A. Della Morte

DI CRESCENZO, VINCENZO GIUSEPPE

E. Di Lieto

G. D' Aniello

L. Busiello

M. Santini

Italian

Archivio della Ricerca - Università di Salerno

-"—1—'-Estratto da:CHIRURGIA TORACIA cura di^ncenzo Pastorem. sDrenaggio pleuro-peritonealedi Denver: nostra esperienzaMario Santini, Vincenzo G Di Crescenze,Eugenio Di Lieto, Gennaro D'Aniello,Aniello Della Morte, Luigi Busiello11 versamento pleurico neoplastico recidivante è un'evenienza frequentein pazienti con malattia neoplastica in fase avanzata, condizione che neinfluenza negativamente la qualità di vita. Le strategie terapeutiche tradi-zionali (toracentesi, drenaggio toracico, pleurodesi chimica, trattamento far-macologico intracavitario) non sono prive di complicanze, richiedono lun-ghe ospedalizzazioni, e non sempre sono attuatali, in particolar modo in queipazienti che presentano sindrome da polmone incarcerato ""''.Presentiamo la nostra esperienza sul posizionamento dello shunt pleure-peritoneale di Denver, valutandone rischi ed effettivi benefìci,MATHRIAU i- MI-TOPIAbbiamo trattato 10 pazienti affetti da versamento pleurico neoplasticorec id ivan te am i l p i ^ i i u m a i i i L - n t o di uno shunl pleure-peritoneale, in cinqui.1casi per tumore polmonare a cellule non piccole (NSCLC), in tre casi per camammario ed in altri due casi per ca del colon. In sei pazienti era stato posi-zionato un tubo di drenaggio ed in quattro pazienti fu eseguita una toraco-scopia. Nella totalità dei casi si evidenziò la mancata riespansione polmo-nare. Tutti i pazienti lamentavano una grave dispnea secondaria al versa-mento pleurico.Lo shunt pleuro-peritoneale di Denver da noi impiegato consiste in uncatetere pleurico di ailicone plurifenestrato di 27 cm, una camera compressi-bile contenente due valvole unidirezionali, un catetere di silicone pluritene-Seconda Università degli Sludi di NapoliDipartimeli lo di Scienze Cardio-toraciclle o RespiratorieCattedra di Chìrurgia Toracìca'Istituto di Anestesia e Rianima/ione27Murili Santini, et ni.strato di 66 e m (Denver Biamatericds, Inc. Denver CO). Le valvole unidirezio-nali, posizionate a livello dei cateteri, si aprono ad una pressione positiva dicirca 1 cm di H2O, progettate per prevenire il reflusso di liquido contenutoin addome attraverso il sistema. Dopo il posizionamento sono necessarie ri-petute compressioni manuali dall'esterno della camera compressibile, posi-zionata in una tasca sottocutanea, per far sì che il liquido contenuto nel cavopleurica sia trasferito al cavo peritoneale contro un gradiente di pressioneperitoneo-pleurico che raramente è negativo.Pur essendo fattibile il posizionamento dello shunt in anestesia locale peri pazienti in cui è controindicata un'anestesia generale, i nostri pazienti sonostati tutt i sottoposti ad anestesia generale. Eseguiamo una toracotomia tra-sversale minima di circa 5 cm sulla linea emiclaveare a livello della VI costa.Per via smussa prepariamo una tasca sottocutanea sul margine inferioredell'incisione tale da contenere la pompa; è necessario che questa poggi su diun pianta rigido formato dalla faccia anteriore della costa per favorire una va-lida compressione. Tunnellizziamo per 2-3 cm il margine superiore dell'inci-sione ed introduciamo il catetere pleurico in cavità pleurica. Successiva-mente eseguiamo un'incisione trasversa sottocostale di 3-4 cm sul muscoloretto omolaterale; raggiunta l'aponeurosi posteriore del muscolo retto confe-zioniamo una borsa dì tabacco con filo non riassorbibile. Realizziamo un tun-nel sottocutaneo dal margine superiore dell'incisione laparotomica all'inci-sione toracotomica in modo da poter posizionare il catetere peritoneale lacui estremità distale viene introdotta attraverso la borsa di tabacco nella ca-vità peritoneale. Provvediamo a vetrificare la pervietà dello shunt preventi-vamente riempito con soluzione fisiologica pompando manualmente. Pertale motivo è utile non svuotare completamente il cavo pleurico prima delposizionamento dello shunt per eseguire un controllo immediato del suo cor-retto funzionamento. Al fine di impedire l'ostruzione del sistema è necessarioiniziare nell'immediato post-operatorio l'azione di pompaggio istruendo il pa-ziente o i suoi familiari sulle modalità d'esecuzione della manovra. Per la li-mitata capacità della pompa (1,5 cc) sono necessarie dalle 600 alle 700 com-pressione per far sì che sia drenato un litro di liquido pleurico nelle 24 h.RISULTATINon abbiamo riscontrato complicanze post-operatorie; quattro pazientisu dieci hanno lamentato modici) dolore secondario alla compressione a li-vello toracico per i primi .3-4 giorni. In un caso lo shunt è rimasto pervio persoli 20 giorni, situazione occorsa ad una paziente ricoverata