A gangrena de Fournier é uma fasciíte necrotizante que acomete as regiões perineal e genital.Trata-se de uma importante causa de morbidade e mortalidade, sendo os principais determinantes para umaevolução favorável o reconhecimento precoce e um extensivo debridamento cirúrgico, acompanhados deuma terapia com antibióticos de amplo espectro e medidas de suporte. Nos casos estudados, procurou-sedemonstrar a importância de um diagnóstico precoce, bem como o estabelecimento de uma terapêuticaagressiva. Relata-se, também, resultados satisfatórios obtidos com o uso de oxigenoterapia hiperbárica

Fernandes do Vale, Mara Lúcia

Fernandes do Vale, Marcelo

Rodrigues Vaz, Antônio Carlos

Portuguese

Portal de Periódicos Unimontes (Universidade Estadual de Montes Claros)

129Relato de caso: Gangrena de FournierResumo: A gangrena de Fournier é uma fasciíte necrotizante que acomete as regiões perineal e genital.Trata-se de uma importante causa de morbidade e mortalidade, sendo os principais determinantes para umaevolução favorável o reconhecimento precoce e um extensivo debridamento cirúrgico, acompanhados deuma terapia com antibióticos de amplo espectro e medidas de suporte. Nos casos estudados, procurou-sedemonstrar a importância de um diagnóstico precoce, bem como o estabelecimento de uma terapêuticaagressiva. Relata-se, também, resultados satisfatórios obtidos com o uso de oxigenoterapia hiperbárica.Palavras-chave: Gangrena de Fournier, tratamento, oxigênio-hiperbárico.Abstract: Fournier’s gangrene is an infectious necrotizing fasciitis of the perineum and genital regions. One ofthe most important determinants of overall outcome is early recognition and extensive surgical debridementupon initial diagnosis. This is followed by aggressive antibiotic therapy combined with other precautionary andresuscitative measures. In the studied cases, we have to appoint the importance of an early recognition and theestablishment of an aggressive therapy. It was related to the importance of the hyperbaric oxygen.Key-words:  Fournier’s gangrene, treatment, hyperbaric oxygen therapy.Antônio Carlos Rodrigues Vaz*Mara Lúcia Fernandes do Vale**Marcelo Fernandes do Vale*** Médico cirurgião geral do Hospital São Lucas. Médico hiperbarista.** Acadêmicos do curso de Medicina da UNIMONTES;Fournier’s GangreneRELATO DE CASO130Montes Claros, v.8, n.1 - jan./jun. 2006Introdução:A Gangrena de Fournier, também conhecida comoDoença de Fournier, gangrena escrotal, infecção perinealnecrotizante, fasciíte necrotizante, gangrena deMeleney (López, 2001), gangrena idiopática do pênis eescroto, gangrena fulminante espontânea do escroto,fasciíte necrosante do escroto, fasciíte necrosante dagenitália masculina, gangrena infecciosa do escroto epênis, gangrena sinérgica da genitália masculina,erisipelas gangrenosas do escroto, gangrenaestreptocócica do escroto (Araújo, 2005) foi descritapela primeira vez em 1883, pelo médico francês,dermatologista e venerologista, Jean Alfred Fournier,que observou a ocorrência de gangrena escrotal emcinco homens jovens, que caracterizava-se pela rápidaprogressão e aparente ausência de uma causa definida(Yalamarthi & Dayal, 2004).ConceitoTrata-se de uma entidade patológica, pouco freqüente,definida como uma infecção polibacteriana sinérgica,necrotizante (López, 2001), que envolve os planosfasciais superficial e profundo da genitália, muitas vezes,poupando as estruturas musculares profundas e, emgraus variáveis, a pele sobrejacente.EpidemiologiaA incidência na população geral é de cerca de uma em7500 pessoas (Araújo, 2005), atingindo mais homensdo que mulheres, em uma proporção de 10:1, sendo amédia de idade por volta dos quarenta anos.Percebe-se que o número de casos vem