Se presenta un caso clínico de empiema subdural donde se expone la etiología más frecuente de esta patología. Se hace una revisión del mecanismo de penetración de dicho proceso y posteriormente se describe el caso clínico y los exámenes complementarios practicados. Se hace igualmente una descripción de la intervención y la evolución post-operatoria del mismo

Borjas, Orlando

Guzmán, José Ramón

Romero, Aaron

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RevicyhLUZ - Revistas Científicas y Humanísticas de la Universidad del Zulia

Invest Cl in 20(1): 3-8, 1979EMPIEMA SUBDURALJosé Ramón Guzmán, Orlando Borjas y Aaron Romero*RESUMENSe presenta un caso clínico de empiema subduraldonde se expone la etiología más frecuente de esta pa-tología. Se hace una revisión del mecanismo de penetra-ción de dicho proceso y posteriormente se describe elcaso clínico y los exámenes complementarios practica-dos. Se hace igualmente una descripción de la interven-ción y la evolución post-operatoria del mismo.INTRODUCCIONSe dá el título de empiema subdural porque nos indica la localizaciónde pus en un espacio preformado. Schiller y col (4) usaban el término de"paquimeningitis purulenta interna", porque suponía parecida a la peri-tonitis. También ha sido llamado absceso subdural, pero ello sería correc-to si allí existiera formación de membrana.La etiología de estos procesos es muy variada. Stern y Boldrey (s) men-cionan diez causas, entre las cuales son mas frecuentes las condicionadaspor procesos de oído y naríz. Menos común es el condicionado por laruptura de un absceso intracerebral. Otras causas menos comunes son lasprovenientes de leptomeningitis y bacteriemias, o la infección de un hema-toma subdural. Stern y Boldrey (5) y Schiller y col (4), refieren un casode empiema subdural después de ventriculografía. En nuestro caso, la etio-* Hospital Universitario de Maracaibo. Servicio de Neurocirugía. Maracaibo, Vene-zuela.logía fué de una celulitis de región frontal con extensión al espacio sub-dural; también ha sido reportada por Hitchcock y col (2).Antes de entrar a exponer la patología de estos procesos, hagamos unrecuento de la formación del espacio subdural. Sabemos que la duramadrecraneal es una especie de esfera hueca que envuelve la masa encefálica yrecubre la caja craneal a la que sirve de periostio interno. La superficieinterna de ésta se halla tapizada por la hoja parietal de la aracnoides (6)que está íntimamente adherida a ella. El espacio comprendido entre éstases lo que se conoce con el nombre de espacio subdural, donde se puedecolectar sangre y recibe el nombre de hematoma subdural; o se puedecolectar pus y recibe el nombre de empiema subdural.Sabemos que este espacio se conserva libre a nivel de la convexidadde la corteza y a nivel de la porción interhemisférica, pero casi no existea nivel de la base. La infección puede penetrar al espacio subdural pordos vías 1— Extensión directa, debido a la erosión de la pared del huesoy penetración dentro de la duramadre con o sin coexistir reacciones veci-nas. Courville (1) expone que este mecanismo es poco común en las infec-ciones de los senos paranasales. En cambio se observa con frecuencia enlas otitis. 2— El segundo mecanismo, llamado también indirecto, se obser-va con mas frecuencia en las infecciones de los senos paranasales. El meca-nismo de expansion ha sido expuesto por Courville (1) diciendo que hayuna tromboflebitis progresiva de las venas durales, luego a los senos ve-nosos y finalmente a las venas cerebrales. En ocasiones se observa edemaorbitario que nos indica extensión del proceso a través de tromboflebitisde las venas de la órbita.El proceso infeccioso puede ser limitado al espacio subdural o al cere-bro, produciendo un empiema subdural o un absceso cerebral, seguido detromboflebitis cortical. No es frecuente apreciar empiema subdural y abs-ceso cerebral simultáneamente. Entrando la infección al espacio subduralproduce una reacción inflamatoria y exudación. El pus es rápidamenteformado y posteriormente pasa a la membrana. La extensión del pus de-pende del sitio primario de la infección y de la peculariedad anatómicadel espacio subdural. La colección de pus debajo de los hemisferios espoco común; otra localización infrecuente es la interhemisférica. List (3)presenta un caso.La poca frecuencia de esta patología es lo que nos lleva a la presenta-ción de este caso.CASO CLINICOPaciente de 13 años que ingresa al hospital el 27-12-64. Dos semanas4antes de su ingreso sufrió traumatismo craneal al chocar contra un tubode acero; 7 días después del traumatismo presentó hipertermia, malestargeneral, cefalea, vómitos y presencia de tumoración dolorosa a nivel deregión frontal derecha. Tres días después presenta dificultad para movi-lizar sus miembros inferiores, trastornos de conducta y crisis convulsivas;motivo por el cual se hospitalizó.Examen clínico.