Rothia mucilaginosa is a Gram-positive, coagulase-negative, encapsulated, non-spore-forming coccus considered part of the commensal flora of the oral cavity and the upper respiratory tract in humans. Its involvement has been reported in an increasing spectrum of infections, above all among immunocompromised patients. To date, only 11 cases of pneumonia due to Rothia mucilaginosa have been described in the literature. The authors report a case of pneumonia due to Rothia mucilaginosa in a 72-year-old man with laryngeal cancer and review the published cases of pneumonia due to this pathogen

CONTI, Cinzia

DE VINCENTIIS, Marco

DE VIRGILIO, ARMANDO

FUSCONI, Massimo

Italian

Archivio della ricerca- Università di Roma La Sapienza

1002009Polmonite paucisintomaticada Rothia mucilaginosa: caso clinico e rassegna della letteraturaPaucisymptomatic pneumonia due to Rothiamucilaginosa: case report and literature reviewMassimo Fusconi1, Cinzia Conti2, Armando De Virgilio1, Marco de Vincentiis11Department of Otorhinolaryngology, Audiology and Phoniatrics “G. Ferreri”,2Department of Public Health Sciences, “La Sapienza”, University of Rome, Italyn INTRODUZIONELa Rothia mucilaginosa, conosciuta anche comeStomatococcus mucilaginosus è un cocco Grampositivo, appartenente al genere Rothia dellafamiglia delle Micrococcaceae, componente la flo-ra del cavo orale, ed occasionalmente patogenoopportunista [1, 2]. R. mucilaginosa è in grado dicausare infezioni gravi come batteriemia, endo-cardite, meningite, peritonite, infezione di organitrapiantati e polmoniti [3-14]. Data la rarità dellepolmoniti da R. mucilaginosa, abbiamo ritenutoopportuno descrivere un caso recentemente dia-gnosticato presso il nostro dipartimento e pre-sentare una rassegna della letteratura.n CASO CLINICONel mese di febbraio del 2006 giunge alla nostraosservazione un uomo di razza caucasica di 72anni per disfonia negli ultimi 4 mesi e disfagianel corso degli ultimi 2 mesi. La laringoscopiaindiretta mostra una neoformazione coinvol-gente la regione glottica e sovraglottica. Il pa-ziente viene sottoposto a microlaringoscopiaper l’esecuzione di un esame bioptico. L’esame istologico del campione permette ladiagnosi di carcinoma epidermoide infiltrante.Il paziente presenta storia di cardiopatia ische-mica, ipertensione arteriosa, broncopneupatiacronica ostruttiva. La conta leucocitaria mostrai seguenti valori: globuli bianchi 7,8x103/µl,neutrofili 53,6%, linfociti 36%, eosinofili 1,2%,monociti 8,1% e basofili 0,5%. I risultatidell’emogasanalisi mostravano valori di pCO2 epO2 pari a 37 mmHg e 75 mmHg, rispettiva-mente. Una radiografia del torace preoperatoriamostrava ispessimento del setto interlobulareed un pattern reticolare che era maggiormenteevidente bilateralmente a livello del segmentopostero-basale con una attenuazione a vetrosmerigliato ed ispessimento della pleura. LaTAC confermava l’ispessimento interstizialedel polmone e l’attenuazione a vetro smeriglia-to maggiormente accentuata bilateralmente a li-vello del segmento postero-basale, con segniminimi di fibrosi. Inoltre, a livello basale, eranopresenti micro noduli con aspetto a favo d’api(Figura 1). I linfonodi (<1 cm di diametro) era-no presenti bilateralmente a livello sovra-cla-veare, paratracheale ed aortico. L’intradermo-reazione alla tubercolina era negativa a 12 h e a48 h. La ricerca degli autoanticorpi ENA, ANA,SLC-70, C-ANCA, P-ANCA, anticentromero efattore reumatoide, erano