Aims: Mineral Trioxide Aggregate (MTA), a Portland Cement-like materi- al, developed in 1993 by M. Torabine- jad, has been suggested in the treat- ment of furcal perforation. The aim of this study is to describe two case reports of teeth with furcal perforation treated with mineral trioxide aggre- gate.
Clinical cases: two molars with a furcal perforation, due to decay and iatro- genic mistake, respectively, were treated with Mineral Trioxide Aggregate during the conventional retreatment. Clinical and radiological controls show the healing of periodontal tissues.
Conclusions: the MTA seems to be the best material in the treatment of furcal perforation. Its excellent action may be connected with highly reduced quantity of liquid and bacterial leak- age, and this clinical condition seems to allow the healing of periodontal tissues

Ambu, E.

GENERALI, Luigi

GIANNETTI, Luca

Archivio istituzionale della ricerca - Università di Modena e Reggio Emilia

227G It Cons - vol. V - n. 4, pp. 227-231Ottobre-Dicembre 2007Obiettivi: il Mineral Trioxide Aggregate(MTA) è un cemento tipo Portland,messo a punto fin dal 1993 da M. Tora-binejad, che è stato suggerito come ilmateriale di scelta nel trattamento del-le perforazioni della forcazione. Lo sco-po del lavoro è quello di illustrare lepossibilità terapeutiche dell’utilizzo diquesto materiale seguendo l’evoluzio-ne clinica, a breve e lungo termine, didue elementi dentari con perforazionidella forcazione trattate con MineralTrioxide Aggregate.Casi clinici: vengono presentati 2 casiclinici di molari, rispettivamente un1.6 ed un 4.6, con perforazioni dovutea carie e ad errore iatrogeno, trattatecon MTA per via ortograda. I controllia distanza mostrano la risoluzione del-la radiotrasparenza e confermano lostato di salute parodontale degli ele-menti trattati.Conclusioni: il Mineral Trioxide Aggre-gate sembra confermarsi come materia-le di scelta nel trattamento delle perfo-razioni della forcazione. La sua eccel-lente azione sembra sia legata, in ognicaso, alla notevole capacità di sigilloofferta da questo cemento che, ridu-cendo fortemente il passaggio di liqui-di e batteri, consente all’organismo dicreare le migliori condizioni per effet-tuare la riparazione dei tessuti paro-dontali. Parole chiave:Perforazioni, MTA, camera pulpare.Aims: Mineral Trioxide Aggregate(MTA), a Portland Cement-like materi-al, developed in 1993 by M. Torabine-jad, has been suggested in the treat-ment of furcal perforation. The aim ofthis study is to describe two case re-ports of  teeth with  furcal perforationtreated with mineral trioxide aggre-gate.Clinical cases: two molars with a fur-cal perforation, due to decay and iatro-genic mistake, respectively, were treat-ed with Mineral Trioxide Aggregateduring the conventional retreatment.Clinical and radiological controlsshow the healing of periodontal tis-sues. Conclusions: the MTA seems to be thebest material in the treatment of furcalperforation. Its excellent action maybe connected with highly reducedquantity of liquid and bacterial leak-age, and this clinical condition seemsto allow the healing of periodontal tis-sues.Key words:Perforations, MTA, pulpar chamber.Con il termine “perforazione” si inten-de una comunicazione tra il sistemadei canali radicolari ed i tessuti di sup-porto dell’elemento dentario che puòessere presente in condizioni patologi-che, quali riassorbimenti o carie, o puòessere prodotta iatrogenicamente. Laperforazione iatrogena della forcazionepuò intervenire per diverse cause, qua-li un’errata inclinazione della fresa du-rante la fase di apertura della camerapulpare, per errori durante la prepara-zione del canale radicolare nell’allog-giamento di un perno endocanalare,oppure durante i tentativi di reperi-mento degli imbocchi canalari in ca-mere pulpari e canali calcificati (Yildi-rim et al., 2005).Alla perforazione conseguono graviconseguenze cliniche, quali la soluzio-ne di continuo delle pareti