Se presentó un caso oncológico con vía aérea difícil. Se aportaron datos clínicos y se siguieron pautas de protocolos de vía aérea difícil mediante la utilización de la máscara laríngea para intubar o fastrach, la cual constituyó nuestra primera experiencia en la provincia. Se obtuvieron resultados satisfactorios. Se recomienda su empleo y enseñanza a todo el personal familiarizado con el manejo de la vía aérea

de León Ortiz, Manuel Arturo

González Rodríguez, Gonzalo Santos

López Rabassa, Sahily I.

Machado García, Jorge Luis

Álvarez Rodríguez, Delimir

Spanish

AMC Archivo Médico Camagüey (E-Journal)

109 CASOS CLÍNICOS Utilización de la mascarilla fastrach en paciente con vía aérea difícil. Primera experiencia en nuestra provincia Use  of  the  intubating  laryngeal  mask  fastrach  in  a  patient  w ith  difficult airways: first experience in our province Dra.  Sahily  I .  López  Rabassa;  Dr.  Gonzalo  Santos  González  Rodríguez;  Dr. Jorge  Luis  Machado  García;  Dr.  Manuel  Arturo  de  León  Ortiz;  Dr.  Delimir Álvarez Rodríguez Hospital Provincial Docente de Oncología Maria Curie. Camagüey, Cuba. RESUMEN Se presentó un caso oncológico con vía aérea difícil. Se aportaron datos clínicos y se siguieron pautas de protocolos de vía aérea difícil mediante la utilización de la máscara laríngea para intubar o  fastrach,  la cual constituyó nuestra primera experiencia en  la provincia.  Se  obtuvieron  resultados  satisfactorios.  Se  recomienda  su  empleo  y enseñanza a todo el personal familiarizado con el manejo de la vía aérea. DeCS: MÁSCARAS; INTUBACIÓN INTRATRAQUEAL; INFORME DE CASO. ABSTRACT An  oncologic  case  with  difficulty  in  the  airways  is  presented,  clinical  data  and guidelines of protocols using laryngeal mask for intubation or fastrach are given, so it is the first experience in the province. Successful results were obtained, recommending its use and the instruction of it all personnel who handles the airways.110 DeCS: MAKS; INTRACHEAL INTUBATION; CASE REPORT. INTRODUCCIÓN El manejo de  la vía aérea difícil  se ha convertido en un pilar  importante de estudio para quienes diariamente se enfrentan a ella. Muchas son las causas que conducen a intubaciones difíciles o imposibles y sus consecuencias son catastróficas. Se estima que la incapacidad para manejar vías aéreas difíciles constituye la causa del 30 % de las muertes relacionadas con la anestesia. 1, 2 Se han propuesto varios protocolos de manejo ante una vía aérea difícil. En 1993 la American Society of Anesthesiologist  Task Force estableció un protocolo de actuación que actualmente sirve de guía, pero ha sufrido modificaciones en función del avance de los dispositivos empleados para el manejo de la vía aérea. 3, 4 La máscara  laríngea  creada  por  el  Dr.  Archie Brain  fue  desarrollada  para  ocupar  un espacio entre  la mascarilla  facial y  la  intubación endotraqueal. Constituye un valioso dispositivo  de  control  de  la  vía  aérea  y  la  reanimación,  así  como  urgencias hospitalarias y extrahospitalarias. Recientemente su inventor creó una nueva máscara laríngea,  diseñada  especialmente  para  la  intubación  orotraqueal  y  sin  los inconvenientes de la anterior: la mascarilla  laríngea para intubación (MLI) o fastrach. 5 A propósito se presenta un caso clínico de intubación difícil donde se empleó la MLI o fastrach,  la  cual  constituyó  la  primera  experiencia  en  la  provincia.  Se  obtuvieron resultados satisfactorios. Se procede a la discusión de sus múltiples indicaciones. CASO CLÍNICO Mujer mestiza de 67 años, 75 Kg. y 140 cm. de altura, con antecedentes de obesidad e hipertensión  arterial  severa  para  lo  cual  le  fue  indicado  tratamiento  con  atenolol, nifedipina,  hidroclorotiacida  y  sedantes.  Historia  anestésica  anterior,  de  anestesia regional  raquídea  para  histerectomía,  sin  complicaciones.  Fue  ingresada  con diagnóstico preoperatorio: neoplasia de mama izquierda. Se valoró en  la consulta de111 anestesiología  y  se  pronosticó  una  intubación  difícil  por  presentar  varios  factores predictivos (Fig.1). Fig.  1.  