in ospedale psi-chiatrico non autosufficiente. In tutti gli altri pazienti sì è osservato un signi-ficativo miglioramento delle condizioni respiratorie con scomparsa della di-spnea e rilevante riduzione del versamento ai controlli radiologici.Il Performance Status medio è passato da 50 a 60 (Kamofsky Scale) dopo15 giorni dall'intervento. Il tempo di pervietà medio dello shunt è stato di4,1 mesi, la sopravvivenza mediana di 4,8 mesi. I risultati a distanza sono28Drenaggio pleura-peritoneale di Dcmvr: nostra esperienzaTabella 1Pz11i45678910NeoplasiaPolm. EpidermoidePolm. EpidermideMammellaPolm. AdenocarcinomaMammella(. ,\>lnnMammellaColonPolm, AdenocarcinomaPolm. EpidermoidePervietà dello shunt Follow-upSISIS!SISISiSiSiSiSia 3a 3a !a6a3a 6mesimesimesemesimesimesia 10 giornia ?aóa8mesimesimesiExitus iiExitus aExitus aExitus aExitus aExitus aExitus aExitus nExitus aExitus a3 mesi4 mesi3 mesi6 mesi3 mesi6 mesi10 gg7 mesi6 mesi8 mesiriassunti nella tabella I. Nessun decesso è da riferire né direttamente (com-plicanze post-operatorie), nò indirettamente (disseminazione intraperito-neale della neoplasia) all'impianto dello shunt.CONX LI SIOMIn pazienti con versamento pleurico neoplastico recidivante in cui si assi-ste al fallimento dei tradizionali mezzi terapeutici per una limitata espan-sione del polmone con l'impossibilità di un adeguato accollamento dei duefoglietti pleurici, un efficace trattamento palliativo è rappresentate) dal posi-zionamento di uno shunt pleuro-peritoneale di Denver l41'1.Nella nostra esperienza tale metodica è risultata efficace nel controllare ilversamento pleurico, permette una breve ospedalizzazione, un trauma mi-nimo per il paziente ed evita la perdita di liquidi ricchi di proteine e di cel-lule immuni. Per quanto riguarda il rischio nei versamenti neoplastici di dis-seminazione di cellule tumorali, già è stato dimostrato che l'uso di uno shuntperitoneo-venoso in pazienti con ascite neoplastica non aumenta il rischiodelle metastasi a distanza M. Noi non abbiamo evidenziato segni clinici dimetastasi peritoneali, ma d'altra parte i pazienti con versamento pleuricomaligno hanno quasi sempre una malattia neoplastica diffusa con aspettativedi vita limitate e poiché lo scopo di tale trattamento è quello di alleviare inbreve tempo la sintomatologia respiratoria il rischio di cardinosi peritonealeè basso ed accettabile.Condizioni per un perfetto funzionamento dello shunt sono min solo unacorretta tecnica d'impianto, del resto semplice, ma anche la possibilità daparte del paziente o di qualche familiare di gestirlo in maniera adeguata. In-fatti, l'unico risultato negativo della nostra casistica è relativo alla pazientenon autosufficiente ricoverata in ospedale psichiatrico. Un altro problemapuò insorgere in presenza di versamenti saccati, a meno di riuscire ad im-piantare il catetere nella sacca. Problemi analoghi possono presentarsi incaso di aderenze peritoneali da pregressi interventi chirurgici. Anche i carat-Mimo SniiHiii. et ai.teri del versamento posso costituire un problema, infatti versamenti di tipoemetico e/o l'elevato contenuto in proteine, alterando la coagulabilità e laviscosità del liquido pleurico, possono determinare l'ostruzione dello shunt.Una controindicazione allo shunt pleuro-peritoneale è la presenza diascite, in questi casi potrebbe essere presa in considerazione l'impianto con-temporaneo di uno shunt peritoneo-venoso. Il rischio di erosioni da parte Jeitubi è estremamente limitato sia per la sofficità del silicone, sia anche perchéi tubi sono costantemente immersi nel liquido. In una valutazione dei costi-benefici è innegabile che tale metodica comporta dei costi rilevanti, sebbenepermetta una riduzione dei tempi di ospedalizzazione, ma la possibilità di mi-gliorare la qualità di vita dei pazienti è certamente al di sopra di ogni consi-derazione economica.Bl l l l K K i K A H A1. CIMOCHONSKI GÈ, JOYNER LR, FARIUN R, SARAMA R, MARAN A. Pkuroperìtonealshunting far recaltrìtrant pleural effusian. J Thonic Cardiovasc Surgery 1986; 92:866-70.2. HUSSAIN SA. Pleuroperitoneal shunt in recurrent pleural effusions. Ann Thorac Surg1986;4I:609-11.i. LITTLE AG, FERGUSON MK, GOLOMR NM, HOFFMAN PC, VOGELZANG NJ, SKIN-NER DB. Pleuperitoneal shuntmg /or malignarli pleural effusions. Giacer 1986; 5B:2740-14. TZENG E, FERGUSON MK. Predicting failure following shtmtmj? of pleural effusions.Chest 1990;98:890-93.5. GENC: O, PETROU M, LADAS G, GOUTSTRAW P. The Itmg'term marbidity of pleurope-ritornai shunta m thè management ofrecurrent malignarli effusiuns. 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drenaggio pleuro-peritoneale di Denver: nostra esperienza

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