Se presenta el caso un paciente de 62 años de raza negra que sufrió una lesión en el pie derecho hace 20 años, luego desarrolló una lesión supurativa-ulcerosa que de forma intermitente necesitó tratamiento antimicrobiano. En las fotos del paciente y las imágenes radiológicas se visualizaron datos de reabsorción ósea y esclerosis de los huesos del pie derecho, todo esto es compatible con la presencia de un micetoma

del Águila Grandez, Angie

Morales Sotolongo, Norges

Olazábal Rodríguez, Daniel

Santana Téllez, Tomás Noel

Spanish

AMC Archivo Médico Camagüey (E-Journal)

CASOS CLÍNICOS Micetoma. Reporte de un caso Mycetoma. A case report Dr. Tomás Noel Santana Téllez; Dr. Norges Morales Sotolongo; Dr. Daniel Olazábal Rodríguez;Dra. Angie del Águila Grandez Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech Camagüey. Cuba. RESUMEN Se presenta el caso un paciente de 62 años de raza negra que sufrió una lesión en el pie derecho hace 20 años, luego desarrolló una lesión supurativa­ulcerosa que de forma intermitente necesitó tratamiento antimicrobiano. En las fotos del paciente y las imágenes radiológicas se visualizaron datos de reabsorción ósea y esclerosis de los  huesos  del  pie  derecho,  todo  esto  es  compatible  con  la  presencia  de  un micetoma. DeCS: MADUROMICOSIS; INFORME DE CASO ABSTRACT A case of a black race of 62 years­old patient that suffered a lesion in the right foot 20  years  ago  is  presented,  developed  a  suppurative­ulcerous  lesion  that  needed antimicrobial treatment of  intermittent form. In the photos and  in the radiological images  of  the  patient  sclerosis  and  osseous  resorption  data  of  the  bones  of  the right foot were visualized, all this is compatible with the presence of a mycetoma. DeCS: MADUROMYCOSIS; CASE REPORTINTRODUCCIÓN El  micetoma  es  una  enfermedad  local,  crónica  y  progresiva  de  la  piel,  tejidos subcutáneos  y  óseos,  que  se  caracteriza  por  una  tumefacción  que  en  muchas ocasiones  es  grotesca  y  desfigurante,  con  fístulas  que  drenan  un  exudado serosanguinolento o purulentos que contiene gránulos. Éstos son ocasionados por diversas especies de hongos (eumicetomas) o de actinomicetos (actinomicetomas) que se organizan en agregados de hifas o filamentos bacterianos respectivamente y constituyen  los  gránulos  que  pueden  ser  de  diferentes  tamaños,  color  y consistencia depende de la especie causante del micetoma. Existen etiológicamente por  lo  menos  20  especies  de  actinomicetos  y  hongos  superiores  que  pueden provocar  micetomas,  los  más  frecuentes  son  los  actinomicetos,  la  nocardia brasilensis y la actinomadura. 1­3 Esta  enfermedad  está  presente  en  el  mundo,  aunque  la  mayor  frecuencia  e importancia histórica se encuentra en la provincia de Madura en la India, también se  le conoce con el nombre de pie de madura y de maduromicosis, pero es en  la región de Sudán en el norte de África donde se reporta el mayor número de casos. 2 El micetoma se presenta con gran frecuencia en la piel por la costumbre que tienen en las regiones tropicales de andar descalzos. Se asocia a pequeños traumatismos donde  se  pone  en  contacto  con  la  piel  el  material  contaminado  proveniente  del suelo, microscópicamente aparecen gránulos que varían del marrón en diferentes especies  como  el  e.  micetomi,  la  madurella  gris  y  p.  jeanselmi  y  de  blanco  al amarillo en las especies a. boydii, a. madurae y n. brasiliensis. 3 La mayor parte de los pacientes se presentan en una fase tardía de la evolución de la  enfermedad  inflamatoria  crónica  de  larga  evolución;  cuya  lesión  inicial  es  un pequeño nódulo indoloro que aparece semanas o meses después de la inoculación primaria,  generalmente  el  paciente  no  recuerda  el  acontecimiento  o  incidente traumático específico. Esta lesión se extiende y penetra hacia los tejidos profundos, tales  nódulos  cutáneos  pueden  abrirse  y  eliminar  tejidos  granulomatosos  con exudados serosanguíneos o purulentos. Cuando existe  invasión a hueso comienza una sensación pruriginosa, rara vez hay afección sistemática. 