sin contar los cii.sos de incontinencia total, provocados por sección de los nervios del esfínter, en operaciones hechas por cirujanos nuevos o inhábiles, y condenando al enfermo para toda su vida. Por otra parte, la operación· de hemorroides es una operación- delicada, de ahí que el cirujano Guerin, dijo: "el tratamiento quirúrgico de las 'hemorroides comporta más dificultades que las que uno podría creer". Habiendo hecho ya a esta Sociedad una comunicación sobre los re­sultados obtenidos por mí en una serie de 40 casos de hemorroides tra­tados por el procedimiento esclerosante, utilizado por Bellot, procedi­miento que difiere del practicado por Bensaude y el Dr. Risso en su manera de realización y detalles técnicos, aunque en el fondo el fin perseguido es el mismo, y habiendo puesto de relieve en esa oportuni­dad, sus ventajas evidentes sobre el tratamiento quirúrgico, no creo ne­cesario prolongar mucho el comentario de la serie que nos presenta el �ru�. Quiero, sin embargo, hacer algunas observacto�es, dirigidas no al tratamiento químico en general, sino al procedinÚento de Bensaude en particular. '<! Lo importa_nte en su realización es inyectar alto, bien alto, por encima de la hemorroide interna (para lo que se necesita un instru­mental especial) y profundamente en la submucosa, evitando, y esto con gran cuidado, que la inyección sea superficial! ¡Cuidado con la éscara! ¡Qué distinto todo esto de la técnica de Bellot, en donde se inyecta en plena hemorroide sin preocuparse si está den ro o fuera de la luz, ni de su mayor o menor profundidad, y sin necesidad de otro instru­mental que una ventosa y una aguja de' 1 ctm. de longitud! Qué distinta todavía es la actitud con que se recibe la llegada de la éscara, necesaria casi para un procedimiento que implica una sola sección operatoria y exige, como la forma de su eficacia, la amputación química del paquete hemorroidario, para sustituírlo después por una zona cicatricial fibro­esclerosa, y temida por otro procedimiento porque revela un defecto de técnica. ;�osotros no tememos la éscara, la esperamos casi como una evo­lución normal y obligada dentro de nuestro método y jamás ha sido el punto de partida de una complicación grave, cuando mucho (s�gún el terreno) una hemorragia que asusta al enfermo, nos lo trae de nuevo y basta un simple taponamiento sobre tubo para que todo cese. Agrega, el Dr. -Risso, que en los casos de hemorroides dolorosas por fisura o por crisis, es necesario esperar que pasen estos accidentes 155 BOLETIN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGIA DE MONTEVIDEO para comenzar el tratamiento, no lo deja expreso, pero son en realidad contraindicaciones, y l;>ieQ para el procedimiento -que nosotros realiza­mos, son dos indicaciones formales, y alguno de nuestros enfermos han sldo tui,tados en pleno accidente doloroso y el alivio fué inmediato y la cura definitiva. Si esto no fuera suficiente, me permito recordar que el mismo profesor Bensaude no hace mucho tiempo ha recomendado las soluciones concentradas de quinina para el tratamiento de las fisuras anales. Pero estas diferencias en la realización técnica y en las indica­ciones de uno u otro procedimiento, no repercuten de ninguna manera en el valor del método de las inyecciones esclerosantes en el tratamiento de las hemorroides, y recordando palabras dichas en otra oportunidad, diré que es necesario que el cjrujano sepa manejar este método en sus di¡,ti!l.tas maneras de realización en la misma forma que los procedi­mientos quirúrgico�, en la convicción de que en un porvenir no muy lejano la cirugía de las hemorroides vivirá de las contraindicaciones del' tratamiento esclerosante. Nosotros debemos agradecer al Dr. Risso su colaboración y pro­pon.go se publique su informe en nuestro Boletín. 156 

Tratamiento de las hemorroides por la técnica esclerosante de Bensaude

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