aumentandonas últimas décadas, provavelmente devido ao melhorreconhecimento desta doença, bem como a umaumento de relatos na literatura médica.Entre as condições associadas, destacam-se assistêmicas, como Diabetes Mellitus (40 a 60%),alcoolismo crônico (25 a 50%) e outras condiçõesimunossupressoras (Yalamarthi & Dayal, 2004), e aslocais, como traumas da genitália (Araújo, 2005).Etiologia e FisiopatologiaA gangrena de Fournier é uma infecção necrotizanteenvolvendo as partes moles da genitália masculina(Uronews, 2003), cujos agentes etiológicos, maiscomumente isolados dos tecidos acometidos, sãogermes anaeróbicos (Bacterióides, Clostridium ouStreptococci) e aeróbios (E. coli, Staphylococcusepidermidis) (Cirurgia de Urgência, 1994).As principais fontes de infecção são anorretais,geniturinárias e lesões cutâneas (Silva, 2000), atingindo,preferencialmente, a pele escrotal. Várias sugestõesprocuram explicar o principal local de ocorrência, taiscomo a falta de higiene; evaporação reduzida de suor;pregas da pele que albergam, em ninhos, bactérias quepenetram após pequenos traumas; presença de rugasda pele, que impedem uma circulação livre, com baixaresistência à infecção; tecido celular subcutâneo muitofrouxo, facilitando a disseminação; ocorrência de edemaem trauma ou infecções menores, interferindo navascularização adequada da região; trombose extensade vasos subcutâneos (Cirurgia de Urgência, 1994).DiagnósticoA manifestação clínica inicial caracteriza-se por dor deinício súbito na região perineal ou perianal,acompanhada de sinais flogísticos da área cutâneaafetada. Após três ou quatro dias de evolução, surgemlesões bolhosas e necrose cutânea. Com a evoluçãodo quadro, pode ocorrer supuração franca (López, 2001).Sintomas prodrômicos de febre e letargia podem estarpresentes por dois a sete dias (Uronews, 2003).O quadro clínico pode simular orquite, epididimite,torção de testículo, hérnia estrangulada, abcessoescrotal (Uronews, 2003).131Na avaliação laboratorial química do paciente comGangrena de Fournier, deve-se pesquisar a presençade desequilíbrios eletrolíticos, desidratação e into-lerância à glicose. Entre os exames de sangue, deve-se solicitar um hemograma completo, cultura e ava-liação da presença de septicemia, e perfil de coagula-ção. Qualquer outro exame, julgado necessário paraavaliar exacerbação de uma afecção co-mórbida, podeser necessário (Uronews, 2003).Estudos por imagens, também, podem ser auxiliares,com a demonstração de ar no interior das partes molespela radiografia e estudo de quantidades menores dear e coleções líquidas através da TomografiaComputadorizada (Uronews, 2003). O diagnóstico dasfasciítes necrotizantes tem se fundamentado, também,no critério histológico.TratamentoO reconhecimento precoce e o debridamento cirúrgicoagressivo constituem-se em intervenções essenciaispara evitar a rápida progressão do processo infecciosona Gangrena de Fournier. Esta intervenção deve sercombinada com terapia antibiótica tripla endovenosade amplo espectro (Norton, 2002) (cefalosporina +aminoglicosídeo + metronidazol) (Silva, 2000),acrescentando-se Anfotericina B na presença de fungos(Uronews, 2003), além de medidas de precaução desuporte a pacientes que apresentam efeitos sistêmicosda Gangrena de Fournier (Norton, 2002).Como medidas adjuvantes, estão indicados os suportesnutricionais, uso de agentes tópicos, como o mel, emfunção de sua propriedade de hiperosmolaridade. Alémdisso, a aplicação dos hormônios do crescimento, quetêm o potencial de promover fechamento mais rápidoda ferida, e o uso da oxigenoterapia hiperbárica, quevem se mostrando útil (Araújo, 2005).Apresentação do Caso:Para a realização do presente estudo, foi acompanha-do o serviço