— Tensión. Max 90, Min. 60. Pulso: 60 p min. Tem-peratura: 38.5°C. Respiración: 26 p min. A nivel de cráneo se apreciatumoración redondeada en parte media de región frontal derecha, dolorosaa la palpación. Al examen neurológico, edema de papila bilateral, midriasisojo derecho, hemiplejía izquierda, babinski pie izquierdo, clonus aquilianoizquierdo.Exámenes complementarios.— GB: 19.800. Hemograma. seg 86%, ca-llados 2%, linfocitos 12%. HB: 1035 0/o. Hematocrito: 34 vol%. LCR:células 318 mm 3 . Proteínas. 230 mg%. Pandy +++.Rx de cráneo: normal. Angiografía carotídea derecha: se aprecia des-plazamiento de la pericallosa hacia el lado izquierdo. En la fase capilar yvenosa se aprecia una zona avascular en región cortical, como suele verseen los hematomas subdurales (Figs. 1, 2, 3).Fig. 1.— Angiografía carotídea derecha. Proyección A.P. Fase arterial. Seaprecia desplazamiento de la parte anterior de la pericallosa hacia la iz-quierda, indicada por las flechas.5Fig. 2.— Angiografía carotídea derecha. Proyección lateral. Fase arterial.Se aprecian las ramas corticales desplazadas hacia abajo, indicado por lasflechas.Fig. 3.— Angiografía carotídea derecha. Proyección A.P. Fase capilar. Seaprecia una zona avascular indicada por las flechas.6Intervención quirúrgica.— Horas después de la arteriografía se le prac-ticó craniectomía frontal derecha con evacuación de secreción purulentade color amarillo, de cantidad aproximada de 80 ml, situada a nivel delespacio subdural. No se cultivó el material purulento.Curso post-operatorio.-- Paciente que a las 24 horas de operado co-mienza a movilizar sus miembros izquierdos. La midriasis derecha. per-siste. Al mes de operado comienza a deambular con ayuda de otra per-sona. Dos semanas después es dado de alta, persistiendo hiperreflexiaosteotendinosa en miembros izquierdos. Tres años después de operadocomienza a presentar crisis convulsivas tónico clónicas generalizadas conpérdida del conocimiento, que han sido controladas con difenilhidan-toína, a razón de 200 mg diarios. En la actualidad está asintomático yestudia bachillerato.DISCUSIONNos llama la atención la infrecuente localización de secreción purulentaen el espacio subdural, donde la causa condicionante es una celulitis anivel de región frontal, que a veces se acompaña de fluctuación, debido ala acumulación de pus debajo de la galea. En ocasiones afecta el huesoproduciendo osteomielitis y propagación posterior al espacio subdural.Courville (1) lo menciona como causa poco frecuente.Es llamativo en nuestro caso la no participación del hueso en la infec-ción ya que ni macroscópicamente ni radiológicamente se apreció afec-tación del hueso.El estudio angiográfico es lo que nos hace el diagnóstico topográficodel absceso, ya que da una imagen similar a lo observado en los hema-tomas subdurales, donde se aprecia un rechazamiento de los vasos corti-cales cerebrales hacia la línea media. En la conducta quirúrgica a seguirestamos de acuerdo en la craniectomía simple mediante la realización deun solo orificio.ABSTRACTSubdural empyema. Cuzman	 Borjas O.. Romero A. (Servicio de Neu-rocirugía Hospital Universitario.	 llaracaibo, Venezuela). Invest. Clín.20(1): 3-8, 1979.- We present a clinical case of subdural empyema. ltsmost common etiology, clinical 	 process and ancillary laboratory testsare mentioned. We also describe the surgical approach and post-operativeevolution of this case.7REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASCOURVILLE CB: Subdural empyema secondary to purulent frontalsinusitis; clinicopathologic study of 42 cases verified at autopsy. ArchOtolar Chic, 39: 211-230, 1944.HITCHCOCK E, ANDREADIS A: Subdural empyema: a review of29 cases. J Neurol Neurosurg Psychiat 27: 422-434, 1964.LIST CF: Interhemispheral subdural suppuration. J Neurosurg 4.313-324, 1950.SCHILLER F, CAIRNS H, RUSSELL DS: The treatment of purulentpachymeningitis and subdural suppuration with special reference topenicillin. J Neurol Neurosurg Psychiat 11: 143-182, 1948.STERN WE, BOLDREY E: Subdural purulent collections. SurgGynecol Obstet 95: 623-630, 1952.TESTUT L, LATARJET A: Tratado de Anatomía Humana. Tomo ter-cero. Barcelona, Salvat Editores, 1961, pp 5-19.8

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