FEDELE, Francesco

SCALVINI S.

Italian

Archivio della ricerca- Università di Roma La Sapienza

31SPreospedalizzazioneLa telecardiologia viene utilizzata come sup-porto alla diagnostica delle sindromi coronari-che acute nel servizio di emergenza 118. Diver-si studi hanno dimostrato la fattibilità nell’uti-lizzo di un ECG a 12 derivazioni durante il pe-riodo di preospedalizzazione1,2. ECG di qualitàpossono essere trasmessi con successo approssi-mativamente nell’85% dei pazienti nei quali èpossibile effettuare un ECG a 12 derivazioni3. Loscopo più importante dell’utilizzo dell’ECG a 12derivazioni nella preospedalizzazione è la dia-gnosi tempestiva dell’infarto miocardico acuto(IMA) con sopraslivellamento del tratto ST4 e lacomunicazione di questa informazione al medi-co di Pronto Soccorso prima dell’arrivo del pa-ziente alla struttura ospedaliera. Nella preospe-dalizzazione il trasferimento dell’ECG a 12 deri-vazioni migliora l’accuratezza diagnostica dellapreospedalizzazione per i pazienti con diagno-si finale ospedaliera di IMA, angina o dolore to-racico non ischemico5. L’ECG a 12 derivazioni haquindi la potenzialità di poter migliorare la ge-stione dell’IMA nella preospedalizzazione, di ri-durre il tempo di attesa in ospedale e di favori-re un più rapido inizio della terapia di riperfu-sione. Si crea così una rete in cui il medico o lastruttura sanitaria (spoke) che non hanno imezzi o le conoscenze adatte per emettere unadiagnosi corretta richiedono una consulenza ri-guardo ad un caso clinico ad un medico o aduna struttura sanitaria (hub) per poter quindigestire al meglio il paziente fornendo tempesti-vamente le cure necessarie o trasferendolo inun centro più attrezzato. Inoltre le linee guidadell’American Heart Association per la rianima-zione cardiopolmonare e il trattamento dell’e-mergenza cardiovascolare consigliano l’uso del-la diagnosi elettrocardiografica extraospedalie-ra in strutture paramediche urbane3.OspedalizzazioneLa telecardiologia in ospedale è utilizzata (so-prattutto per condivisione di tracciati elettro-cardiografici) dalle LAN interne tra i vari re-parti e tra grandi e piccoli ospedali. La teleme-dicina ha inoltre la possibilità di migliorarel’accesso alle prestazioni ecocardiografichenelle unità di terapia intensiva e/o nella sala diemergenza durante i weekend, la sera e nelleore notturne per valutare la funzione ventri-colare, l’ischemia, il versamento pericardico,la patologia valvolare e la funzionalità cardia-ca6. In letteratura si trovano studi che hannovalutato essere del 100% la qualità diagnosti-ca delle immagini inviate tramite l’ausilio del-la telemedicina6,7. Ad esempio ciò vale ancheper l’eco-stress con dobutamina registratodalle infermiere in un reparto d’emergenza apazienti che erano stati ammessi per doloretoracico con basso rischio di IMA e successiva-mente rivalutati con successo da specialisticardiologi tramite l’ausilio della telemedicina.La trasmissione di ecocardiogrammi fetali tra-mite telemedicina ha portato molti pediatri acambiare strategia per i pazienti, incluso il ri-covero o il non ricovero7. In Australia, tramiteun sistema portatile di medicina nucleare, sisono effettuate scintigrafie miocardiche inacuto come servizio a favore di un piccoloospedale. A valutazione del paziente effet-tuata, le immagini convertite/compresse dalcomputer in formato immagine .jpeg veniva-no trasferite in rete ad un server protetto peril successivo consulto specialistico8.PostospedalizzazioneTeleconsulto tra medici di medicinagenerale e specialistiLa telecardiologia è oggi ampiamente imple-mentata nell’attività quotidiana del medico dimedicina generale (MMG). Viene garantito alMMG, in qualsiasi momento, luogo o situazio-ne e preferibilmente in tempo reale, l’inviotelefonico di un tracciato elettrocardiograficoa 12 derivazioni e l’accesso ad una prestazio-ne di teleconsulto/second opinion con il car-diologo teleconsulente. In questa accezione latelecardiologia si configura