4 REPORTE DEL CASO Paciente  de  62  años  de  edad,  negro, masculino,  de  procedencia  campesina,  con antecedentes  patológicos  personales  de  salud  aparente,  refirió  que  haceaproximadamente 20 años sufrió una herida punzante en el pie derecho provocada por un clavo mientras realizaba labores agrícolas sin zapatos, ocho meses después comenzó con aumento de volumen a nivel del metatarso del pie derecho con ligera impotencia  funcional, motivo  por  el  cual  fue  necesario  realizar  incisión  y  drenaje conjuntamente  con  tratamiento  antimicrobiano  local  y  sistémico. Cinco  años más tarde  reaparecieron  los  mismos  síntomas,  fue  ingresado  para  indicarle  otros exámenes  complementarios,  éstos  arrojaron  la  necesidad  de  utilizar  tratamiento quirúrgico; se le realizó toilette amplia del pie derecho. Al cabo de 10 años detectó nuevamente aumento de volumen del área antes expuesta, pero en esta ocasión progresó  rápidamente  y  con  mayor  impotencia  funcional.  Acudió  al  servicio  de dermatología donde se  interpretó  como una  lesión micótica de piel  y  se  le  indicó tratamiento  específico  para  la  entidad.  En  esta  ocasión  acudió  al  servicio  de urgencias  del  Hospital  de  Florida  por  presentar  aumento  de  volumen,  limitación funcional y  lesiones ulceradas con signos de  infección en ambos  lados del pie, se decidió ingresarlo para mejor estudio y tratamiento. Figuras 1 y 2. Figura 1. Lesión del pie derecho Figura 2. Lesión del pie derecho Exámenes complementarios Hemoglobina: 129 g/L, Leucocitos: 7.2 10 9/ l poli 063 linfo 035 eos. 002. Eritrosedimentación: 73 mm/ h.Glucemia: 5.4 mmol / L. Creatinina: 68.3 mmol / L. TGP: 0.5 Uds/ l. Conteo de plaquetas: 198x10 ­9 / L. Tiempo de protrombina: c 12  P 14. Tiempo de coagulación: 9 min. Tiempo de sangramiento: 1 min. VDRL: no reactiva. VIH: negativo. Lipidograma: colesterol 2.6x10 9 / L, triglicéridos: 0.9x10 9 /l. Conteo absoluto de eosinófilos: 0.0x 10 9 /l. Proteínas totales: 58.3 g/l. Hemocultivos: no crecimiento de gérmenes patógenos (3). Exudado  de  lesión  dermatológica:  crecimiento  de  estafilococo  aureus,  el coprocultivo fue negativo. En  la  radiografía  del  pie  derecho  se  observan  imágenes  de  reabsorción  ósea  y esclerosis a nivel de los huesos del pie y del metatarso con gran periostitis a ese nivel por posibles lesiones de etiología infecciosa micótica. Figura 3. Radiografía del pie derecho Se realizaron varios ciclos de tratamiento tanto por vía oral como parenteral donde se asociaron drogas antimicrobianas como la amikacina, la cefazolina, la cefotaxima y  la  ciprofloxacina  con  drogas  antimicóticas  como  el  ketoconazol  y  el miconazol. Estas  asociaciones  respondieron  al  hecho  de  que  las  infecciones  micóticas  se acompañan de sobrecrecimiento bacteriano  fundamentalmente estafilocócicas, con este  paciente  no  fue  posible  utilizar  sulfametoxazol­trimetoprim  y  dapsone  por alergia a las sulfas. Los ciclos de tratamiento tuvieron un período de duración que osciló  entre  14  y  21  días  durante  tres  meses,  se  logró  mejoría  clínica  aunque siempre hubo recidiva de las secreciones sin lograr regresión de las lesiones óseas ni de la función de las articulaciones afectadas.DISCUSIÓN La  maduromicosis  o  micetoma  es  una  enfermedad  crónica  de  evolución  lenta  y progresiva,  comúnmente  se  asocia  a  pequeños  traumatismos  donde  el  material contaminado  proveniente  del  suelo  se  pone  en  contacto  directo  con  la  piel. Predomina  en  hombres,  especialmente  en  campesinos.  Aparece  con  mayor frecuencia en pies, piernas, manos y antebrazos, pero pueden presentarse en toda zona expuesta a inoculaciones con material contaminado (espinas, ramas, etc.). 