Consigli, GF

Fontana, G

Lavini, C

LODI, Renzo

Mazzera, E

MORANDI, Uliano

Olivetti, GP

TAZZIOLI, Giovanni

Archivio istituzionale della ricerca - Università di Modena e Reggio Emilia

Estratto dalla « CHIRURGIA TORACICA » Voi. XXXV - N. 2 - Marzo 1982 U N I V E R S I T À D E G L I S T U D I D I M O D E N A CATTEDRA D I C H I R U R G I A TORACICA E D I V I S I O N E D I C H I R U R G I A TORACICA Direttore: Prof. R. LODI OSPEDALE SPECIALIZZATO P N E U M O L O G I C O « G . R A S O R I » D I V I S I O N E D I P N E U M O L O G I A I I - S E R V I Z I O D I BRONCOLOGIA ( * ) Primario: Prof. A. GABRIELLI L I P O M A P U R O D E L B R O N C O L O B A R E M E D I O CONSIDERAZIONI CLINICHE E TERAPEUTICHE. CONTRIBUTO CASISTICO R. L O D I G. FONTANA G. F. CONSIGLI (*) G. T A Z Z I O L I R I A S S U N T O Gli Autori descrivono un caso di lipoma « puro » localizzato al bronco lobare medio, sottoposto ad intervento di exeresi mediante « sleewe resection », con risultato favorevole a distanza. Alla luce di un'ampia disamina della letteratura vengono messe in evidenza le difficoltà diagnostiche di tale affezione. Viene richiamata l'attenzione sul ruolo primario dell'exeresi chirurgica nella terapia di tale neoformazione; essa è concepita e realizzata con lo scopo di prevenire le complicanze gravi ed irreversibili del parenchima polmonare a valle della lesione. U. MORANDI E. MAZZERA C. L A V I N I G. P. O L I V E T T I S U M M A R Y The Authors describe a case of « pure » lipoma of the middle lobe bronchus which was removed surgically by means of a « Sleeve resection » with a satisfactory long term result. A review of the relevant literature reveals the difficulties encounte-red in making this diagnosis. The primary role of surgical exeresis in the treatment of this neoplasm is emphasized, the scope of which both in its conception and execution si to avoid the grave, irreversible consequences for the pulmonary parenchima distai to the lesion. CARATTERI G E N E R A L I I l l ipoma puro è uno dei t u m o r i d i più raro riscontro a l ivello del tratto tracheo-bron-chiale 2~5 s 9 ^ 14-16 2ot Esso trae origine dalla parete d i u n grosso o medio bronco ed ha sviluppo prevalen-temente endoluminale. I l progressivo aumento della neoformazione, data la sede d i impianto, determina alterazioni d i t ipo ostruttivo a carico del parenchima pol-monare, che tendono a diventare irrever-sibili (flogosi, suppurazione, f ibrosi). L ' inquadramento nosologico ed istogenetico è ancora oggetto d i discussione, m a la teoria maggiormente seguita è quella che attribuisce al l ipoma individualità istogene-tica ed origine blastomatosa, i n quanto i l l ipoma deriverebbe dal lipoblasto e dal tessuto adiposo sottobronchiale I _ 9 17 18 U n a ulteriore constatazione che si evince dall'esame della letteratura, e per la quale non si è trovata una spiegazione sod-disfacente, è la sede d i impianto molto più frequente a l ivello dei bronchi p r i n c i p a l i , generalmente a sinistra, e dell'emergenza dei bronchi l o b a r i 2 5 * 1 1 . I l sesso maschile risulta colpito con una frequenza sei volte superiore; l 'età più colpita è la sesta decade d i v i t a , mentre la media è d i 54 anni . L a sintomatologia è i n genere tardiva e d i regola legata all ' insor-genza delle complicanze broncoostruttive del parenchima polmonare a valle della neoplasia. OSSERVAZIONE PERSONALE La nostra osservazione risale al mese di maggio 1980. I l paziente, Mario Z. di anni 54, ha goduto apparente buona salute fino al mese di aprile 1980 quando ha iniziato ad accusare tosse secca e stizzosa; alla fine dello stesso mese i l paziente è stato colpito da un episodio bronco-pneumonico destro, curato a domicilio con antibiotici, sintoma-tici della tosse e della febbre. I l quadro clinico si risolveva in pochi giorni persistendo però tosse stizzosa, divenuta produttiva. 132 R. Lodi e coli. Dopo circa quindici giorni veniva ricoverato presso i l nostro reparto. U n radiogramma standard del torace eseguito all'ingresso metteva i n evidenza atelettasia completa del lobo medio (fig. 1). L'esame stratigrafico chiariva la situazione evi-denziando una stenosi totale del bronco lobare medio. La fibrobroncoscopia perfezionava i l quadro visualizzando una stenosi completa del bronco lobare medio [confermata dalla broncografia (fig. 3 ) ] da neoformazione endocanalicolare d i consistenza dura, poco vascolarizzata e scarsamente sanguinante dopo varie biopsie. L'esame isto-patologico delle biopsie ha dato esito d i « flogosi subacuta ed intensa inerplasia epiteliale » ; eviden-temente la neoformazione era sottomucosa. L'esame citologico del l iquido d i lavaggio bronchiale risultava negativo per cellule neoplastiche. Con i l sospetto diagnostico d i adenoma bronchiale i l paziente giungeva al tavolo operatorio i l 27 maggio 1980. Si eseguiva una toracotomia laterale destra al 4 0 spazio intercostale. I l polmone appariva antracotico, con i l lobo medio atelettasico. A livello dell 'origine del bronco lobare medio si apprezzava una massa delle dimensioni d i una noce posizionata ad « iceberg » , d i consistenza teso-elastica con base d i impianto d i u n centimetro circa sul bronco intermedio, stenosato nel suo lume. Veniva praticata una « sleeve resection » del tratto bron-chiale intermedio, comprendente i l tumore, condotta i n terreno sano, ed una lobectomia media contem-poranea (figg. 2, 3 e 4). L'esame istopatologico estemporaneo del pezzo asportato diede i l risultato d i « Lipoma » , confer-F I G . 