Allolio, B.

Ollenschläger, G.

Reincke, Martin

Steffen, M.

German

Open Access LMU

Β 8122 D Begründet 1904. Herausgeber: V. Diehl. P. Dicterle, H . Gocbcll , D . Nolle. H . R Schuster. Schriftleitung: H. Schichtl. Verlag: U r b a n e Vogel G m b H . Lindwurmstraße 95, Postfach 152209. 8000 München 15. Tel. (089) 5141 50. Telex 521 701 Medizinische Klinik Listed in Index Medicus. Current Contents-Clinical Medicine and ISI/Biomed. ISSN 0723-5003. Erscheint Utaglich. Jahresbezugspreis in der Bunde; republik Deutschland und in der D D R 156,- D M . im Ausland 182.- D M . Wissenschaftliche Zeitschrift für die gesamte Medizin N U M M E R 24 9. D E Z E M B E R 1988 8 3 . J A H K & A N G - V / -----Originalarbeiten Harald Klepzig j r . , Manfred Skupin, Rüdiger Standkc, Peter Satter, Gustav Hör, M a r t i n Kaltenbach Chronische Aorteninsuffizienz: Radionuklidventrikulographie erleichtert Operationsplanung und Einschätzung der post­operativen Prognose 815 T i m i n g o f aortic valve replacement in chronic aortic regurgitation by determination o f the ratio o f left ventricular end-diastolic volume to regurgitant volume G ο 11 h a r d R u c k d e s c h e 1 Vergleichende Untersuchungen zur antibakteriellen Wirkung der sogenannten Basiscephalosporine. Comparative antibacterial activity o f the so-called '1 b a s i c - c e ρ h a 1 ο s ρ ο r ins" 825 Übersicht Joachim Schofer Phäochromozytomdiagnostik heute . . . Diagnosis o f pheochromocytoma: Current concepts Kasuistik Günter Ollenschläger, M a r t i n Reincke, Michael Steffen, Bruno A l l o l i o Unerkannter primärer Hyperpara-thyreoidismus bei gleichzeitigem Vorliegen eines insulinpflichtigen Diabetes mellitus 841 844 Unrecognized primary hyperparathyroidism in a patient w i t h insulin-dependent diabetes mellitus, Graves' disease, pernicious anemia, and a gastric carcinoid Roberto Malacrida, Michel Eric Fritz, Michele Genoni, Jean-Claude Spira, Peter M . Suter Verfahren der künstlichen Niere auf der Intensivstation 832 Kidney replacement therapy in intensive care units Klinisch-pathologische Konferenz Bernhard Strittmatter, Klaus Haag, Elisabeth Glatt, M a r t i n Lausen Kolonmeteorismus mit Luftein­schlüssen der Darmwand bei Endokarditis 838 Clinicopathological conference: Meteorism o f the colon w i t h air inclusions in the intestinal wall associated w i t h endocarditis Kongreß be rieht Bewertung und Behandlung von Schmerzen bei Tumorpatienten (2nd Int. Congr. on Cancer Pain, New York 14. bis 17.7.1988). . 846 Zuschrift Hyperbare Oxygenation bei Chlostridieninfektionen? . . . . 853 Buchbesprechungen 853 Nachrichten X I Impressum X I Das Jahresinhaltsverzeichnis m i t Register w i r d allen Bezie­hern der M E D I Z I N I S C H E N K L I N I K m i t dem Heft 3/1989 geliefert. £ U R B A N K V O t i L L Zur Veröffentlichung kommen nur Arbeiten, die an anderer Stelle weder angeboten noch erschienen sind. Eine redaktionelle Überarbeitung behält sich die Schriftlenung v o r Mit der Annahme des Manuskripts erwirbt der Verlag das ausschließliche Verwertungsrecht. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. 