tutti negativi. L’esa-me del liquido di broncolavaggio (BAL) a livel-lo del bronco lobare inferiore del polmone de-stro e sinistro era negativo per la presenza dicellule neoplastiche e per la ricerca di bacilli al-cool-acido resistenti. In seguito, la coltura permicobatteri è risultata negativa. La coltura quantitativa per germi comuni risul-tava positiva per un cocco Gram positivo inconcentrazione pari a 6x105 unità formanti colo-nie per millilitro. All’esame microscopico diret-to, la colorazione Gram del BAL mostrava coc-chi Gram-positivi a grappolo. La coltura delCasi cliniciCase reportsLe Infezioni in Medicina, n. 2, 100-104, 20091012009BAL su piastre di agar sangue mostrava la cre-scita di colonie grigio-biancastre, liscie (smooth),non emolitiche, aderenti alla superficiedell’agar. Esse non crescevano in agar al 6,5% diNaCl. Il microrganismo era coagulasi- ed ossi-dasi-negativo. L’identificazione del germe conmetodo Vitek 2 deponeva per R. mucilaginosa,poi confermata con metodi standard. Il test diantibiotico-sensibilità è stato eseguito secondole linee guida NCCLS (2006) con il metodo diKirby-Bauer su piastre di agar Mueller-Hinton.Il ceppo risultava sensibile ad amoxicillina/aci-do clavulanico, tetraciclina, imipenem, cefoxiti-na e cefotaxime; risultava resistente a ceftazidi-me, gentamicina, ofloxacina, penicillina. È statoiniziato un trattamento con amoxicillina/acidoclavulanico (2,2 g e.v. per 7 giorni, poi 1 g per osogni 12 ore per 7 giorni). Successivamente, ilpaziente è stato sottoposto a tracheotomia. Unasettimana dopo il termine della terapia è statoeseguito un lavaggio bronco-alveolare attraver-so il tracheostoma per indagini microbiologi-che. I risultati della coltura sono risultati nega-tivi per R. mucilaginosa. Il paziente ha quindiiniziato il trattamento radioterapico associato achemioterapia per la neoplasia laringea. Non visono state recidive dall’infezione a 6 mesi di fol-low-up.n DISCUSSIONELa R. mucilaginosa è un cocco gram-positivoconsiderato parte della normale flora orale edelle alte vie respiratorie. Le caratteristiche di-stintive di tale cocco includono una forte ade-renza all’agar, una reazione negativa o lieve-mente positiva alla catalasi e l’assenza di cresci-ta in presenza di NaCl al 5% [15]. Soltanto nel 1978 è stato pubblicato il primo ca-so clinico di infezione da R. mucilaginosa e nel1989 è stato riconosciuto come patogeno oppor-tunista [9]. Il numero di infezioni da R. mucila-ginosa è ancora oggi sottostimato o perché si dascarso significato alla crescita colturale di que-sto germe o anche per diagnosi microbiologichenon corrette a causa della relativa alta similaritàad altri cocchi Gram-positivi, come Streptococ-cus spp., stafilococchi coagulasi negativi o Ente-rococcus spp. [2]. R. mucilaginosa risulta frequentemente resisten-te agli antibiotici della classe dei chinoloni men-tre la sensibilità alla penicillina, ai macrolidi eagli aminoglicosidi è variabile [16, 17]. Tuttaviale infezioni da R. mucilaginosa sono riportatecon frequenza sempre maggiore in letteratura.Tale incremento è probabilmente attribuibile adiversi fattori:1) miglioramento delle tecniche microbiologi-che di isolamento;2) incremento della popolazione a rischio; 3) maggiore attenzione ed approfondimentodiagnostico anche per condizioni patologi-che paucisintomatiche. La maggior parte delle infezioni si verifica insoggetti con patologie debilitanti o con fattori dirischio quali neutropenia, presenza