El Queratoquiste es una lesión de origen odontogénico que se presenta con predilección en adultos. Generalmente se ubica enel área de la rama y los terceros molares inferiores,. Es un tumor odontogénico, derivado de los restos de la lamina dental, decrecimiento lento y silencioso, se presenta con mayor frecuencia en el maxilar inferior, específicamente en zona de los tercerosmolares, siendo su diagnóstico en forma casual en el examen radiográfico de rutina o cuando estos se infectan ya que son asintomáticosy no producen expansión de tablas en su gran mayoría. Las probabilidades de recurrencia son variadas, entre el 10 y el60% posterior a la cirugía debido a su forma de presentación, su ubicación y su tipo histológico. Nosotros reportamos un casode queratoquiste odontogénico en maxilar inferior que fue tratado con endodoncia, enucleación, curetaje óseo y colocación deinjerto de cresta iliaca en una paciente mujer de 25 años de edad. Basándon

Oré De la Cruz, Jhames

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Kiru 7(1), 2010 38TRATAMIENTO  DE  QUERATOQUISTE EN MENTÓN CON  INJERTO DECRESTA  ILIACATREATMENT OF KERATOCYST IN CHIN AREA WITH ILIAC CREST GRAFTJhames Oré De la Cruz1, Hostin Barría Angulo2, Javier Nuñez Villalva3Oré D, Barria A, Nuñez V. Tratamiento de queroquiste en mentón con injerto de cresta iliaca. Revista Kiru, 2010; 7(1): 38-42RESUMENEl Queratoquiste es una lesión de origen odontogénico que se presenta con predilección en adultos. Generalmente se ubica en el área de la rama y los terceros molares inferiores,. Es un tumor odontogénico, derivado de los restos de la lamina dental, de crecimiento lento y silencioso, se presenta con mayor frecuencia en el maxilar inferior, específicamente en zona de los terceros molares, siendo su diagnóstico en forma casual en el examen radiográfico de rutina o cuando estos se infectan ya que son asin-tomáticos y no producen expansión de tablas en su gran mayoría. Las probabilidades de recurrencia son variadas, entre el 10 y el 60% posterior a la cirugía debido a su  forma de presentación, su ubicación y su tipo histológico. Nosotros reportamos un caso de queratoquiste odontogénico en maxilar inferior que fue tratado con endodoncia, enucleación, curetaje óseo y colocación de injerto de cresta iliaca  en una paciente mujer de  25 años de edad. Basándonos en el estudio histopatológico fue diagnosticado como queratoquiste odontogénico.Palabras clave: Quiste odontogénico calcificado, neoplasia maxilo mandibular.    ABSTRACTThe keratocyst is a lesion of odontogenic origin that appears commonly in adults. It is frecuently located in the lower jaw and in the third inferior molars. It is an odontogenic tumor, derived from the remains of the dental sheet, of silent and low growth, it appears with major frecuency in lower jaw, specifically in zone of the third molars, being diagnosed forms in the radiographic ex-amination of routine when they become infected since they are asymtomatic and do not produce expansion of tables in its   great majority. The probabilities of recurrence is between 10 to 60% after of the surgery due to its form of presentation, its location and its histological type.We report a case of keratocyst in lower jaw that was treated with endodontic, enucleation, bone curettaje bony and placement of iliac crest graftin a 25-year-old patient woman. Considering the histopathological study the diagnose was keratocyst.Key words: Odontogenic cyst, calcifyng; jaw neoplasm.1,2Cirujano Dentista  asistente  de Cirugía Bucal y Maxilofacial. Lima, Perú.1,2Especialista en Cirugía Oral y Máxilofacial1Docente contratado de la Universidad San Martin de Porres. Lima, Perú.1,2Miembro Activo de la Asociación Peruana de Cirugía Oral y Maxilofacial- ASPECOM1,2Miembro Fellow de la Asociación Internacional de Cirugía Oral y Maxilofacial –IAOMSServicio de Estomatología Quirúrgica - Departamento  de Estomatología.Hospital  Nacional  “Arzobispo  Loayza” ( Perú ) Mayo  2010.Correspondencia:Jhames Oré  De la CruzCorreo electrónico: jioc_7057@hotmail.comINTRODUCCIÓN           Reporte de caso ISSN 1812-7886El queratoquiste odontogénico es un tumor epitelial de crecimiento lento, silencioso1,3,10,, que crece  a través de la medula ósea; por  eso es que se describen bastante posteriores al inicio de la lesión, que por su compor-tamiento clínico hoy en día ha sido materia de discu-sión debido a que en la última clasificación está siendo considerada dentro de los tumores odontogénicos1,2. Si bien la designación tradicional es de Queratoquiste Odontogénico, el grupo de trabajo de la OMS en el año 2005 recomienda el término de Tumor Odontogénico Queratoquístico2.Pero lo que si es claro es que se trata de una lesión recidivante;3,6,8,10 descrita por primera vez por Philipsen en 1956 comprende aproximadamente  el 11% de to-dos los quistes  de los maxilares. Los primeros reportes