come uno stru-© 2009 AIM Publishing SrlPer la corrispondenza:Prof. Francesco FedeleDipartimento diScienze Cardiovascolari,Morfologichee RespiratorieUniversità “La Sapienza”Policlinico Umberto IViale del Policlinico, 15500161 RomaE-mail: francesco.fedele@uniroma1.itModelli di telecardiologia attualmente in usoFrancesco Fedele1, Simonetta Scalvini21Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Morfologiche e Respiratorie, Università “La Sapienza”, Roma, 2Servizio Autonomo di Telemedicina, IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri, Centro Medico di Lumezzane (BS)(G Ital Cardiol 2009; 10 (Suppl 1-1): 31S-33S)mento complementare e supplementare all’attività profes-sionale quotidiana ambulatoriale e/o domiciliare. In lette-ratura scientifica sono comparsi lavori che mostrano un’e-levata appropriatezza delle prestazioni legata al colloquiotra i due professionisti (cardiologo e MMG); infatti si sonoridotti gli accessi impropri alle strutture d’emergenza, le ri-chieste di indagini diagnostiche e le riospedalizzazioni9-12.Telemedicina per le malattie cardiache cronicheTra le principali patologie cardiovascolari lo scompensocardiaco cronico costituisce un problema sanitario emer-gente, con rilevanti ripercussioni sui costi sanitari tra i qua-li il più importante è quello rappresentato da ospedalizza-zioni e riospedalizzazioni, spesso prolungate. Dai dati for-niti dal Servizio Epidemiologico della Regione Lombardiarisulta che, nel 1997, il costo relativo a tali eventi ha supe-rato i 108 miliardi di lire, pari all’1.5% di tutta la spesa sa-nitaria regionale.Recentemente sono apparse in letteratura esperienzeincoraggianti che dimostrano come, in pazienti cronici adelevato rischio, modelli assistenziali alternativi, attuati me-diante sistemi di telesorveglianza domiciliare, siano effica-ci nell’indurre miglioramenti del quadro funzionale e nelridurre le riospedalizzazioni13-15 con effetti favorevoli suicosti sanitari16,17.L’home telenursing è un sistema integrato che coinvol-ge il paziente, la famiglia, il MMG ed i centri cardiologicispecializzati attraverso la figura di un infermiere tutor.La telesorveglianza sanitaria si configura come un mo-dello innovativo di servizio per la gestione domiciliare deimalati di scompenso cardiaco cronico, che si affianca, inte-grandola, all’attività del MMG. Il MMG, responsabile dellaconduzione clinica del paziente, si avvale infatti del servi-zio di telesorveglianza quale supporto di consulenza allagestione clinica integrata del malato18. Il modello prevede:• l’individuazione di un infermiere tutor che segue il pa-ziente per tutta la durata del servizio;• la trasmissione telematica di dati clinici e di una mono-traccia elettrocardiografica;• contatti telefonici programmati da parte dell’infermie-re tutor;• eventuali accessi domiciliari programmati dell’infermie-re tutor, secondo un piano stabilito al momento del-l’ammissione;• la gestione delle richieste di assistenza per sintomatolo-gia;• la gestione di un database clinico – comune e disponibi-le su web – consultabile da cardiologi, infermieri eMMG.Questo modello di “percorso di telesorveglianza sani-taria domiciliare per pazienti con scompenso cardiaco cro-nico medio-grave” è stato regolamentato dalla RegioneLombardia [Deliberazione della Giunta Regionale, DGRVIII/2471 del 11/05/2006], che ha autorizzato 36 struttureospedaliere ad implementarlo come prestazione nei LEA(Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria) e a tariffarlo inmodo sperimentale.Diagnosi delle aritmie accessualiIl cardiopalmo (inteso come palpitazione o sensazione dibattito mancato) è un sintomo comune a molti pazienti ela sua presenza può essere difficile da documentare. L’in-sorgenza di aritmie, poi, può essere secondaria a cause car-diologiche (cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa,diabete mellito, ecc.) o di altro tipo (ipertiroidismo, abusodi sostanze tossiche, stress prolungato, patologie