Presented in session of October 23, 1929Presentado en sesión de 23 de octubre de 192

Prat, Domingo

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BOLETIN DE 14., SOCIEDAD DE CIRUGIA DE MONTEVIDEO SUMARIO Un caso de seudo quiste biliar del hígado, consecutivo a una operación de quiste hidáti­c,o. - Por el Dr. D. Prat. Tratamiento de las eventraciones consecutivas a las paratomias transversas supraumbi­licales con deslizamiento del recto. - Por el Dr. Juan C. del CanJ.Po. Epitelioma dendrítico µseudo-quistico-hemático de la glándula mamaria. - Por los Dres. R. Risso y P. Larghero Iliarz. Quiste hidático del femur. (Extremidad inferior.) - Por los Dres. Stajano y Rodrí­guez López. Presentado en fa sesión de 23 de Octubre de 1929 Preside el Dr. García Lagos ✓ Un caso de seudo quiste biliar del hígado, consecutivo a unaoperación de quiste hidático. por el Dr. DOMINGO PRAT La casuística hospitalaria nos ha permitido encontrar un caso suma­mente interesante de seudo quiste biliar ael hígado, consecutivo a una operación de quiste hidático y que tratamos por el método del cierre. El -enfermo fué operado por nosotros, cuatro años ha, en la Clínica del Prof. A. Lamas, de un quiste hidático hialino del hígado, que después de vaciadoy formolado, tratamos por el procedimiento de Bond Posadas. A los cua­tro años, vuelv-e el enfermo a la clínica con un cuadro de hidato o coleped •toneo hidático que resultó ser un rellenamiento del seudo quiste, :de tal ta­maño, con una evolución tan gigantesca, que dió lugar a una complicaciónjamás vista por mi y que tampoco he oído citar por los autores que heleído.He aquí la historia mencionada: J. M. Jornalero, de 33 años, domiciliado en Nueva Palmira. En 192-1chancro genital que aparece un mes después del coito. Cefalalgias, dolo­res osteócopos, caída de pelo, manchas en el cuerpo y placas en la boca .. Evidentemente se trata de una inoculación sififüica. Hace un año (1925) notó una tumoración en la parte superior y dere­cha del vientre, sin ningún otro trastorno. La tumefacción aumentó de volúmen y ahora tiene dolores que irradian al hombro. Repugnancia por las grasas. Di,sminuyó de peso, 7 kilos en 7 meses. No hubo ictericia. Examen. - Se encuentra una tumefacción redondeada y regular del hipocondrio y flancos derechos que invade también el epigastro. Abajo. llega hasta una línea que pasa por el ombligo. Hay circulación venosa complementaria. Tumor redondeado a la palpación, con algunas aboyanaduras, resis­tente con tendencia a la dur�za, que ocupa casi todo el vientre superior y que desciende hacia la fosa ilíaca derecha. Borde superior del hígado a la altura de la 5.� costilla. Anisocoria. Rea,cción de Wassermann: Positiva, HQ. Se le hizo tratamiento con inyecciones de cianuro y Neosalvarsán. Examen de sangre. - Leucocitos, 12.400. Polinucleares neutrófilos, 113 BOLETIN OE LA SOCIEDAD DE CIRUGIA DE MONTEVIDEO 78 %. Polinucleares basófilos O. Polín. Eosinófilos 1 %. Linfocitos 12 %. Monocitos, 9 %. Dosificación de urea en la sangre O gr4 37. Ori­nas normales. Operación. - Dr. Prat. Anestesia local. Celiotomía mediana. Se encuentra un gran quiste hidático del hígado. Punción, f ormolización y vaciado. Vaciamiento con el aparato Finochietto; se extraen unos 6 litros de líquido y membranas. Cierre del quiste y de la pared. Post operato­rio normal. Alta al mes. Estuvo tres años bien, hasta que hará aproximadamente un año, vuel­ve a notar que se le abulta el vientre, sobre todo en su parte media. Antes de eso sufrió un golpe de a caballo, pegando en el suelo con el lado izquier­do del cuerpo, especialmente con el hipocondrio izquierdo; pérdida de cono­cimiento durante 24 horas, sin recordar ningún incidente. que siguiera a FIG. 1. Enorme seudo quiste biliar hepáti­co consecutivo al tratamiento por el vaciado y cierre de un quiste hidático del hígado. Visto de frente. (Fotograffa colección Prat.) este golpe. El vientre siguió aumentando de volúmen hasta adquirir su volúmen actual. Examen. - A la inspección se nota un vientre muy voluminoso y sa-94 B01'...ETIN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGIA i:>Er f.10NTEVIDEO liente, de forma esférica, con una prominencia mayor en el epigastro en cuya parte se destaca la cicatriz de su operaci6:n anterior. Esta distensión abdominal es franca también hacia los flancos1, lo que·hace que en vez de tener el ángulo entrante normal, que tienen las personas, por encima de la cresta ilíaca, aquí es una lfn�a saliente y convexa. Hay gran circulación complementaria. (Véase grabado). A la palpación se siente por todo el vientre una impresión elástica de líquido a gran tensión, resistente, que alcanza de un flanco a otro