realizado na Unidade de Montes Clarosdo Centro Mineiro de Oxigenoterapia Hiperbárica, noperíodo compreendido entre julho de 2004 e feverei-ro de 2005, tendo sido atendidos dois pacientes nesteperíodo.O primeiro caso foi do paciente FAAS, do sexo mascu-lino, 32 anos, natural de Montes Claros, admitido noserviço de Oxigenoterapia Hiperbárica relatando terapresentado febre, dor, rubor, edema e calor na regiãoda bolsa escrotal, cerca de cinco dias após o surgimentode uma lesão provocada por uma foliculite. O pacientefoi tratado com antibioticoterapia endovenosa de lar-go espectro, visando atingir gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios (Cefalotina, gentamicina emetronidazol), tendo sido colocados drenos nas re-giões perineal e glútea, procedimentos, estes, reali-zados em nível terciário.Discussão:Através do estudo realizado, demonstrou-se a impor-tância de fatores locais para o desenvolvimento daGangrena de Fournier, como uma foliculite, assim comode fatores sistêmicos, destacando-se o Diabetesmellitus e a idade do paciente.Chama atenção ainda, a relevância de um diagnósticoprecoce e terapêutica adequada a fim de preservar es-truturas atingidas pela Gangrena de Fournier e evitarsua disseminação.O tratamento baseia-se, inicialmente, em estabiliza-ção hemodinamica do paciente, abordagem cirúrgica,com colocação de drenos e exérese de tecido necrótico,bem como antibioticoterapia de largo espectro,Relato de CasoRelato de caso: Gangrena de FournierVAZ, A. C. R.; VALE, M. L. F.; VALE, M. F.132Montes Claros, v.8, n.1 - jan./jun. 2006Figura 1 - Paciente FAAS após colocação de drenos.O segundo paciente a ser atendido, LAM, 68 anos,natural de Montes Claros, portador de Diabetes Mellitustipo 2, compareceu ao serviço de OxigenoterapiaHiperbárica, após ter sido tratado cirurgicamente, ecom antibioticoterapia endovenosa, assim como nocaso anterior, de Doença de Fournier extensa, queacometeu a parede abdominal, bolsaescrotal, períneo e ânus. Foi submetido a um total detrinta sessões diárias de Oxigenoterapia Hiperbárica,tendo as feridas apresentado evolução satisfatória, comsurgimento de tecido de granulação, sem focos desecreção purulenta. Em nível hospitalar foi realizadoenxerto de tecido na região inferior do abdome, bemcomo implantação dos testículos na região interna dascoxas, devido ao dano tecidual irreversível.Figura 3 - Paciente LAM  após exérese de tecido necrótico. Figura 4 - Paciente LAM após cicatrização completa.Discussão:Através do estudo realizado, demonstrou-se aimportância de fatores locais para o desenvolvimentoda Gangrena de Fournier, como uma foliculite, assimcomo de fatores sistêmicos, destacando-se o Diabetesendovenosa, seguidos por medidas adjuvantes, como,por exemplo, a oxigenoterapia hiperbárica, a fim deacelerar o processo de cicatrização.Quando disponível, a oxigenoterapia hiperbárica podeser iniciada após as medidas terapêuticas iniciais,continuando até a cicatrização satisfatória da ferida.Após a fase aguda, o paciente foi encaminhado aoserviço ambulatorial, para que fosse submetido atratamento adjuvante com a oxigenoterapia hiperbárica.Foi realizado um total de quinze sessões diárias, sendoque as feridas evoluíram com bom aspecto, até a totalcicatrização.mellitus e a idade do paciente.Chama atenção ainda, a relevância de um diagnósticoprecoce e terapêutica adequada a fim de preservarFigura 2 - Paciente FAAS após cicatrização completa.133estruturas atingidas pela Gangrena de Fournier e evi-tar sua disseminação.O tratamento baseia-se, inicialmente, em estabiliza-ção hemodinamica do paciente, abordagem cirúrgica,com colocação de drenos e exérese de tecido necrótico,bem como antibioticoterapia de largo espectro,endovenosa, seguidos