844 Medizinische Klinik Med. Klin. 83 (1988), 844-845 (Nr. 24) Kasuistik Unerkannter primärer Hyperparathyreoidismus bei gleichzeitigem Vorliegen eines insulinpflichtigen Diabetes mellitus Gemeinsames Vorkommen von Nebenschilddrüsenadenom, Diabetes mellitus Typ I , Morbus Basedow, perniziöser Anämie und Magenkarzinoid G ü n t e r Ol lenschläger , Martin Reincke, Michael Steifen, Bruno Al lo l io * Zu den typischen klinischen Z e i ­chen des schlecht eingestellten Diabetes mellitus gehören Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust und all­gemeine Leistungsminderung. Die gleichen Symptome können als Folge einer Hyperkalzämie auftreten. W i r berichten über eine Patientin m i t insulinpflichtigem Diabetes mellitus, Morbus Basedow, perniziöser A n ­ämie und einem Zustand nach Exstir-pation eines Magenkarzinoids, bei der über ein Jahr ein primärer Hyperpara­thyreoidismus verkannt wurde, da die klinische Symptomatik als Folge des Diabetes mellitus interpretiert wurde. Fallbeschreibung Die 50jährige diabetische Patientin stellte sich i m Juli 1985 in unserer Po­l ik l in ik zur Korrektur der Insulinthe­rapie vor. Sic gab an, seit etwa einem Jahr unter starkem Durstgefühl (tägli­che Trinkmenge etwa 5 1) und Poly­urie mi t bis zu sechsmaliger N y k t u r i e zu leiden. I m selben Zeitraum kam es zunehmend zu Abgeschlagenheit, Müdigkeit , Antriebsschwäche, K o n ­zentrationsstörungen, diffusen Ge­lenkschmerzen und zu einem Ge­wichtsverlust von 8% des Ausgangs­gewichts. O b w o h l regelmäßige B lu t ­zuckerselbstkontrollen durchweg gu­te Werte erbracht hatten, waren alle Beschwerden dem Diabetes zuge­schrieben worden. Sechs Monate zu­vor war ein erhöhter Calciumspiegel i m Blut nachgewiesen worden, ohne daß eine diagnostische Abklärung er­folgte. Die Insulintherapie war bei einer täg­lichen Kohlenhydrataufnahme von 20 * Diabetes-Ambulanz der Medizinischen Universitäts­klinik II Köln. BE mi t freien Mischungen von Inter­mediär- und Normal insul in (morgens 34/6 E, abends 6/2 E) durchgeführt worden. Hierunter waren seit etwa vier Monaten mindestens einmal täg­lich Hypog lykämien aufgetreten, oh­ne daß dies durch veränderte N a h ­rungsaufnahme, körperliche Bela­stung oder Insulindosis zu erklären war. Die Hypog lykämien hatten i n den letzten Wochen an Häufigkeit zu­genommen, sie traten unsystematisch über den Tag verteilt auf. Anamnese: 1958 subtotale Strumare­sektion bei Basedow-Hyperthyreose. 1964 Diagnose einer perniziösen A n ­ämie aus der Knochenmarkszytolo­gie, seitdem alle vier Wochen intra­muskuläre Appl ikat ion von 500 μg Aqua-Cytobion. 1972 Erstmanifesta­tion des Diabetes mellitus. 1981 vagi­nale Hysterektomie wegen Uterus myomatosus. 1982 i m Rahmen einer Routinegastroskopie Abtragung eines Korpuspolypen, welcher histologisch einem Magenkarzinoid entsprach; aus Sicherheitsgründen wurde der M a ­genwandbezirk der Karzinoidabtra-gungsstelle nachträglich exzidiert. Histologisch fanden sich Zeichen ei­ner chronischen Korpusgastritis m i t intestinaler Metaplasie bei Rarefizie-rung der Mukosa und Atrophie des Drüsenkörpers . Familienanamnese: B lutarmut des Großvaters väterlicherseits, Diabetes mellitus und Morbus Basedow bei Großmutter und Mutter . Befunde: Bis auf die reizlosen Narben der genannten Operationen wies die idealgewichtige Patientin (61,9 k g / 173 cm) einen unauffälligen körperli­chen, neurologischen und ophthal­mologischen Status auf. H b A t m i t 8 , 1 % i m oberen Referenz­bereich, kein Anstieg des Serum-C-Peptids i m Glucagontest. Serumcal-c ium m i t 3,6 m M / 1 , Calc ium- und Phosphatausscheidung i m U r i n m i t 16,1 m M / 2 4 h bzw. 75 m M / 2 4 h so­wie alkalische Phosphatase m i t 391 U/1 deutlich erhöht, Serumphosphat m i t 0,6 m M / 1 erniedrigt; spezifisches