Paciente  obesa,  cuello  corto,  con  distancia  tiromentoniana  5  cm, longitud mandibular 4cm. ­ Obesa. ­ Cuello corto. ­ 455Adentia parcial con caninos superiores e inferiores prominentes. ­ Apertura bucal pequeña. ­ Distancia tiromentoniana 5cm. ­ Longitud  mandibular 4cm. ­ Mallampati Clase IV. Se solicitó la valoración por especialistas de oncología en cabeza y cuello, los mismos refirieron la imposibilidad de visualizar estructuras faríngeas por lo que se descartó una tumoración de cabeza y cuello. Durante la consulta de anestesiología se le explicó a la paciente  la  posibilidad  de  la  intubación  difícil  y  se  solicitó  su  cooperación  para  los procederes  a  realizar.  En  el  quirófano,  consciente  y  bajo  sedación  se  mostró  muy ansiosa  y  poco  cooperativa,  se  utilizó  apoyo  psicológico  y  se  lograron  buenos resultados. La paciente  fue  trasladada a  la  sala de preanestesia,  y premedicada con midazolam  5mg.  Se  realizó  la  inducción  anestésica  con  diprivam  200  mg,  y  la112 laringoscopia  directa  en  el  quirófano,  pero  no  se  visualizaron  estructuras  laríngeas. Posteriormente  se  intentó  la  intubación endotraqueal, pero  sin  resultados,  se ventiló con  máscara  facial  sin  dificultad.  Se  procedió  a  insertar  MLI  #  4  logrando  una ventilación correcta con 25 ml de hinchado del coff. Se comprobó que la ventilación fue eficaz  mediante  auscultación  y  saturación  arterial  de  oxígeno  le  fue  administrado atracurio 4 mg, y fentanyl 350 mcg. Se aplicó la intubación endotraqueal a través de la MLI con tubo endotraquel específico diseñado para  la MLI,  intubación endotraqueal y ventilación se efectuaron de manera correcta. (Fig.2). Fig. 2. Paciente intubada a través de la mascarilla laríngea fastrach Se mantuvo la MLI colocada hasta finalizar el procedimiento quirúrgico. La paciente fue extubada sin dificultades al  concluir  la  intervención quirúrgica,  luego se  retiró  la MLI previa oxigenación y signos evidentes de buena recuperación anestésica (Fig.3).113 Fig.  3.  Paciente  ventilada  espontáneamente  a  través  de  la  fastrach.  Se procede a la extubación La paciente  fue trasladada a  la  sala de cuidados postanestésicos. Se  interrogó a  las cuatro horas de recuperación y la misma no refirió sintomatología alguna, por lo que los resultados fueron satisfactorios. DISCUSIÓN En  1993  el  Dr.  Archie  Brain  inventor  de  la  mascarilla  laríngea  estrena  un  nuevo dispositivo  que  revoluciona  los  protocolos  de  manejo  de  la  vía  aérea  difícil:  la mascarilla  laríngea  para  intubar  o  fastrach.  Con  la  misma  se  superan  los inconvenientes de la máscara laríngea convencional como conducto para la intubación orotraqueal  conservando  la  principal  ventaja  de  la  mascara  laríngea  que  es  el mantenimiento de la ventilación  durante intentos de intubación. 4, 6 La MLI o fastrach está indicada como guía para la intubación orotraqueal en pacientes con  dificultad  en  el  manejo  de  la  vía  aérea  o  con  antecedentes  de  intubación orotraqueal difícil. 7,8 Esta paciente presentaba varios factores predictivos con un alto grado  de  correspondencia  con  vía  aérea  difícil.  Se  plantea  que  la  predicción  de  la intubación difícil se basa en un índice multifactorial. 9114 En  los  pacientes  con  vía  aérea  difícil  se  debe  asegurar  la  vía  aérea  con  un  tubo endotraqueal (patrón de oro de la vía aérea). De este modo no se arriesga a perder la ventilación  intraoperatoriamente  en  un  paciente  que  se  conoce  de  antemano  tendrá una  intubación  traqueal difícil, como se  constató en el  caso, que no se pudo  intubar previamente. Con  la MLI o  fastrach  se garantiza  la ventilación y además  la  correcta intubación traqueal a ciegas. 6, 8 En la práctica diaria parece existir poca relación entre los criterios utilizados en clínica para valorar la dificultad en el control de la vía aérea y la facilidad de intubación con la máscara fastrach. 