por medidas adjuvantes, como,por exemplo, a oxigenoterapia hiperbárica, a fim deacelerar o processo de cicatrização.Quando disponível, a oxigenoterapia hiperbárica podeser iniciada após as medidas terapêuticas iniciais,continuando até a cicatrização satisfatória da ferida.Em condição hiperbárica, a ação do oxigênio possui al-guns mecanismos de particular interesse fisiológico,como efeito anti-edematogênico facilitando o retornovenoso, além da ação microbicida ou microbiostática,através da inibição da biossíntese de aminoácidos, dotransporte através da membrana bacteriana e da síntesee degradação do DNA da bactéria. Também, demonstraação bioquímica oxidativa, deslocando substâncias tóxi-cas. Vale ressaltar o efeito sinérgico quando em associ-ação com outras drogas, como antibióticos sistêmicose seu efeito regenerativo, facilitando a neoangiogênesee a formação de colágeno (Campos, 2003).A oxigenoterapia hiperbárica, também, atua aceleran-do a formação do tecido de granulação e comoadjuvante no controle da infecção. Seus resultados sãoevidentes no tratamento de fasciítes necrotizantesextensas e gangrena de Fournier (Campos, 2003).Conclusão:O diagnóstico precoce da Gangrena de Fournier podeevitar a progressão da doença, com sua conseqüentedestruição tecidual, prejuízo funcional e anatômicodas áreas atingidas, além do risco de evolução paraRelato de CasoRelato de caso: Gangrena de FournierVAZ, A. C. R.; VALE, M. L. F.; VALE, M. F.septicemia e morte do paciente.Vale ressaltar, ainda, a importância do desbridamentocirúrgico agressivo, associado à terapia antibióticaendovenosa de amplo espectro, além de medidasadjuvantes nutricionais e uso da oxigenoterapiahiperbárica, a fim de diminuir a morbimortalidade dadoença.O desbridamento cirúrgico de tecidos infectados, mes-mo em casos crônicos, quando o processo é extensoou refratário, apresenta melhor resolução quando con-jugado à oxigenoterapia hiperbárica (Lazzetti &Mantovani, 1998).Referência BibliográficaARAÚJO, C. J. Gangrena de Fournier, São Paulo. Dispo-nível em: <http://www.cirhab.com.br>. Acesso em:15 dez.05, 2005.CAMPOS, S. Oxigenoterapia Hiperbárica no Tratamentode Feridas. São Paulo. Disponível em:<www.drashirleydecampos.com.br>. Acesso em: 22jul. 05, 2003.Cirurgia de Urgência. O que é Síndrome de Fournier?São Paulo, - Vol. II - 2ª Edição. Aualização em: 19 jan06. Copyright © 2006 Bibliomed, Inc. Disponível em:http://boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc.cfm?. Aces-so em: 02 dez 06, 1994.HOLLABAUGH, RS Jr. DMOCHOWSKI, RR. HICKERSON,WL. Fournier’ s gangrene: therapeutic impact of hyper-baric oxygen. Department of Urology, University ofTennessee, Memphis, USA Plast Reconstr Surg.vol.1: p. 94 – 100, 1998.134Montes Claros, v.8, n.1 - jan./jun. 2006LAZZETTI & MANTOVANI, M. Hiperoxia hiperbáricaem infecções graves e sepse: conceitos e perspecti-vas. Revista de Medicina, Ribeirão Preto, v. 31, p. 412– 423, jul./ set. 1998.LÓPEZ, M. LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia Mé-dica, as Bases do Diagnóstico Clínico. 4. ed. Rio de Ja-neiro: Editora Revinter Ltda, p. 827,  2001.NORTON, KS JOHNSON, LW PERRY, KH SEHON, JKZIBARI, GB. Management of Fournier’s gangrene: aneleven year retrospective analysis of earlyrecognition, diagnosis, and treatment. Lousiana StateUniversity Health Sciences Center-Shreveport, USA.Aug; 68(8) p. 709-13, 2002.SILVA, J.J.L. Gangrena de Fournier. Revista Ceará Mé-dico. V. 9 nº 2 – I, julho/ dezembro de 2000.YALAMARTHI, S. & DAYAL, S. Fournier’s Gangrene TheRoyal College of Surgeons of Edinburg, Scotland, 2004.Disponível em: < http://www.edu.rcsed.ac.uk/lectures/lt33.htm > Acesso em: 05 jul 2006.

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