Gewicht des Harns m i t 1005 g/1 er­niedrigt. Parathormon (C-terminal) m i t 84,4 pM/1 stark erhöht (Referenz­bereich: 10 bis 40 pM/1). Freies T h y r ­ox in m i t 0,8 ng/100 m l und Gesamt-tr i jod thyronin m i t 79 ng/100 m l i m unteren Referenzbereich; T S H - A n -stieg nach TRH-St imula t ion normal (von 1,1 auf 5,9 μ ΙΕ /ml ) . Die übrigen Laborparameter lagen i n den Refe­renzbereichen. Antikörper gegen I n ­selzellen positiv (Titer 1:<32, zyto-plasmatische Antikörper) , gegen Pa-rietalzellen, Schilddrüse (Thyreoglo­bul in- , mikrosomale SD- und T h y -reotropin-Rezeptor-Antikörper) ne­gativ. Sonographie des Halses: Rechtsseitig i m mittleren Dr i t t e l des Restschild­drüsengewebes Nachweis einer iso-echogenen Zone m i t echoarmem Randsaum m i t einem Durchmesser von 0,8 cm - am ehesten i m Sinne eines kleinen Adenoms, kein Nach­weis eines Nebenschi lddrüsenade-noms an typischer Stelle. Verlauf: Bei Nachweis eines primären Hyperparathyreoidismus wurde ein A d e n o m i m August 1985 kompl ika­tionslos enukleiert. Postoperativ fie­len die Plasmaspiegel für Parathor­m o n und Calcium auf 10 pM/1 bzw. 2,1 m M / 1 ab. Die histologische U n ­tersuchung des Resektats zeigte ein knotiges, überwiegend oxyphiles Ne­benschilddrüsenadenom. Die fur die Hyperkalzämie typischen Symptome, besonders Polyurie und Polydipsie, sistierten unmittelbar G. Ollcnschläger et al.: Primärer Hyperparathyreoidismus bei Diabetes mellitus Med. Klin. 83 (1988), 844-845 (Nr. 24) 845 postoperativ, hingegen kam es über einen Verlauf von zwei Wochen bei Serumcalciumwerten u m 1,9 bis 2,1 m M / 1 zu leichten Tetanien, die m i t Calciuminjektionen gut behandelbar waren und sich allmählich zurückbil­deten. Die Einstellung des Diabetes war perioperativ mittels intensivierter Insulintherapie (Basis-Bolus-Kon-zept) unproblematisch. H y p o g l y k ­ämien traten postoperativ bei unver­änderter Insulindosis nicht mehr auf. Diskussion Polyurie, Polydipsie, Gewichtsver­lust, Leistungsminderung sind die t y ­pischen Symptome des dekompen­sierten Diabetes mellitus. Sie werden in über 70% der Fälle als wesentliche Beschwerden angegeben [10]. Die gleichen Krankheitszeichen treten i m Rahmen des Hyperka lzämiesyn-droms auf, und zwar unabhängig von der Genese der Hyperkalzämie [6, 251. Hyperkalzämie beeinträchtigt die W i r k u n g des A D H an den Sammel­rohren der Niere [23], fuhrt dadurch zur verstärkten Ausscheidung von hypotonem Harn (spezifisches Ge­wicht i m vorliegenden Fall 1005 g/1) und somit zur Polydipsie. Patienten mi t pr imärem Hyperpara­thyrcoidismus leiden teilweise unter Wesensänderungen und neuromusku­lären Beschwerden [2, 15]. Geklagt w i r d unter anderem über vorzeitige E r m ü d u n g , Muskelschwäche. Appe­titlosigkeit bewirkt die auch i m dis­kutierten Fall vorliegende Gewichts­abnahme. Die Prävalenz des primären Hyperpa-rathyreoidismus w i r d m i t 1:1000 an­gegeben [3], die jährliche Inzidenz seit der routinemäßigen Best immung des Serumcalciums m i t etwa 3:10000 [11]. Ursache ist die - evtl . i m Rah­men eines (Auto-)Immungeschehens [2] - inadäquat vermehrte Sekretion des Parathormons aus hyperplasti­schen Nebenschi lddrüsen oder Ne­benschilddrüsenadenomen. Die vor­liegende Form m i t vorwiegend o x y -philen Zellen ist selten; sie k o m m t nur i n etwa 3% vor [16]. Bei der Mehrzahl der Adenome sind die Hauptzellen für die Endokrinopathie verantwort l ich . Etwa 10 bis 15% der Fälle