e del pavi-mento della camera pulpare ed il pas-saggio di batteri nel parodonto, situa-zioni concatenate che rendono neces-sario un intervento tempestivo per ri-durre al minimo l’infiammazione deitessuti di supporto con proliferazioneepiteliale e formazione di una tasca pa-rodontale (Bargholz, 2004; Rafter et al.,2002)La prognosi per un elemento dentariocon perforazione dipende dalla localiz-zazione e dall’estensione dell’area dellaperforazione, dal tempo trascorso dal-l’instaurarsi della lesione e dunque dalpassaggio di batteri, e dall’abilità del-l’operatore (e dunque dalla sua dota-zione strumentale) di otturare la perfo-razione. Non ultimo, risulta fonda-mentale ottenere una buona accessibi-lità ai canali radicolari (Sinai, 1997). Ladifficoltà maggiore nel trattamento diuna perforazione della forcazione risie-de nell’abilità di non estrudere mate-riale nello spazio parodontale sotto-INTRODUZIONEABSTRACTRIASSUNTOUtilizzo di Mineral Trioxide Aggregate nella riparazione di perforazioni della forcazione: due casi cliniciUse of Mineral Trioxide Aggregate in the treatment of furcal perforation: two case reportsLuigi Generali Luca Giannetti Emanuele AmbuUniversità degli Studi di Modena e Reggio EmiliaDipartimento di Neuroscienze, Testa-Collo e RiabilitazioneUnità Operativa Complessa diOdontoiatria e Chirurgia Maxillo-FaccialeDirettore: Prof. Ugo ConsoloCorrispondenza:Dott. Luigi GeneraliUnità Operativa Complessa diOdontoiatria e Chirurgia Maxillo-FaccialeUniversità degli Studi di Modena e Reggio EmiliaVia del Pozzo, 71 - 41100 ModenaTel. 059/4224325 - 059/4224029E-mail: generali.luigi@unimore.it© Copyright 2007, CIC Edizioni Internazionali, Roma.228Luigi Generali e Coll.stante, situazione che potrebbe com-portare interferenze con i fenomeni diguarigione.Già nel 1970 Seltzer descrisse, in unostudio sulle scimmie, l’importanza diintervenire tempestivamente nell’ottu-razione della perforazione, sigillandocompletamente la comunicazione tracamera pulpare e tessuto parodontale.Ciò ha lo scopo di evitare la contami-nazione microbica con la conseguenteperdita di tessuto osseo e migrazioneepiteliale, situazioni che si manifesta-no invece  se la chiusura della perfora-zione viene posticipata nel tempo(Seltzer et al., 1970).Dal 1989 ad oggi sono stati proposti di-versi materiali da utilizzare nella chiu-sura delle perforazioni, tra cui cementivetro-ionomerici (Vitrebond) (Daoudiet al., 2002), fosfato tricalcico (Sinai etal., 1989), amalgama, idrossido di cal-cio (Balla et al., 1991), osso decalcifica-to freeze-dried (Hartwell et al., 1993), ce-mento Super EBA (Weldon et al., 2002),materiali compositi (Alhadainy et al.,1993) e mineral trioxide aggregate (Daou-di et al., 2002; Pitt Ford et al., 1995).Il materiale ideale per riparare le perfo-razioni della forcazione deve garantireun sigillo adeguato nel tempo, esserebiocompatibile, atossico, non riassor-bibile, radiopaco, batteriostatico, in-durre osteogenesi e cementogenesi.Inoltre, deve essere facilmente mani-polabile, facilmente reperibile e pococostoso. Il materiale che attualmentepossiede la maggior parte delle caratte-ristiche sopracitate è il Mineral TrioxideAggregate (MTA) (Ferris et al., 2004; To-rabinejad et al., 1995; Weldon et al.2002; Yldirim et al., 2005).Il Mineral Trioxide Aggregate, distribuitocommercialmente in Italia con diversinomi, quali ProRoot MTA (Tulsa Den-tal Products, Tulsa, OK, USA), Aureo-seal (Ogna – Italia), MTA Angelus (Swe-den e Martina – Italia), venne prodottoinizialmente in una versione “grigia” edal 2002 in una versione ”bianca”.Utilizzando l’MTA grigio, era necessa-rio confinare il suo posizionamentonel canale o nella camera pulpare al disotto della cresta ossea per evitare di-scromie dell’elemento dentario tratta-to. Il suddetto rischio è stato risoltograzie all’introduzione dell’MTA bian-co, applicabile anche in aree sensibil-mente estetiche (Ferris et al., 2004).Lo scopo del presente lavoro è