ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИАЛГОРИТМЫНАГНОЕНИЕБОЛЬНОГО ВЕДЕНИЕ ОПТИМАЛЬНО

Биркос, В. А.

Бут-Гусаим, Л. С.

Кажина, М. В.

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library  (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)

87Охрана материнства и детства                                                                                          М.В. Кажина,  Л.С. Бут-Гусаим, В.А. Биркос Алгоритм ведения больных с гнойными тубовариальными образованиямиУО «Гродненский государственный медицинский университет», г.  Гродно. УЗ «Городская клиническая больница скорой меди-цинской помощи», г.  ГродноВоспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), реализующиеся в гнойные тубова-риальные образования (ГТОО), остаются одной из важнейших проблем современной гинекологии. Эти заболевания сопровождаются бесплодием, перинатальными потерями, дисфункцией смежных органов, а лечение зачастую выражается в радикальном хирургическом подходе – тотальной гисте-рэктомии с придатками (или маточными трубами). В гинекологической клинике УЗ «ГКБСМП г. Гродно» последнее десятилетие аккумулируется опыт ведения больных с ГТОО. Нами разработан и внедрен в практику здравоохранения алгоритм пошагового обследования и ведения больных с Охрана материнства и детства88ГТОО с целью выполнения органосохраняющих операций. Классификация осложненных и нео-сложненных форм ВЗОМТ калькирована из МКБ Х пересмотра.Критерии постановки диагноза: тазовая боль (в зависимости от вовлеченности брюшины и со-седних органов); патологические бели (гнойные, гнойно-кровянистые, слизисто-гнойные, одори-рующие, обильные, желтовато-зеленые и др.); общие симптомы интоксикации (в зависимости от кровоснабжения органа): лихорадка, озноб, потеря аппетита, снижение и потеря трудоспособности, общая слабость, чувство страха и т.д.); дизурия (отек круглых связок и маточнопузырной складки); диспепсия (отек Дугласова пространства, объемное образование в области Дугласова простран-ства). Симптом важен с точки зрения дифференциальной диагностики острой хирургической пато-логии от острой гинекологической патологии.  Диспепсические расстройства часто  предшествуют парезу кишечника и перитониту. Усиление моторики кишечника является компенсаторной реакци-ей на развитие воспалительной реакции в брюшной полости; диспареуния.Значимые данные анамнеза: половой акт, первый, или смена полового партнера, незащищенный половой акт; половой акт в течение 1-5 суток после оперативного вмешательства, родов, самопроиз-вольного или артифициального аборта, инвазивного диагностического или лечебного гинекологи-ческого мероприятия (зондирование матки, гистероскопия, РМЦ, МСГ, постановка или извлечение ВМС); роды; месячные, или временной период до 10 дней от начала месячных; наличие ВМС; ин-вазивные методы диагностики и лечения; акушерские и гинекологические операции.Минимально достаточный уровень диагностики:1. Почасовая термометрия.2. Общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, гематокрит, тромбоциты, СОЭ, лейкоцитар-ная формула, ЛИИ, группа крови, резус-фактор).3. Биохимический анализ крови (белки, калий, натрий, глюкоза, АЛТ, АСТ, α-амилаза, мочеви-на, билирубин, СРБ).4. КЩС.5. Общий анализ мочи.6. Коагулограмма.7. Исследование в зеркалах.8. Влагалищное бимануальное исследование.9. Ректальное исследование.10. Бактериоскопия влагалищного мазка.11. Культуральный анализ из цервико- и кольпобиотопа.12. Кульдоцентез с исследованием перитонеальной жидкости (биохимический анализ при диф-ференциальной диагностике; морфологический анализ – цитоз, проба Ривольта, анализ клеточного пула).13. УЗИ органов малого таза, почек, мочевого пузыря, гепатобилиарной системы (МРТ, КТ при необходимости предоперационного прогноза хирургической тактики).14. ЭКГ.15. Консультация хирурга.16. Консультация уролога. Решение вопроса о катетеризации мочеточников.17. Консультация анестезиолога. Этап постановки диагноза сопровождается решением вопроса о наличии у больной ССВО и/или сепсиса. Тривиальными критериями признаны следующие: ССВО: температура тела > 380С или < 360С; ЧСС > 90/мин; ЧДД > 20/мин; лейкоциты > 12х109/л, или < 4х109/л, или количество незрелых форм > 10%. Сепсис: доказанная инфекция + 2 и более критерия ССВО. Варианты течения сепсиса: тяжелый (сепсис + органная дисфункция); септический шок (сепсис + рефрактерная гипотензия); полиорганная недостаточность (дисфункция 2-х органов и более). При диагнозе сепсиса дополнительными методами диагностики считаются: этиологический ме-тод (ПЦР); определение компонентов бактерий (липополисахариды, ферменты, дериваты липотей-хоевой кислоты); определение молекул иммунного ответа (интерлейкины, фосфолипаза А2, СРБ, прокальцитонин).