y del xifoides al ombligo. D�l lado izquierdo, la palpación a pequeños golpeci:­tos, da un ruido franco hidroaérico que parece de la cavidad superficial, sin embargo el enfermo almorzó recién y podría ser chapoteo gástrico. Del lado derecho, la tonalidad de este ruido es más baja. Matidez en todo el vientre menos en una franja de dos dedos que abarca la f. i. d., el hipo­g,astro y la f. i. i.; franja sonora más extensa en la izquierda. Dimensiones del vientre. Circunferencia abdominal en la parte más saliente del epigastio: O m. 98; en el pubis Om. 80. Distancia xifo - pubiana O m. 41. Estado general del enfermo, bueno; no ha tenido íctericia. Reacción de Wassermann: Negativa, H8. ldem de Cassoni: Positiva a los seis minutos. Urea y orinas, bien. Operación. - Dres. Prat y Lamas (Diego). Anestesia local. Inci­sión mediana resecando la cicatriz de la operación anterioc. Se incinde la aponemosis y al seccionar el peritoneo contrariamente a lo que creía­mos, encontramos la cavidad peritoneal libre de adherencias y un gran tumor redondeado que rellena casi todo el vientre. Nuestra mano explo­ra la superficie convexa de este quiste, deslizándola hacia abajo, hasta la f. i. d., entre el tumor y la pared. Hacia arriba el quiste parece salir de la cara inferior del hígado, pudiendo deslizar bien nuestra mano entre elhígado y la pared diafragmática, recubierta de peritoneo y sin adherencias.Previa protección del quiste con compresas, procedemos a su vaciado conel aspirador de Finochietto. Extraemos 9 ½ litros de líquido bilioso, ver­de oscuro, sin ningún elemento hidático reconoscible a simple vista. Exte­riorizamos la membrana o mejor dicho el saco que contenía este líquido,cosa que hacemos fácilmente. Tratamos de orientarnos y explorar el vien,tre. El enorme saco vacío parece alojarse en el espacio parieto cólico de­recho, desde el hígado hasta la f. i. d. Vtentre libre con vísceras librestambién; hacemos tracción de la membrana exteriorizada, hada arriba ya la derecha y podemos ver el borde anterior libre del hígado y la vesículabiliar. La implantación del quiste está por fuera y a la derecha de ésta.Se ven asas delgadas y también el grueso que parece ser el colon ascen­dente contra la pared izquierda de la bolsa. Deslizamos nuestra mano enel abdomen para ver por qué la bolsa no se exterioriza totalmente su parteinferior que parece fija y dolorosa al tirar. La"pared posterior está adhe­rente en la fosa ilíaca y en la pelvis; al llevarla hacia la izquierda, vemos95 BOLETIN .OE LA SOCIEDAD DE CIRUGIA DE MONTEVIDEO un asa delgada libre que se insinúa entre la pared derecha de la bolsa y el peritoneo parietal. . Hacia arriba la exploración no se puede hacer porque las franelas que protejen están impregnadas de bilis y no queremos expo­nernos a una infección. Se exterioriza lo más posible la bolsa quística, que queda fijada por las adherencias postero inferiores y fijamos con puntos de catgut, su cara externa al peritoneo. Hecho esto, se reseca en toda la circunferencia, el exceso de bolsa y su borde de sección se fija por un surjet hemostático a los bordes de Ia herida opera.toria. Exploramos entonces la cavidad por dentro. Hacia arriba, la cavidad se continúa sin que la mano llegÚe al fondo; tampoco se consigue esto con la pinza más larga con que explora­mos. Calculamos que esa cavidad quíi:itica, tiene más de treinta centíme. tros de profundidad; abajo si se toca el fondo del quiste. Drenaje de la •cavidad quística con dos gruesos tubos, uno hacia arriba y otro hacia:;tbajo.La pared del quiste que hemos resecado, tiene unos 25 centímetroscuadrados de superficie. Es una membrana perfectamente constituída devarios milímetrqs de espesor; lisa y regular por fuera, brillante y de as­pecto mucoso por dentro, se parece mucho a la cara interna de una mucosa.Esta superficie rosada y brillante como si tuviera barniz, está impregnadade bilis con su característico color amarillo; en partes hay agrupacionesde grasa amarillenta y está surcada de gran cantidad de vasos. Miradacontra la luz es translúcida. Se entrega al Dr. Lasnier para su examenhistológico.Se cierra parcialmente la herida operatoria y se protegen los tuboscon mechas. Los primeros días, el enfermo drena gran cantidad de líqui­do bilioso, casi medio litro diario, a los 15 días este derrame se redu� aunos 100 grs., para ir disminuyendo paulatinamente y cicatrizar a los tresmeses.EXAMENES PRACTICADOS EN EL LIQUIDO EXTRAIDO AL ENFERMO Aspecto micróscopico: líquido verde-oscuro (color aceituna) poco es­peso; enturbiado por infinidad de pequeños grumitos amarillos (pigmento biliar). Estudio del sedimento: (previa centrifugación), se ven numerosos conglomerados