1. — Rx del torace i n proiezione latero-laterale: atelettasia completa del lobo medio. F I G . 2. — Riproduzione schematica relativa alla posizione del lipoma e dell ' intervento d i resezione-anastomosi bronchiale eseguito dopo l'ablazione del tratto d i bronco interessato. F I G . 3. — Broncografia destra: arresto d i progres-sione del mezzo d i contrasto all 'origine del bronco lobare medio con immagine caratteristica a « tappo d i gassosa ». mato successivamente dall'istologia con normale colorazione ( f ig . 5 ) . L ' intervento veniva completato con una anastomosi termino-terminale del bronco lobare inferiore sull 'origine dell ' intermedio, Lipoma puro del bronco lobare medio 133 F I G . 4. — Aspetto macroscopico del pezzo asportato: parete bronchiale del bronco intermedio contenente l'origine del bronco lobare medio completamente ostruito dalla formazione lipomatosa sezionata. F I G . 5 . — Aspetto istopatologico: tessuto adiposo con tralci fibrosi. (100 X ). risparmiando i l bronco apicale del lobare inferiore, che aveva la sua emergenza all'origine dell 'inter-medio a monte del lobare medio. Buona espansione dei lobi residui. Due tub i d i drenaggio. Sutura a strati. I l decorso post-operatorio fu regolare ed i l paziente venne dimesso i n decima giornata. CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI I l progressivo, anche se lento, accrescimento endoluminale del l ipoma bronchiale porta alla broncoostruzione, con possibili danni nei distretti sottostanti. Instauratasi l'ostruzione bronchiale i l quadro clinico è dominato dalla atelettasia, generalmente complicata da episodi subentranti d i sup-purazione dei distretti non vent i la t i , giungendo così alle ben note lesioni, gravi ed irrevers ib i l i : flogosi, f ibrosi , bronchiectasie. L a diagnosi clinica è difficile e si comprende come m o l t i pazienti sono stati t ra t ta t i a lungo per pneumopatie inf iammatorie recidivanti , p r ima d i giungere alla diagnosi ed alla terapia esatta. D a l punto d i vista diagnostico lo studio radiologico rap-presenta u n tempo essenziale; due immagin i devono essere ricercate : quella propr ia del tumore e quella delle ripercussioni a valle. L a broncoscopia è un presidio diagnostico insostituibile anche se V aspetto macroscopico del tumore non è affatto chiarificatore^ Le pareti circostanti al l ipoma possono presentare lesioni inf iammatorie dovute a secrezioni purulente stagnanti a contatto con i l tumore. Per questi m o t i v i l 'aspirazione e la biopsia endoscopica difficilmente daranno la certezza diagnostica preoperato-r ia , finché i l tumore è sottomucoso. Per quanto riguarda la terapia crediamo sia opportuno mettere i n evidenza ancora una volta i l ruolo pr imario dell'exeresi chirurgica precoce che si è ormai comple-tamente sostituita all 'asportazione per v ia broncoscopica 5. Data la benignità istologica del l ipoma, che deve essere sempre con-fermata da u n esame istologico estemporaneo intraoperatorio, l 'a t to chirurgico sarà economico al massimo quando i l parenchima polmonare a valle della neoformazione sia indenne da lesioni irreversibi l i . A l contrario l ' intervento chirurgico sarà demolit ivo i n caso d i danni irreversibi l i al parenchima sottostante e lo sarà i n rapporto direttamente proporzionale alla entità delle lesioni stesse. BIBLIOGRAFIA 1. BARRAS G . : A propos des lipomes bronchiques. Praxis, 52, 1415-1417, 1963. 2. B A Z H E N O V V . S., N I K O L A E V A . A . : Lipoma of the infralobe bronchus of the righi lung. G r u d n . K h i r . , 4, 111-113, 1962. 3. B E A T O N A . H . , H E A T L Y C. A . : Fat in tracheo-bronchial tree with report of a case of true lipoma of the bronchus. A n n . O t o l . , 61 , 1206-1215, St. Louis, 1952. 4. B E L L I N H . J . , L I B S H I T Z H . I . , PATCHEFSKY A . S.: Bronchial Lipoma. Report of two cases showing chondroitic metaplasia. Arch . Path., 92, 20-23, 197*. 5. B is E T T I A . , M O N Z A L I G. , COVACEV L . , B R O C C H I G.: Fibrolipome trachéal. A symptomatologie pauvre revelé par une anomalie spirographique; 134 & Lodi e coli. exérese endoscopiques. 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Lipoma puro del bronco lobare medio. Considerazioni cliniche e terapeutiche. Contributo casistico

Lipoma puro del bronco lobare medio. Considerazioni cliniche e terapeutiche. Contributo casistico

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