indicaban que se presenta entre la segunda y tercera década de vida5. Este tumor  se presenta con mayor frecuencia en la rama mandibular  y el ángulo  de la mandíbula2,3, puede presentarse en la línea media.4  La apariencia  radiológica es de una lesión  unilocular o multilocular; otros autores lo clasifican en cuatro  pre-sentaciones como unilocular, multilocular, multilobu-Kiru 7(1), 201039Tratamiento  de  queratoquiste  en  mentón  con  injerto de  cresta iliacalar y festoneado1,3. Estos se presentan  sintomáticos y muchas veces diagnosticadas por un análisis de rutina o cuando infectan por continuidad a las piezas dentarias; una de las características  es su recidiva. Los estudios reportan que la recurrencia es variada debido a las dis-tintas características histológicas6,7, forma de presenta-ción, técnica quirúrgica y a la  experiencia del profesio-nal. Las características histológicas se presentan como ortoqueratócico en porcentaje  5 a 15% (7/82). para-queratócico (85 a 95)%,  o también pueden presentar ambas ortoparaqueratócico (1  a 5%); la importancia de diferenciar los tipos  celulares  radica  en su  gra-do de recidiva. En un  estudio de 449 casos, el 2,2% de los ortoqueratoquistes  recurrieron, mientras que el 47,8% de los paraqueratoquistes  recurrieron4. Se han descrito múltiples modalidades de tratamiento, sin em-bargo este tema sigue siendo controversial. Regezzi y Sciubba describen la escisión de la lesión mas curetaje óseo periférico o la osteotomía como tratamiento de elección3,5,7. Los intentos de disminuir el índice de re-currencia  han originado una serie  de técnicas como: el raspado  de las paredes  del tumor, resección  de las zonas  mandibulares vecinas, la crioterapia (nitró-geno líquido), la marsupialización y el tratamiento de la cavidad con solución de Carnoy5,7. El objetivo de este artículo es presentar el caso clínico de una paciente con queratoquiste odontogénico con un tratamiento  alter-nativo debido a que en otras instituciones le indicaron tratamiento radical como resección de mandíbula; en otras, curetaje con exodoncias de las piezas dentarias comprometidas; nosotros presentamos otra alternativa de tratamiento que consistió en extirpación más cure-taje prolijo más injerto de cresta iliaca. Por tal razón es importante resaltar la importancia del diagnóstico temprano de estas lesiones  y del tratamiento oportu-no. Así mismo, alertar a los clínicos sobre la necesidad del trabajo multidisciplinario.               Reporte  de  casoPaciente  sexo  femenino  de  25  años de edad acu-de al  Servicio de Estomatología Quirúrgica del De-partamento de Estomatología del Hospital Nacional “Arzobispo Loayza” por presentar una ligera molestia, sensación de “presión”  a nivel del mentón  y  piezas dentarias antero inferiores. Sin antecedentes médicos importantes.Examen  Extraoral: Discreto aumento de volumen de la región mentoniana, sin cambio de color de la piel, ligero dolor a la palpación, no adenopatías  submandi-bulares (Figura 1).Examen   Intraoral: Ligero aumento de volumen por vestibular del sector antero inferior a nivel de los incisi-vos inferiores, sin cambio de color de la mucosa ves-tibular, ligero dolor a la palpación, de consistencia blanda y fluctuante, doloroso a la percusión de las piezas dentarias 3.1, 3.2, 3.3, 4.1, 4.2; con movilidad grado 2  de pieza 3.2; por lingual no había alteración, inflamación  gingival   generalizada  y  caries  múltiple (Figura 2).Fig. 1.  Vista   extraoral. Fig. 2.  Vista intraoral, fondo de surco.El estudio radiográfico incluyó  radiografías  panorá-mica, oclusal  inferior  y periapicales;  donde presenta imagen radiolúcida festoneada de bordes definidos y corticalizados  en región sinfisiaria y parasinfisaira de aproximadamente 8x3cm que compromete las piezas dentarias 3.5, 3.4, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3 , 4.4  y  4.5; se observa ligera reabsorción radicular de pieza 3.5 (Fi-guras 3, 4).    Kiru 7(1), 2010 40Jhames Oré De la Cruz, Hostin Barría Angulo, Javier Nuñez VillalvaSe  realizó  punzo aspiración  obteniendo contenido líquido blanquecino; luego se realizó  biopsia  por  inci-sión  de la membrana   y el examen histopatológico dio como resultado tumor odontogénico queratoquístico. Como tratamiento se planteó realizar  las endodoncias de las piezas comprometidas (Figura 5), extirpación del tumor, apicectomías de las piezas dentarias com-prometidas, curetaje óseo prolijo  y  colocación de in-jerto de cresta iliaca bajo anestesia general, para lo cual se solicitaron los exámenes auxiliares y se realizaron las interconsultas correspondientes para manejo multidis-ciplinario. La  paciente fue sometida a intervención quirúrgica bajo anestesia general como fue planificado y  no se registró complicaciones en  el acto quirúrgico. (Figuras 6,7,8,9,10).  