Scopo del capitolo è presentare metodi e strumenti per l’approccio unitario e coordinato al paziente complesso, secondo i principi indicati dal WHO nei numerosi documenti che da più di 30 anni vengono proposti ai vari Paese. Tenendo conto che la complessità del paziente può essere espressa in termini sanitari (paziente con comorbilità), socio-assistenziale (paziente non autonomo) e ambientale (paziente con problemi familiari, economici, sociali) vengono indicati i vari strumenti che possono essere utilizzati per la quantificazione della complessità. Utile a questo proposito appare lo strumento proposto dal WHO (International Classification of Functioning (ICF). Strumento trasversale alle varie professioni e che consente di classificare la complessità secondo criteri omogenei. Viene poi presentato l’approccio necessario al paziente complesso che scaturisce dalle indicazioni del WHO. Si tratta dell’approccio bio-psoco-sociale (BPS), un approccio centrato sul paziente e sulla sua famiglia che può essere sintetizzato nelle seguenti tappe: 1. valutazione multidimensionale della salute; 2. Stesura del Piano Assistenziale Individuale (PAI); 3. attivazione della partecipazione di paziente e famiglia; 4. erogazione di interventi integrati e continui.Poiché il paziente complesso ha molteplici bisogni di salute (bisogni di salute multidimensionale, fisica, mentale, ambientale, spirituale) che non possono essere rilevati e risolti da un unico pur colto professionista, l’approccio BPS è un approccio di equipe che richiede una sinergia valutativa e interventistica da parte di più professionisti (medici, delle professioni sanitarie e sociali). Il lavoro di equipe si realizza sia se i professionisti lavorano assieme in uno stesso contesto spaziale e temporale (equipe reali) sia se lavorano in modo isolato ma unificato da strumenti comuni di registrazione delle informazioni (equipe virtuale). L’approccio BPS consente la continuità di cura e assistenza e la presa in carico globale del paziente nei servizi in rete