di cateterevenoso centrale (CVC) e lesioni mucose. Nella rassegna pubblicata da Lambotte et al.,dei 69 casi clinici riportati di infezione da R. mu-cilaginosa, la maggior parte si era realizzata insoggetti con patologie debilitanti come leuce-mie (22 casi), tumori solidi (11 casi), valvulopa-tie cardiache e/o protesi valvolari cardiache (8casi), HIV (4 casi), emodialisi (2 casi), diabetemellito (2 casi), o sottoposti a procedure che ri-chiedono trattamento farmacologico immuno-soppressivo (10 casi) [10]. Quasi la totalità degli studi pubblicati sulla pol-monite da R. mucilaginosa hanno enfatizzato ilruolo di quest’ultima come patogeno opportu-nista capace di provocare infezione esclusiva-mente in pazienti con specifici fattori di rischioo immunocompromessi [10, 16, 18-20]. Trine et al., in controtendenza, hanno ipotizza-to che la R. mucilaginosa possa essere più di unpatogeno opportunista, descrivendo casi di in-fezione delle basse vie respiratorie in pazientiimmunocompetenti o in presenza di patologiepredisponenti non particolarmente debilitantiFigura 1 - Sezione TAC toracica in paziente affettoda polmonite da Rothia mucilaginosa.1022009[21]. D’altro canto, in letteratura sono pubblica-ti casi di infezione non polmonare da R. mucila-ginosa in pazienti immunocompetenti [22, 23]. Tramite una rassegna degli articoli in lingua in-glese contenenti le parole chiave “Rothia mucila-ginosa” o “Stomatococcus mucilaginosus”, sonostati identificati in letteratura 11 casi di polmo-nite da R. mucilaginosa [10, 16, 18-21, 24]. Sonocompresi nello studio solo i casi in cui R. muci-laginosa era l’unico patogeno isolato. Un caso èstato escluso per la scarsa consistenza dei crite-ri diagnostici: l’isolamento è avvenuto su BALin un paziente in trattamento da 10 giorni conpenicillina che sul piano clinico risultò efficacema verso cui R. mucilaginosa mostra spesso resi-stenza. Riteniamo verosimile, in questo caso, l’isola-mento di un ceppo di R. mucilaginosa seleziona-tosi come colonizzante del tratto respiratorio invirtù della pressione antibiotica. Nel nostro ca-so la diagnosi di polmonite da R. mucilaginosasembra essere corroborata dal quadro TAC re-gredito dopo terapia antibiotica e dall’esito del-le colture quantitative del BAL in cui si riscon-tra solo R. mucilaginosa.Le caratteristiche clinico-microbiologiche dei 9pazienti inclusi nello studio sono riassunte nel-la Tabella 1 in cui è stato inserito il nostro caso.Sei pazienti erano maschi, 3 erano donne ed in1 caso il sesso non è stato riportato. In 2 casi lapolmonite si è associata alla batteriemia, ed inuno si è complicata con ascesso polmonare. LaR. mucilaginosa è stata isolata in 4 casi medianteBAL, in 3 mediante emocoltura, in 2 tramitebrushing ed in un caso mediante colturadell’espettorato. In tutti i casi riportati, i pazien-ti sono guariti dopo la terapia antibiotica. Alla luce dei risultati riportati, R. mucilaginosasembra essere in grado di provocare infezionipolmonari soprattutto in pazienti immunocom-promessi [10, 16, 18-20, 24]. Tuttavia, appareevidente che l’infezione possa realizzarsi anchein soggetti non particolarmente debilitati o im-munocompetenti [21]. La polmonite da R. mucilaginosa non tende acomplicarsi e guarisce nella totalità dei casigrazie alla terapia antibiotica che deve esserescelta sulla base delle prove di antibiotico-sen-sibilità in vitro dal momento che i ceppi anti-biotico-resistenti sono relativamente comuni[9, 