von pr imärem Hyperparathy-reoidismus treten familiär gehäuft auf, und zwar besonders i m Rahmen der autosomal dominant vererbbaren mult ip len endokrinen Adenomatösen [12]. Die Assoziation von Morbus Base­dow, Diabetes mellitus Typ I , perni­ziöser Anämie m i t Karzinoid des M a ­gens und pr imärem Hyperparathy-reoidismus ist unseres Wissens bisher noch nicht beschrieben worden. Die Syntropie von Basedow-Hyper-thyreose, Diabetes und perniziöser Anämie k o m m t gehäuft als familiäre Autoimmunendokrinopathie vor [4, 5, 14, 18, 21], die aufgrund der Fami­lienanamnese auch i m vorliegenden Fall anzunehmen ist. Ü b e r das Z u ­sammentreffen von Perniziosa und Magenkarzinoid wurde vereinzelt be­richtet [9, 13]. Als ätiologischer Fak­tor von Magenkarzinoiden bei Vor­liegen einer Achlorhydrie w i r d ein trophischer Effekt des vermehrt nachweisbaren Gastrins auf die ente-rochromaffinen Zellen angenommen [1]· Das gleichzeitige Vorliegen von Ne­benschilddrüsenadenomen und Kar­zinoid des Magens ist - diese Patien­t i n eingeschlossen - insgesamt vier­mal bekanntgemacht worden [ 1 , 7, 24], zweimal gemeinsam m i t perni­ziöser Anämie . Albert i-Flor et al. [1] diskutieren, daß es sich hierbei u m ei­ne inkomplette Form der mult iplen endokrinen Adenomatöse ( M E A I = Wermer Syndrom) handelt. Magenkarzinoide machen weniger als 3% der gastrointestinalen Karzinoide aus [8, 22, 24]; die meisten Patienten wurden m i t chronischen abdominel­len Beschwerden symptomatisch. Endoskopisch findet man einzelne oder mult iple gestielte oder breitbasig aufsitzende Polypen unterschiedlicher Größe [19, 20]. Die Häufung der Krankheitsbilder bei unserer Patientin ist eine Rarität. Charakteristisch ist die ungewöhnl i­che Persistenz der zytoplasmatischen Inselzellantikörper, die bei nur etwa 10 bis 15% der Typ-I-Diabetiker län­ger als zwei bis drei Jahre nach Erst­manifestation des Diabetes nachweis­bar sind. Diese Patienten zeigen eine besondere Prädisposition für die K o ­existenz und das familiäre Auftreten v o n Autoimmunerkrankungen [21]. A m beschriebenen klinischen Verlauf war bemerkenswert, daß nach Ade-nomektomie nicht nur die für die H y ­perkalzämie typischen Symptome, sondern auch die Hypog lykämien verschwanden. W i r vermuten, daß die Insul inwirkung durch die Elek-trolytimbalanzen infolge des pr imä­ren Hyperparathyreoidismus ver­stärkt wurde. Da die Patientin an vol lständigem Insulinmangel l i t t und somit calciumabhängige Schwankun­gen der endogenen Insulinsekretion auszuschließen sind, müssen sich die Veränderungen der Insulinaktivität auf der Rezeptorebene abgespielt ha­ben. Diese Vorstellung w i r d durch die Erkenntnis gestützt, daß die B i n ­dung von Insulin an seinen Rezeptor deutlich v o m pH-Wert und von der Ionenkonzentration modifiziert wer­den kann [17]. Literatur 1. Alberri-Flor. J.J., S. Halter, G. D. Dunn: Multiple ga­stric carcinoids in a patient with a history of primary hyperparathyrcoidism. Amcr. J. Gastrocnt. 80 (1985), 531-534. 2. Aurbach, G . D . , S.J. Marx, A . M . Spiegel: Parathyroid hormone, calcitonin, and the calciferols. In: Wilson, J. D . . D . W. Foster (eds.): Williams textbook of endocri­nology. 7th ed. Saunders, Philadelphia-London 1985, p. 1137-1217. 3. Boonstra, C . E . , C . E . Jackson: Serum calcium survey for hyperparathyrcoidism: Results in 50,000 clinical pa­tients. Amcr. J. clin. Path. 55 (1971), 523-526. 