La lesión estaba bien delimitada y encapsulada, incidiendo en el curetaje óseo prolijo y fresado de toda la pared de la lesión,  previo  a la colo-cación del  injerto  autólogo. (Figuras 8, 9)  Fig. 3. Radiografía panorámica  Fig. 4. Dimensiones de la lesión en mentón.Fig. 5. Endodoncias piezas comprometidas. Fig. 6. Exposición del lecho quirúrgico.Fig. 7. Extirpación, fresado y apicectomía. Fig. 8. Injerto de cresta en chip.Kiru 7(1), 201041Tratamiento  de  queratoquiste  en  mentón  con  injerto de  cresta iliacaEl examen de la pieza quirúrgica confirmó el diagnós-tico inicial. En el control post-operatorio a la semana y a los ocho meses evoluciona favorablemente, tanto al Fig. 9. Colocación del injerto. Fig. 10. Sutura de la incisión tipo sulcular.Fig. 11. Control post quirúrgico. Fig. 12. Control post quirúrgico fondo de surco.Fig. 13. Control radiográfico 1ra semana Fig. 14. Control  Radiográfico a los ocho mesesDISCUSIÓN   Aunque todavía algunos consideren al queratoquiste como quiste, la OMS en el 2005 recomienda ya el cam-bio  de ser considerado un quiste a un tumor; es así que en la actualidad se denomina tumor odontogénico queratoquístico. Esta decisión se basa en la conducta biológica de la lesión, y que más corresponde a la de un tumor. El tratamiento de los queratoquistes, depen-diendo de las experiencias de cada cirujano, es: extir-pación con fresado de la cavidad residual, crioterapia, aplicación de solución de Carnoy, marsupialización, descompresión y la extirpación radical.5  Debido a su capacidad histológica de recidivar a través de quistes satélites algunos autores recomiendan la enucleación radical (resección mandibular) como única alternativa examen extraoral e intraoral y al control radiográfico no se evidencia signos  de recidiva (Figuras 11, 12, 13, 14).Kiru 7(1), 2010 42real para evitar las altas tasas de recidiva; sin embargo, en la actualidad otros autores han optado por utilizar técnicas de descompresión, logrando disminuir el ta-maño de la lesión haciendo más fácil su enucleación quirúrgica y disminuyendo la pérdida ósea, aludiendo que a pesar de las grandes resecciones de antaño no se mejoraba fundamentalmente el porcentaje de reci-divas. Estudios realizados en el año 2002 en la Univer-sidad de Nagasaki postularon que la marsupialización provoca la descompresión quística reduciendo su tama-ño; mediante esta técnica se inactivan las interleuqui-nas 1ª (IL1a), inhibiendo la proliferación de las células epiteliales de la pared quística. Las (IL 1a) tendrían un rol fundamental en el crecimiento quístico, por lo tanto su inhibición mejoraría la tasa de recidivas.6 Se deberá esperar algunos años para apreciar si estas técnicas in-ciden en forma real en las tasas de recidiva de este tipo de lesiones. Con esta apreciación biohistoquímica estos autores argumentan otra razón para considerar como protocolo de tratamiento la descompresión de este tipo de lesión antes de su enucleación. En nuestro caso, optamos por realizar la enucleación y fresado prolijo para disminuir  el riesgo de recidiva, y como el tumor era demasiado amplio, se decidió efectuar el injerto de cresta iliaca para evitar una fractura patológica, ade-más de considerarla una lesión benigna. Conociendo la fisiopatología de la piezas dentarias comprometidas, se realizaron tratamientos de conducto y evitamos la mutilación dentoalveolar, además  que tratándose de una paciente joven, soltera, podíamos darle una mejor calidad de vida evitándole la mutilación dentoalveolar, y con mucha mas razón, evitar la reseccion parcial de la mandíbula, como había sido planteada en otros centros hospitalarios. Con este tratamiento conservador devol-vemos a la paciente su autoestima y su reinserción  a la sociedad  y lo que es también de suma importancia, mantenemos la función masticatoria. Se efectuaron los controles respectivos, que deben hacerse hasta por cinco años, siendo conscientes que puede volver a reci-divar, posibilidad de la que también la paciente  tiene conocimiento. Está conciente de la conducta del tumor odontogénico queratoquístico que puede volver a salir, pero cuando esta posibilidad se dé, lo podemos reinter-venir cuando aún está pequeño. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Navarro Vila, C. Tratado Cirugía Oral y Maxilofacial. 2a ed. 2009; p 33-40. Madrid: Ed. Arán; 2009.2. WHO.  Oral Oncology. The new classification of Head and Neck Tumours any changes? Oral Oncology. 2006; 42: 757-758.3. Sapp J. Philip, Eversole Lewis R., Wysocki George P. Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea. Madrid: Ed. Harcourt; 1998; 38-60.4. Brad W, Neville D, Douglas D, Damm D, Thomas B. Odontogenic keratocysts of the midline maxillary re-gion. J Oral Maxillofac Surg. 1997; 55: 340-344.5. 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TRATAMIENTO DE QUERATOQUISTE EN MENTÓN CON INJERTO DE CRESTA ILIACA

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