25, 26].RingraziamentiSi ringrazia vivamente il Prof. Mario Vendittidel Dipartimento di “Scienze della Salute Pub-blica” dell’Università “Sapienza” di Roma perla revisione e la critica costruttiva e Maria Gra-zia Saladino per l’indispensabile apporto rice-vuto nella preparazione del manoscritto.Key words: Rothia mucilaginosa, pneumoniaTabella 1 - Polmoniti da Rothia mucilaginosa: rassegna della letteratura.Anni/Sesso Isolamento Trattamento Fattori di rischio/Patologie associate*I [1] 68/F emocoltura penicillina, gentamicina, prednisolone, polimialgia reumaticadicloxacillinaII [1] 72/M espettorato cefuroxime, metronidazolo patologia polmonare cronicaIII [1] 64/F BAL penicillina, claritromicina metotrexate, tumore polmonare, artrite reumatoideIV [2] 43/M BAL amoxicillina-acido clavulanico AIDSV [3] 24/F emocoltura vancomicina, cefepime neutropenia, CVC, lma, cytosine arabnosideVI [4] 45/nr brushing ceftazidime, amikacina CVC, trapianto epaticoVII [5] 26/M BAL amoxicillina AIDSVIII [6] 21/M brushing rifampicina AIDSIX [9] 2.5/M emocoltura vancomicina neutropenia, CVC, yolk sac tumorX 72/M BAL amoxicillina-acido clavulanico BPCO, tumore in fase iniziale*Lesioni mucose non accertate in 6 casi, assenti nei restanti casi.1032009Rothia mucilaginosa is a Gram-positive, coagulase-negative, encapsulated, non-spore-forming coccusconsidered part of the commensal flora of the oralcavity and the upper respiratory tract in humans. Itsinvolvement has been reported in an increasingspectrum of infections, above all among immuno-compromised patients. To date, only 11 cases ofpneumonia due to Rothia mucilaginosa have been de-scribed in the literature. The authors report a case ofpneumonia due to Rothia mucilaginosa in a 72-year-old man with laryngeal cancer and review the pub-lished cases of pneumonia due to this pathogen.RIASSUNTOLa Rothia mucilaginosa è un cocco Gram-positivo, co-agulasi-negativo, capsulato, non sporigeno consideraroparte della flora commensale del cavo orale e delle altevie respiratorie degli umani. Il suo coinvolgimento è stato riportato in un vasto spet-tro di infezioni, soprattutto in pazienti immunocompro-messi. Ad oggi, sono stati descritti in letteratura soltan-to 11 casi di polmonite provocata da Rothia mucilagi-nosa. Gli autori riportano un caso clinico di un uomo di72 anni affetto da carcinoma laringeo e passano inrassegna i casi pubblicati di polmonite provocati da talepatogeno.SUMMARYn BIBLIOGRAFIA[1] Pinsky R.L., Piscitelli V., Patterson J.E. Endocardi-tis caused by relatively penicillin-resistant Stomato-coccus mucilaginosus. J. Clin. Microbiol. 27, 215-216,1989.[2] Pas’ciak M., Holst O., Lindner B., et al. Structuraland serological characterization of the major glycol-ipid from Rothia mucilaginosa. Biochim. Biophys. Acta.1675 (1-3), 54-61, 2004.[3] Barlow J.F., Vagele K.A., Dzintars P.F. Septicemiawith Stomatococcus mucilaginosus. Clin. Microbiol.Newsl. 8, 170, 1986.[4] Poirier L.P., Gaudereau C.L. Stomatococcus mu-cilaginosus catheter associated infection with sep-ticemia, J. Clin. Microbiol. 27, 1125-1126, 1989.[5] Rubin S.J., Lyons R.W., Murcia A.J. Endocarditisassociated with cardiac catheterization due to a gram-positive coccus designated Micrococcus mucilaginosusincertae sedis. J. 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[Paucisymptomatic pneumonia due to Rothia mucilaginosa: case report and literature review].

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