4. Bottazzo, G. F.. A. Florin-Christcnsen, D. Doniach: Is-lct-ccll antibodies in diabetes mellitus with autoimmune polycndocrinc deficiencies. Lancet 2 (1974), 1279-1283. 5. Carmel, Α.. C . A. Spencer: Clinical and subclinical thy­roid disorders associated with pernicious anemia. Arch, intern. Med. 142(1982). 1465-1469. 6. Fischer. J. Α.: Nebenschilddrüsen. In: Siegenthaler, W., W. Kaufmann, I I . Hornbostel, 11. Π. Waller (Hrsg.): Lehrbuch der inneren Medizin. Thicmc, Stuttgart-New York 1984. S. 4.27-4.33. 7. Friesen, S .K. , A . S . Hermreck, F. A. Mautz: Glucagon, gastrin, and carcinoid tumors of the duodenum, pan­creas, and stomach: polypeptide apudomas of the fore-gut. Amcr. J. Surg. 127 (1974), 90-101. 8. Goodwin, J. D. : Carcinoid tumors: an analysis of 2,837 cases. Cancer 36 (1975), 560-569. 9. Harris. A . L . , H . Grcenbcrg: Pernicious anemia and the development of carcinoid of the stomach. J. Amcr. med. Ass. 239(1978). 1160-1161. 10. Haslbcck. Μ . , H . Mchncrt: Diagnose und Differential-diagnose. In: Mchncrt. Η., K. Schöffling (Hrsg.): Dia­betologie in Klinik und Praxis, 2. Aufl. Thicmc, Stutt-gart-Ncw York 1984, S. 100-137. 11. Heath, Η. III, S. F. Hodgson, Μ. A. Kennedy: Primary hyperparathyroidism: Incidence, morbidity, and poten­tial economic impact in a community. New Engl. J. Med. 302(1980), 189-193. 12. Lcshin, M . : Multiple endocrine neoplasia. In: Wilson. J. D . , D . W. Foster (eds.): Williams textbook of endocri­nology, 7th ed. Saunders, Philadelphia-London 1985, p. 1274-1289. 13. Morgan, J. E . , C . W. Kaiser, W.Johnson ct al.: Gastric carcinoid (gastrinoma) associated with achlorhydria (pernicious anemia). Cancer 51 (1983), 2332-2340. 14. Ncrup, J., C . Cathelincau, J. Scignalct ct al.: H L A and endocrine diseases. In: Dausset, J., A. Svcjgaard (eds.): H L A and disease. Munksgaard, Kopenhagen 1977, p. 149-167.  Für die Verfasser: Dr. Dr. Günter Ollenschläger, Medizinische Universi-tätsklinik II, Joseph-Stelzmann-Straße 9, D-5000 Köln 41. 

Unerkannter primärer Hyperparathyreoidismus bei gleichzeitigem Vorliegen eines insulinpflichtigen Diabetes mellitus

Universität München: Elektronischen Publikationen

Β 8122 D 
Begründet 1904. 
Herausgeber: V. Diehl. 
P. Dicterle, H . Gocbcll , 
D . Nolle. H . R Schuster. 
Schriftleitung: H. Schichtl. 
Verlag: U r b a n e Vogel G m b H . 
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Postfach 152209. 8000 München 15. 
Tel. (089) 5141 50. Telex 521 701 
Medizinische 
Klinik 
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Clinical Medicine and 
ISI/Biomed. ISSN 0723-5003. 
Erscheint Utaglich. 
Jahresbezugspreis in der Bunde; 
republik Deutschland 
und in der D D R 156,- D M . 
im Ausland 182.- D M . 
Wissenschaftliche Zeitschrift für die gesamte Medizin 
N U M M E R 24 9. D E Z E M B E R 1988 8 3 . J A H K & A N G 
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Originalarbeiten 
Harald Klepzig j r . , Manfred Skupin, Rüdiger Standkc, 
Peter Satter, Gustav Hör, M a r t i n Kaltenbach 
Chronische Aorteninsuffizienz: 
Radionuklidventrikulographie 
erleichtert Operationsplanung 
und Einschätzung der post­
operativen Prognose 815 
T i m i n g o f aortic valve replacement in chronic 
aortic regurgitation by determination o f the 
ratio o f left ventricular end-diastolic volume 
to regurgitant volume 
G ο 11 h a r d R u c k d e s c h e 1 
Vergleichende Untersuchungen 
zur antibakteriellen Wirkung der 
sogenannten Basiscephalosporine. 