quellodi presentare due casi clinici di perfora-zione della forcazione trattati con l’uti-lizzo dell’MTA e la loro evoluzione cli-nica con controllo clinico e radiografi-co a 6 mesi, nel primo caso, e a 5 anninel secondo.La Paziente, F.D. di anni 16, viene in-viata alla nostra osservazione per la ri-soluzione di una radiotrasparenza del-l’area della forcazione di un 4.6, dovu-ta allo stripping della parete distale del-la radice mesiale avvenuta durante unprecedente ritrattamento (Fig. 1). Siprovvede ad una nuova detersione esagomatura del sistema dei canali radi-colari, alla rimozione di frustoli di ce-mento caduti nell’area interradicolaree al sigillo della lesione con MTA (Fig.2). L’elemento viene ricostruito con re-sine composite. Il controllo a distanzadi 6 mesi evidenzia la risoluzione qua-si completa della radiotrasparenza pe-riapicale (Fig. 3).La paziente, M.R., di anni 54, giungealla nostra osservazione con una gravelesione cariosa della corona del 1.6., le-sione estesa a compromettere e perfo-rare il pavimento della camera pulpare.È evidente una radiotrasparenza dell’a-rea della forcazione (Figg. 4 e 5). Dopoaver provveduto alla detersione e sago-matura di tutto il sistema dei canali ra-dicolari, la perforazione viene sigillatautilizzando l’MTA (Figg. 6 e 7).I controlli a distanza di 1 e 5 anni mo-strano la completa risoluzione della le-sione radiotrasparente e l’eccellentepermanenza di uno stato di salute del-l’area  anche in presenza di una diffusararefazione ossea (Figg. 8 e 9).Fino all’introduzione dell’MTA nellapratica clinica, le perforazioni dellaDISCUSSIONECASO CLINICO 2CASO CLINICO 1Fig. 2 - Caso 1: Rx fine lavoro.Case 1: Post-op X-ray.Fig. 1 - Caso 1: Rx inizio lavoro.Case 1: Pre-op X-ray.229Utilizzo di Mineral Trioxide Aggregate nella riparazione di perforazioni della forcazione: due casi cliniciFig. 4 - Caso 2: Rx inizio lavoro.Case 2: Pre-op X-ray.Fig. 3 - Controllo a 6 mesi.6 months recall.Fig. 5 - Evidenza della lesione.Clinical view of the lesion.Fig. 6 - Caso 2: MTA posizionato nella perforazione.Case 2: MTA placed in the perforation.Fig. 7 - Caso 2: Rx di fine lavoro.Case 2: Post-op X-ray.Fig. 8 - Caso 2: controllo radiografico a 1 anno.Case 2: 1 year recall.230Luigi Generali e Coll.forcazione influenzavano negativa-mente la prognosi dell’elemento den-tario. Uno dei fattori che rendevanola guarigione più probabile era la ripa-razione immediata della perforazione.L’MTA, secondo la letteratura scienti-fica più recente, risulta attualmente ilmateriale d’elezione nel trattamentodelle perforazioni, grazie all’elevatacapacità di limitare il passaggio di li-quidi (Lee et al., 1993) e batteri (Tora-binejad et al., 1995). Inoltre, questomateriale sembra possedere la capa-cità di indurre la produzione di tessu-to osseo da parte delle cellule che en-trano in contatto con il materiale, inquanto l’MTA promuove la produzio-ne di interleuchine ed un substrato at-tivo biologicamente per le cellule os-see. In vitro avviene un aumento del-l’attività osteoblastica, evidenziatadall’aumento dei livelli di osteocalci-na, delle IL-1α, IL-1β e IL-6 e della fo-sfatasi alcalina (Economides et al.,2003; Koh et al., 1998). Altri studisembrano dimostrare che questo ma-teriale induca processi riparativi e ri-generativi (Abedi et al., 1995). Main,in uno studio a lungo termine, affer-ma che l’MTA garantisce un effettivosigillo della perforazione e può essereconsiderato un materiale riparativo ingrado di aumentare la prognosi di ele-menti dentari perforati che altrimentirisulterebbero compromessi (Main etal., 2004).Come già evidenziato da Ambu et al.