5, 6 La evolución clínica de este paciente, coincidió con otros reportes que plantean que las  infecciones por hongos se instalan de una forma  lenta y progresiva, producen múltiples fístulas por donde segrega material purulento y dejan un miembro inútil por la gran destrucción de los tejidos tanto óseos como de partes blandas. 5 Se describen pocos casos en la  literatura, la mayor casuística es la reportada por Chávez, 7 16 pacientes (14 varones y dos mujeres), tres procedentes de Perú, con lesiones en brazos y piernas, 12 de éstos catalogados como eumicetoma. Se notificó un hombre de 71 años procedente del estado de México que a partir de un traumatismo con una espina desarrolló proceso en el pie izquierdo de seis años de  evolución,  se  obtuvo  una  excelente  respuesta  clínica  a  las  ocho  semanas  de tratamiento con trimeto­prim­sulfametoxazol más amikacina durante tres semanas. 8 Se presentó un paciente con un micetoma del miembro superior. Se expusieron los síntomas,  los  hallazgos  imagenológicos  y  el  tratamiento  paliativo  al  que  fue sometido. En el paciente estudiado la infección comenzó después de haber recibido una  pequeña  herida  en  la  piel  del  antebrazo  derecho  en  una  zona  rural  de  la provincia  de  Pinar  del  Río,  esto  coincidió  con  lo  planteado  por  la  literatura consultada. 9 Guevara  presenta  un  caso  de  un  agricultor  peruano,  con  un  micetoma  del  pie Izquierdo  que  igualmente  evolucionó  lentamente  hacia  la  incapacidad  en  varios años. 1 El cuadro clínico de este paciente, su evolución, el aspecto óseo distintivo final, así como la deformidad del pie derecho, coincide con reportes previos, elementos que se  producen  por  la  poca  importancia  presentada  por  el  paciente  al  ser  un padecimiento crónico y lentamente progresivo. Los  micetomas  se  presentan  con  una  frecuencia  muy  baja  a  pesar  de  su distribución  cosmopolita,  los  pies  son  el  lugar  de  asiento más  frecuente  aunque puede encontrarse en otras regiones; este paciente coincide con la literatura en la mayoría de los aspectos. 10REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.Guevara M,Navarro A,Aranzamendi C,Quispe N,Chávez V.Micetoma por Nocardia brasiliensis: reporte de caso.Rev Perú Med Exp 2003;20(3):17­21. 2.  Utz  P.  Micetoma.  En:  Horprich  PD.  Tratado  de  enfermedades  infecciosas.  La Habana: Editorial Científico Técnica; 1982.p.520­31. 3. Murray RO, Yacobson HG. Radiología de los trastornos esqueléticos. La Habana: Editorial Científico Técnica, 1982; T. 1.p.500­4. 4. Saag M. Micetoma. En: Cecil H. Tratado de Medicina Interna. 2 a  Ed. Madrid: Mc Graw Hill; 1996.p. 2114­16. 5.Rodríguez Fernández R. Maduromicosis. Available at [en  línea] [fecha de acceso 13  de  septiembre  de  2006].  VRL  disponible  en: http://www.uaq.mx/medicina/mediuaq/especialidades/dermatologia/micetoma.htm . 6.Biaggini RE,Sarmiento VH,Querio RS.Mycetomas: problemas de salud pública en el noreste argentino. Arch Arg Dermatol 1996;46(2):67­72. 7.  Chávez  M,  Romero  O,  Galarza  C.  Clinical  and  microbiological  aspects  of micetoma. En: 58 th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. San Francisco; 2000. p. 10­5. 8.Garzón L. Micetoma. Available at [en línea] [fecha de acceso 18 de diciembre de 2006]. 9.Ferrer RN,Yera Pérez J,Rondón García OV.Micetoma. Presentación de un caso.Rev Cub Ortop Traumatol 2001;15(1­2):74­8. 10.Rodríguez  Acar  M,Ramos  Garibay  A,Lara  Terrón.Micetoma  de  inoculación múltiple  por  nocardia  brasiliensis.  Comunicación  de  un  caso.Rev  Cent  Dermatol Pascua 2001;13(1):29­32. Recibido: 4 de septiembre de 2007 Aceptado: 24 de noviembre de 2007 Dr. Tomás N. Santana Téllez. Especialista de I Grado en Medicina Interna Profesor Instructor.  Hospital  Universitario  Manuel  Ascunce  Domenech  Camagüey.  Cuba. tst@finlay.cmw.sld.cu

Micetoma. Reporte de un caso

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Micetoma. Reporte de un caso

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