de pigmento biliar y muy raros leucocitos. (No se hallaron elementos hidáticos, a pesar de una investigación mi­nuciosa.) Análisis · químicos practicados: Glucosa: 37 mlgs. F. Normal en la sangre: 90. Ac. úrico 2,9 %, nor: 3. N. total 33 % (normal en san­gre). Urea, 28 % (normal en sangre). Creatinina, 10 % (normal en sangre) . Creatinina total, 40 % ( norm?J en sangre). N. de ac. amina: 96 BOLETIN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGIA DE MONTEVIDEO dos, 56 % (normal en sangre). Bilirrubina, 533 % (normal en sangre: 0.5 % y concentración de líquido duodenal). Oolesterina, 380 % (normal en sangre: 160, en líquido duod.: 120, y una concent. de bilis B. (vesicu­lar). Ac. biliares: Hay, positiva. Cloruros de sodio : 645 % ( normal en sangre). El resultado del examen histológico hecho · por Lasnier dió: "En la .FIG. 11 Seudo quiste biliar del hígado con­secutivo al tratamiento por el vaciado y cie­rre de un quiste hidático del hígado. Visto de perfil. (Fotografla colección Prat.) parte examinada de la membrana, se observa una pared fibrosa, por fuera es muy densa, poco celular y algo hialina; por dentro más celular y vascu­lar (tejidos más nuevos), hacia la luz delgada capa necrótica". ¿ Qué clase de lesión era ésta? Indudablemente estamos en presen­cia de un caso poco vuígar y sumamente interesante. Nó se trata de un común y banal quiste hidático, puesto que no presentaba elementos hidá­ticos, ni macro, ni microscópicamente. Tampoco era un cistoademona bi­liar, dado que su pared no presentaba la clásica capa de epitelio cilíndrico biliar. ¿ Qué era, pues? De acuerdo con los antecedentes, un quiste hi<l"ático tratado quirúrgi-11 BOLETIN ·DE LA SOCIEDAD DE CIRUGIA DE MONTEVIDEO camente por el cierre, cuatro años antes, y los caracteres del examen his­tológico de la pared de ese seudo quiste y de su contenido biliar, creemos que no pueda tratarse sino de la cavidad del antiguo quiste hepático opera­do y rellenado progresivamente por la bilis de algún canal biliar, abierto en esa cavidad, hasta alcanzar el volúmen actual. Es la única explicación lógica que podemos encontrar para esta rara manifestación seudo quística del hígado. En presencia de este caso, se plantea de nuevo la cuestión ya vieja y tan debatida, del rellenamiento bi­liar de los Q. H. operados por el procedimiento del cierre, sus peligros e in­convenientes, comparativamente al método de la marsupialización; pero a pesar de lo importante de la cuestión que se plantea, no es esa nuestra fi­nalidad, en este caso, que dejamos aplazada para una próxima oportunidad. Nuestro fin, era llamar la atención de los clínicos sobre la posibilidad de que una cavidad quística del hígado, tratada por el cierre, puede simular, por excepción, el sindrome clínico del hidato o del coleperitoneo hidático. Poco tiempo ha, hubiéramos dicho que este cuadro clínico, era igual y que se confundía con los quistes a forma ascitica del abdómen, que Lamas y yo denominamos así; pero hoy día sabemos bien, gracias a Del Campo a mediados de 1927 y casi simultáneamente, pero algo más tarde, Dévé en 1928, establecían categóricamente que estos quistes a forma ascítica o preperitoneales nQ eran sino el cóleperitoneo hidático y el hidato peritoneo, tan magistralmente descritos con anterioridad, por Dévé. Por mi parte, me es grato declarar, que en esta misma Sociedad de Cirugía, después dé la comunicación de Del Campo y con motivo de la co­municación de Agustoni y Soto Blanco referente a un caso de coleperito­neo de mi clínica, me asocié a la hipótesis de Del Campo y acepté, como él, que el quiste ascítico o preperitoneal no era sino el hidato o coleperitoneo hidático; Cr,eo que hoy es esta una verdad ya consagrada en la ciencia médica, pero me ha parecido interesante y conveniente establecer que el rellenamiento biliar de un quiste hidático del hígado, tratado por el cierre, puede dar por cepción, es cierto, una complicación post operatoria, con un cuadro clínico se asemeja perfectamente y que se confunde con el coleperitoneo hidáti , como queda demostrado con el relato de mi ob­servación. Presentado en la sesión del 6 de Noviembre de 1929 Preside el Dr. Albo Tratamiento de las eventraciones consecutivas a laparotomías transversas supraumbüicales por deslizamiento del recto. por el Dr. JUAN G. DEL CAMPO Las eventraciones consecutivas a laparotbmias transversas supra­unibilicales son particularmente difíciles de tratar especialmente cuando la incisión ha sido trazada muy cerca del reborde costal. Teniendo que 98 

Un caso de seudo quiste biliar del hígado, consecutivo a una operación de quiste hidático

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