Срок обследования: в течение 3-х суток (если нет признаков перитонита, сепсиса). Если диагноз 89Охрана материнства и детстване выставлен в течение 1-3-х суток – созыв консилиума для определения дальнейшей тактики об-следования и ведения больной. При признаках перитонита и наличии любого из осложненных или неосложненных видов гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки показано предопера-ционная подготовка не более 2-3 часов до появления признаков эффективности предоперационной подготовки.Таблица 1Антибактериальная терапия (расшифровка)Вид патологии Антибактериальная терапияНеразгерм. аб-сцесс при интакт-ной маткеНе показана в качестве консервативной терапии. Назначать при подготовке или во время операции и далее в послеоперационном периоде: цефалоспо-рины 3, 4 поколений, защищенные клавулановой кислотой полусинтетиче-ские пенициллины, карбапенемы, можно в сочетании с доксициклином 100 мг каждые 12 часов в/в или per os, или клиндамицин 600-900 мг каждые 8 часов в/в + гентамицин (амикацин)Неразгерм. аб-сцесс + эндоме-тритЕсть бак. посев: АБ в зависимости от результата бак. посеваНет бак. посева: проб-ная терапия До получения бак. ответа – пробная терапия:1. Доксициклин в/в + Метронидазол в/в2. Цефтриаксон в/в + Метронидазол в/в3. Фторхинолоны в/в + Метронидазол в/в+ местная терапия эндометритаТубовар абсцесс + перитонитВзять бак. посев, вклю-чая интраоперац.1. В процессе предоперационной подготовки (2-3 часа): цефалоспорины (не менее 3-го поколения).2. Интраоперационно после удаления гнойного очага и лигирования основных источников гемато-генного распространения инфекции.3. Переход на бактериостатические препараты в послеоперационном периоде.Критерии эффективности предоперационной подготовки:Снижение температуры тела до субфебрильных цифр; тенденция к нормализации окраски кож-ных покровов (уменьшение акроцианоза, мраморности); снижение ЧСС до -20% от исходного; ЦВД не менее 3-5 см. вод. ст.; диурез 1-1,5 мл/кг/ч.; тенденция к нормализации уровня натрия в крови; тенденция к нормализации КЩС; снижение гематокрита на 10-15% от исходного.Дополнительные предоперационные мероприятия:Катетеризация двух периферических вен (центральной – во время наркоза); зондирование желудка (оценка содержимого); катетеризация мочевого пузыря, катетер Folley; инфузионно-трансфузионная терапия; антибактериальная терапия; консультация анестезиолога; консультация терапевта; консультация хирурга (по показаниям); консультация уролога (по показаниям).Три этапа лечения гнойно-воспалительных заболеваний:1. Предоперационная подготовка.2. Хирургическое лечение.3. Послеоперационное ведение и реабилитации.Показания к экстренному оперативному вмешательству (подготовка 1,5-2 часа):1. Перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита.2. Перфорация абсцесса в смежные органы (мочевой пузырь, прямая кишка).3. Угроза разгерметизации абсцесса и перфорации.4. Септический шок.Хирургическое лечение зависит от: возраста; давности процесса; вовлеченности соседних орга-нов; причины, вызвавшей воспалительный процесс.Охрана материнства и детства90Виды хирургического лечения:1. Паллиативное (ЛС – вскрытие и дренирование гнойного очага).2. Радикальное (удаление гнойного очага и патологически измененных тканей, а также потенци-ально опасных органов – аппендикс, матка и т.д.). Хирургический доступ: (в зависимости от степени поражения органов брюшной полости): лапароскопия (неосложненные формы; с диагностической целью для уточнения доступа у девочек, подростков, женщин раннего репродуктивного возраста и т.д.); лапаротомия по Пфанненштилю; нижнесрединная лапаротомия. При множественно ослож-ненных формах (поддиафрагмальный абсцесс, межкишечные абсцессы) – средне-нижнесрединная лапаротомия.Принципы терапии: информированное согласие берется не только на максимальный объем, но и органосохраняющий, так как при этом возможны релапаротомии; чем моложе больная, тем мень-ше объем следует выполнять (преимущественно лапароскопический доступ); обязательная реви-зия и удаление аппендикса при его минимальных изменениях; минимальная двусторонняя или 3-е дренирование (кольпотомное) с активной аспирацией и возможностью лаважа брюшной полости. Следует помнить, что антибактериальная терапия не эффективна при абсцедировании процесса, а при разгерметизации последнего может стать причиной бактериального шока. Нормализация ла-бораторных показателей, в результате инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии не всегда коррелирует с клиникой и течением патологического процесса. Определение объема опе-ративного вмешательства принимается в дневное время консилиумом, в ночное время с участием старшего дежурного врача.                                                                                                                                                                                                          

Алгоритм ведения больных с гнойными тубовариальными образованиями

http://elib.vsmu.by/bitstream/handle/123/8029/omd_2009_2_87-90.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Алгоритм ведения больных с гнойными тубовариальными образованиями

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)