(2004), il successo dell’MTA sembra es-sere legato non tanto alla biocompati-bilità o alle capacità osteoinducenti delmateriale, ma all’eccellente isolamentodella perforazione, condizione checonsente alle cellule totipotenti pre-senti nei tessuti (parodontali o pulpari)di differenziarsi, dando così il via allarigenerazione e alla restitutio ad inte-grum. Per lo stesso motivo questo ma-teriale, se posizionato immediatamen-te dopo aver causato la perforazione,evita l’instaurarsi del danno tissutale. Infine, come sottolineato da Rafter(Rafter et al., 2002), la predicibilità delsuccesso nel tempo di elementi denta-ri con perforazioni iatrogene della for-cazione dipende anche dal corretto iso-lamento del campo operatorio con di-ga di gomma, così da  consentire il po-sizionamento del materiale in assenzadi contaminazione batterica.Nel primo caso clinico, la paziente ègiunta alla nostra osservazione a gran-de distanza di tempo da quando era av-venuta la perforazione, che è stata ripa-rata dopo la rimozione di frustoli di ce-mento caduti nell’area inter-radicolare.Nel secondo caso clinico,  la perforazio-ne è stata chiusa nel primo appunta-mento dopo aver rimosso la lesione ca-riosa interessante anche il pavimentodella camera pulpare e causa della me-desima. In questo caso l’area inter-radi-colare doveva essere, ragionevolmente,assai contaminata dai batteri. Nei casi da noi presentati, l’utilizzodell’MTA ha consentito il completo re-cupero degli elementi dentari, nono-stante la forte contaminazione batteri-ca e  il tempo trascorso dall’instaurarsidella lesione.  In accordo con la lettera-tura, riteniamo che il Mineral TrioxideAggregate sia da considerarsi come ilmateriale di scelta per la risoluzionedelle perforazioni della forcazione ed ilsuo posizionamento deve rientrare al-l’interno di un protocollo che prevedaun corretto isolamento del campo ope-ratorio e la corretta detersione della le-sione e della cavità.1. Abedi HR, Ingle JL. Mineral TrioxideAggregate: a review of a new cement. JCalif Dent Assoc 1995;12:36-9.2. Alhadainy HA, Himel VT. Comparati-ve study of the sealing ability of the li-ght-cure versus chemically cured mate-rials placed into furcation perforations.Oral Surg Oral Med Oral Phatol 1993;76:338-42.3. Alhadainy HA. Root perforations. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En-dod 1994;78:368-74.4. Ambu E, Rizzi V, Tozzi S. L’utilizzo del-l’MTA nel trattamento dell’elemento conpolpa vitale esposta. Esperienza clinica.BIBLIOGRAFIAFig. 9 - Caso 2 - Controllo radiografico a 5 anni.Case 2: 5 years recall.231Utilizzo di Mineral Trioxide Aggregate nella riparazione di perforazioni della forcazione: due casi cliniciG It Endo 2004;18:122-29.5. Balla R, Lo Monaco CJ, Skribner J, LinLM. Histological study of furcationperforations traeted with tricalcium pho-sphate, hydroxylapatite, amalgam andLife. J Endodon 1991;17:234-8.6. Bargholz C. Perforation repair withmineral trioxide aggregate: a modifiedmatrix concept. Int Endod J 2005;38:59-69.7. Daoudi MF, Saunders WP. In vitro eva-luation of durcal perforation repair usingmineral trioxide aggregate or resin modi-fied glass ionomer cement with and wi-tohut the use of the operatine micro-scop. J Endodon 2002;28:512-5.8. Economides N, Pantelidou O, KokkasA, Tziafas D. Short-term periradicular tis-sue response to mineral trioxide aggrega-te (MTA) as root-end filling material. IntEndod J 2003;36:44-8.9. Ferris M. Douglas, Baumgartner CraigJ. Perforation repair comparino two ty-pes of Mineral ttrioxide aggregate. J En-dodon 2004;30:422-24.10. Hartwell GR, England MC. Healingof furcation perforations in primateteeth after repair with decalcified freeze-dried bone: a longitudinal study. J Endo-don 1993;19:357-61.11. Koh ET, McDonald F, Pitt Ford TR,Torabinejad M. Cellular response to Mi-neral Trioxide Aggregate. J Endod 1998;24:543-7.12. Lee SJ, Monsef M, Torabinejad M.Sealing ability of a mineral trioxide ag-gregate for repair of lateral root perfora-tions. J Endod 1993;19:541-44.13. Main C, Mirzayan N, Shabahang S,Torabinejad M. Repair of root perfora-tions usign mineral trioxide aggregate: along term study. J Endod 2004;30:80-3.14. Pitt Ford TR, Torabinejad M, McKen-dry DJ, Hong CU, Kariyawasam SP. 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