9 Debido  a  que  la  inserción  de  la  fastrach y  la  intubación  se  realiza  con  la  cabeza  en posición  neutra  está  indicado  su  uso  en  pacientes  afectados  de  enfermedades articulares crónicas con afección de columna cervical (artritis reumatoidea, espondilitis anquilasante,  otras)  y  en  pacientes  con  enfermedad  cervical  aguda  (fracturas  y luxaciones cervicales). 10 Se ha utilizado con éxito en una caso de traumatismo facial grave, 11 aunque no puede generalizarse su uso en esta indicación. La máscara fastrach se ha utilizado en salas de terapia intensiva y emergencias, para intubación  de  pacientes  en  urgencias,  en  caso  de  dificultad  de  intubación  con laringoscopio,  así  como  técnica  para  el  mantenimiento  de  la  ventilación  durante  la realización  de  traqueotomías,  12,  13  aunque  no  existen  estudios  significativos  al respecto. Otra potencial indicación es en asistencia extrahospitalaria de pacientes con problemas ventilatorios.  Kong,  et  al.  en  un  estudio  realizado  con  médicos  generales  sin experiencia en  intubación orotraqueal comunican un 97 % de éxito en  la ventilación con la fastrach y el 92 % de éxito de la intubación. En estos casos se debe considerar el riesgo de broncoaspiración en pacientes con estómago lleno frente a la imposibilidad de manejo de la vía aérea. Se recomienda maniobra de Sellick. 2, 6, 13 El  uso  de  esta    máscara  en  pacientes  con  tumores  del  área  cervicofaríngea  o  con desviación  traqueal  puede  ser  motivo  de  controversia  si  se  utiliza  la  técnica  de intubación a ciegas, por el  riesgo de  lesión de estructuras o de  fragmentación de  la115 tumoración,  no  obstante,  la  fastrach  puede  ser  de  gran  utilidad  si  se  usa  de  forma combinada con fibroscopia o con la técnica de transiluminacion. 14 En un estudio de 29 pacientes con criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea intervenidos por enfermedad otorrinolaringológica, se  incluye  la enfermedad tumoral, dividida  en  dos  grupos,  al  recibir  o  no  radioterapia  cervical,  consiguieron  una ventilación correcta el 100 % de los pacientes con la fastrach, y la intubación el 93 % de  los pacientes no  irradiados y el 73 % de  los que habían recibido  radioterapia; se deduce, que el antecedente de radioterapia cervical es una limitación relativa en el uso de  la  fastrach  para  la  intubación,  aunque  puede  ser  de  gran  utilidad  en  aquellos enfermos  que  presenten  dificultad  con  el  control  de  la  vía  aérea  y  necesiten ventilación. 6, 8 La  inserción  de esta máscara proporciona  inicialmente un  acceso  a  la vía  aérea  que permite la ventilación a través de la misma y la inserción de un tubo endotraqueal con tasa de éxito elevada. Agro F, et al. reportan el 100 % en 104 pacientes, Kapila A. el 99 % en 150 pacientes, Chan el 97 % en 100 pacientes y Baskett PJF el 96 % en 495 pacientes. 11, 15 No existió experiencia anterior en al provincia del caso que se presenta y se logró un éxito en el 100 % con ventilación adecuada e intubación correcta en un primer intento. Se concluye que la MLI o fastrach, ha revolucionado los protocolos de manejo de vía aérea, garantizando una tasa elevada de éxito en los pacientes con dificultad de la vía aérea en pacientes previstos y de urgencias, evitando el acceso quirúrgico de la misma y preservando la vida del paciente. Se  recomienda  generalizar  su  empleo  en  quirófanos,  salas  de  atención  al  paciente grave,  así  como  incluirlas  en  los  protocolos  de  emergencias  y  asistencias extrahospitalarias para que  se difunda  la enseñanza a  todo el personal  familiarizado con el manejo de la vía aérea. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rodrigo MP, García JM. Evaluación y manejo de la vía aérea difícil. Rev. Esp Anestesiol Reanim. 1996;43:34­41.116 2. Andueza A, Gómez Arnau JI, García del Valle A. Vía aérea: problemas y manejo  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Provincial  Docente  de  Oncología  Maria  Curie.  Camagüey,  Cuba. sahily@finlay.cmw.sld.cu

Utilización de la mascarilla fastrach en paciente con vía aérea difícil. Primera experiencia en nuestra provincia

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