Sarduy Ramos, Carlos M.

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AMC Archivo Médico Camagüey (E-Journal)

1 CARTA AL DIRECTOR Medicina basada en la evidencia Evidence­based medicine Dr. Carlos M. Sarduy Ramos La  medicina  basada  en  la  evidencia  (MBE)  significa  integrar  la  competencia  clínica individual  con  la  mejor  evidencia  externa  a  partir  de  la  investigación  sistemática. 1 Aboga  por  un  ejercicio  clínico  integral  en  el  cual,  la  evidencia  externa  es un  apoyo indispensable y fundamental. La evidencia externa está constituida por la investigación clínica  y  básica  que  si  es  válida,  importante  y  aplicable,  es  utilizada  por  el médico practicante en beneficio de su paciente.  2  La mejor evidencia clínica disponible es  la investigación  clínica  relevante,  a menudo  desde  las  ciencias  básicas  de  la medicina, pero  sobre  todo,  desde  la  investigación  clínica  centrada  en  el  paciente  hacia  la exactitud  y  precisión  de  las  pruebas  diagnósticas,  la  potencia  de  los  marcadores pronósticos  y  la  eficacia  y  seguridad  de  los  regímenes  terapéuticos,  incluidos  los  de rehabilitación y prevención. 3 De acuerdo con lo anterior, es necesario que el clínico sea capaz de seleccionar, dentro de la innumerable literatura existente, las mejores fuentes que le sirvan de apoyo para su praxis. Una dificultad que con frecuencia encontramos en el proceso de avalar con evidencia nuestro  accionar  clínico,  es  el  de  la  diversidad  de  estudios,  publicaciones  y  la complejidad  de  la  semántica  epidemiológica,  no  siempre  al  alcance  de  todos  los médicos. 2,3 La  solución  a  este  problema  está  en  los  llamados  niveles  de  evidencia,  que  en  la práctica,  son  escalas  que  califican  la  evidencia  disponible.  Como  toda  escala,  está2 constituida por valores numéricos y alfanuméricos,  cuya traducción  semántica puede reducirse a buena, regular, mala, muy mala o algo parecido que nos proveen de una herramienta  útil  para  referirnos  semánticamente  a  la  evidencia  que  apoya  nuestra acción. Por ejemplo, en  la escala de evidencia,  los niveles de clasifican de 1 a 5, el nivel 1 corresponde a la mejor evidencia y el nivel 5 a la menos buena o la más mala (usted decide el término). En  los  programas  de  actividades  preventivas  y  en  las  guías  de  práctica  clínica  se ofrecen  una  serie  de  recomendaciones  para  la  realización  o  no  de  determinadas intervenciones,  estas  recomendaciones  se  basan  en  una  valoración  crítica  de  la literatura  científica.  Existen  diferentes  tipos  de  diseños  de  estudios,  pero  todos  no tienen el mismo poder para recomendar o no una determinada intervención. 1,3,4 Clasificación de la evidencia científica según el diseño del estudio. 4 Niveles de evidencia: Grado I: Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado, controlado y diseñado de forma apropiada. Grado  II­1: Evidencia obtenida a partir  de ensayos  clínicos no aleatorizados y bien diseñados. Grado  II­2: Evidencia  obtenida  a  partir  de  estudios  de  cohorte  o  caso  control  bien diseñados,  realizados  preferentemente  en  más  de  un  centro  o  por  un  grupo  de investigación. I I­2a: Prospectivo II­2b: Retrospectivo Grado II­3: Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin grupo control. Grado III: Opiniones basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos e informe de comité de expertos. Según la relación entre la calidad de la evidencia y la fuerza para la recomendación de una determinada práctica es la siguiente. 4 Fuerza de recomendación  Nivel de evidencia A : Existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica  I . II­1 B:  Existe cierta evidencia científica para recomendar la práctica.  I I­1, I I­2 C:  Hay insuficiente evidencia científica para recomendar o no.  I I I  D:  Existe cierta evidencia científica para no recomendar la práctica.  I I­1, I I­23 E: Existe adecuada evidencia científica para no recomendar la práctica  I . I I­1 Actualmente,  un  alto  porcentaje  de  las  decisiones  clínicas  no  tienen  un  buen fundamento  científico.  1,3,5  Como  consecuencia  de  esto  los  pacientes  pueden  verse sometidos  a  procedimientos  cuya  utilidad  es  incierta  e  incluso  perjudicial  o  por  el contrario  los  enfermos  pueden  sufrir  subestimación  de  los  mismos.  La  MBE  es  una propuesta, que en este contexto, nos ayuda a distinguir lo eficaz de lo que no lo es y nos  permite  determinar  con  ayuda  científica  qué  acciones  comportan  más  beneficio clínico en comparación con sus daños e inconvenientes. 6 La MBE implica un cambio en la formación tradicional del médico, requiere de esfuerzo y tiempo en busca de conocimiento actualizado y valoración científica apoyados en una infraestructura de tecnología de la información no siempre al alcance de todos. 7 Finalmente diríamos que la MBE integra las mejores evidencias clínicas externas con la maestría clínica individual y las preferencias del paciente. 3,5,6 El desarrollo de nuevas y mejores investigaciones clínicas será sin dudas la gran solución, sin olvidar que cuando un paciente acude en busca de ayuda, busca algo más que una respuesta científica a una cuestión médica. El tiempo y la práctica diaria dirán la última palabra. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1­  Lam Díaz RM, Oliva Pérez M, Hernández Ramírez P, Milanés Roldán MT. Medicina basada en la evidencia. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter. 2002;15(3):25­30. 2­ Sackett DL, Straus SE, Richardson W, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. Madrid: Hancourt; 2000. 3­  Guerra  Romero  L.  La medicina  basada  en  la  evidencia:  un  intento  de  acercar  la ciencia al arte de la práctica clínica. Med Clin. 2003;167:377­82. 4­.  Mena  M.  Medicina  basada  en  la  evidencia.  Disponible  en:  http: www.fcmfajard.sld.cu 2002 conferencia informática _magalys _ mena.htp 5­ Forrester JL, Miler SA. Evidence based decisions making in action part 1 finding the best clinical evidence. J Contemp Deot Pract.  2002;15:10­26. 6­ Permohamed M. Best evidence and clinical decision making process. Postgrad Med J. 2002;78:311­8.4 7­  Klasser  TP,  Hartling  L,  Crunley  L,  Page  J.  Evidence  for  clinical  decisions.  Pediatr Child Health. 2002;7:5­8. Recibido: 14 de enero de 2004. Aceptado: 18 de enero de 2004. Dr. Carlos M. Sarduy Ramos. mcarlos@shine.cmw.sld.cu

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