respira-torie, ecc.). Un’accurata anamnesi, pur essendo determi-nante per focalizzare e caratterizzare il disturbo, non èsufficiente nella maggior parte dei casi e si rende quindinecessario un approfondimento diagnostico con indaginistrumentali non invasive. L’ECG di base e la registrazionedell’ECG dinamico secondo Holter sono i metodi più utiliz-zati per indagare questo sintomo che spesso, purtroppo,non danno risultati incoraggianti soprattutto in quei pa-zienti in cui il sintomo è “accessuale”. Per questo motivo sistanno sperimentando nuove metodologie. In questi casil’ausilio della telecardiologia può costituire un valido ele-mento all’approccio diagnostico, consentendo di registra-re e trasmettere in tempo reale, tramite un event recorder,una traccia elettrocardiografica del fenomeno clinico av-vertito dal paziente. Questo dispositivo viene dato al pa-ziente che lo applica sul torace quando si verifica il sinto-mo. Premendo un pulsante si registra e memorizza il ritmocardiaco per una trentina di secondi. La registrazione del-la traccia elettrocardiografica può essere inviata, per viatranstelefonica, ad una centrale operativa d’ascolto attivah24 e presidiata da operatori di call center, infermieri pro-fessionali e cardiologi risponditori.L’event recorder documenta, con una monotracciaelettrocardiografica in tempo reale, il sintomo cardiopal-mo accessuale con maggiore efficacia rispetto all’Holter e,dall’analisi dei costi, appare più favorevole il rapporto co-sto/efficacia19,20.Altre applicazioniNei bambini in cui si sospettino patologie cardiache, lo ste-toscopio telefonico può distinguere accuratamente tra ru-mori organici e funzionali e può essere utilizzato in areegeografiche in cui non sono presenti i cardiologi pedia-tri21,22.ConclusioniMalgrado la diversità dei modelli e la mancanza di un siste-ma di ricerca, i programmi di telecardiologia riescono consuccesso. Una barriera ancora presente per la diffusionedel sistema è quella dovuta alla presenza di diversi softwa-re, hardware e opzioni di telecomunicazione, nessuno deiquali specificamente adatto per la telecardiologia. In ma-niera isolata tutte queste componenti funzionano, ma in-tegrarle è molto difficile; un Centro Servizi potrebbe risol-vere il problema ricevendo ECG da differenti dispositivi in-viati dai sistemi di telecomunicazione diversi.Attualmente il rimborso per la consulenza telecardio-logica è limitato e potrebbe scoraggiare molti medici adaccedere al servizio. Nonostante ciò, la telecardiologia èuno dei settori della telemedicina in più rapida crescita. Inletteratura sono presenti un numero significativo di pub-blicazioni, di dati clinici ottenuti da studi multicentrici ran-domizzati volti a rispondere in modo definitivo ad una se-rie di domande. È indubbio che il contributo della telecar-diologia in molti settori come l’emergenza e le malattiecroniche migliori la qualità dell’assistenza e aiuti a conte-32SG Ital Cardiol Vol 10 Suppl 1-1 2009nere i costi. Comunque, anche se la strada da percorrereperché la telecardiologia raggiunga la piena maturità èancora lunga, l’evidenza dei risultati sino ad ora ottenuti ciindica che questo è un buon punto di partenza.Bibliografia1. Pozen MW, D’Agostino RB, Mitchell JB, et al. The usefulnessof a predictive instrument to reduce inappropriate admissionsto the coronary care unit. Ann Intern Med 1980; 92 (2 Pt 1):238-42.2. Selker HP, Zalenski RJ, Antman EM, et al. An evaluation of tech-nologies for identifying acute cardiac ischemia in the emer-gency department: a report from a National Heart Attack AlertProgram Working Group. Ann Emerg Med 1997; 29: 13-87.3. American Heart Association in collaboration with the Interna-tional Liaison Committee on Resuscitation. 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Pediatrics 2003; 112:780-6.F Fedele, S Scalvini - Modelli di telecardiologia attualmente in uso33S

Modelli di telecardiologia attualmente in uso

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