Comparative antibacterial activity o f 
the so-called '1 b a s i c - c e ρ h a 1 ο s ρ ο r ins" 
825 
Übersicht 
Joachim Schofer 
Phäochromozytomdiagnostik heute . . . 
Diagnosis o f pheochromocytoma: Current concepts 
Kasuistik 
Günter Ollenschläger, M a r t i n Reincke, 
Michael Steffen, Bruno A l l o l i o 
Unerkannter primärer Hyperpara-
thyreoidismus bei gleichzeitigem 
Vorliegen eines insulinpflichtigen 
Diabetes mellitus 
841 
844 
Unrecognized primary hyperparathyroidism in 
a patient w i t h insulin-dependent diabetes mellitus, 
Graves' disease, pernicious anemia, and a gastric 
carcinoid 
Roberto Malacrida, Michel Eric Fritz, 
Michele Genoni, Jean-Claude Spira, Peter M . Suter 
Verfahren der künstlichen Niere 
auf der Intensivstation 832 
Kidney replacement therapy in intensive care units 
Klinisch-pathologische Konferenz 
Bernhard Strittmatter, Klaus Haag, 
Elisabeth Glatt, M a r t i n Lausen 
Kolonmeteorismus mit Luftein­
schlüssen der Darmwand bei 
Endokarditis 838 
Clinicopathological conference: Meteorism 
o f the colon w i t h air inclusions in the intestinal 
wall associated w i t h endocarditis 
Kongreß be rieht 
Bewertung und Behandlung von Schmerzen bei 
Tumorpatienten (2nd Int. Congr. on Cancer Pain, 
New York 14. bis 17.7.1988). . 846 
Zuschrift 
Hyperbare Oxygenation bei Chlostridieninfektionen? . . . . 853 
Buchbesprechungen 853 
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Das Jahresinhaltsverzeichnis m i t Register w i r d allen Bezie­
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Mit der Annahme des Manuskripts erwirbt der Verlag das ausschließliche Verwertungsrecht. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen 
sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. 
844 
Medizinische 
Klinik 
Med. Klin. 83 (1988), 844-845 (Nr. 24) 
Kasuistik 
Unerkannter primärer Hyperparathyreoidismus bei gleichzeitigem Vorliegen 
eines insulinpflichtigen Diabetes mellitus 
Gemeinsames Vorkommen von Nebenschilddrüsenadenom, Diabetes mellitus Typ I , 
Morbus Basedow, perniziöser Anämie und Magenkarzinoid 
G ü n t e r Ol lenschläger , Martin Reincke, Michael Steifen, Bruno Al lo l io * 
Zu den typischen klinischen Z e i ­chen des schlecht eingestellten 
Diabetes mellitus gehören Polyurie, 
Polydipsie, Gewichtsverlust und all­
gemeine Leistungsminderung. Die 
gleichen Symptome können als Folge 
einer Hyperkalzämie auftreten. 
W i r berichten über eine Patientin m i t 
insulinpflichtigem Diabetes mellitus, 
Morbus Basedow, perniziöser A n ­
ämie und einem Zustand nach Exstir-
pation eines Magenkarzinoids, bei der 
über ein Jahr ein primärer Hyperpara­
thyreoidismus verkannt wurde, da 
die klinische Symptomatik als Folge 
des Diabetes mellitus interpretiert 
wurde. 
Fallbeschreibung 
Die 50jährige diabetische Patientin 
stellte sich i m Juli 1985 in unserer Po­
l ik l in ik zur Korrektur der Insulinthe­
rapie vor. Sic gab an, seit etwa einem 
Jahr unter starkem Durstgefühl (tägli­
che Trinkmenge etwa 5 1) und Poly­
urie mi t bis zu sechsmaliger N y k t u r i e 
zu leiden. I m selben Zeitraum kam 
es zunehmend zu Abgeschlagenheit, 
Müdigkeit , Antriebsschwäche, K o n ­
zentrationsstörungen, diffusen Ge­
lenkschmerzen und zu einem Ge­
wichtsverlust von 8% des Ausgangs­
gewichts. O b w o h l regelmäßige B lu t ­
zuckerselbstkontrollen durchweg gu­
te Werte erbracht hatten, waren alle 
Beschwerden dem Diabetes zuge­
schrieben worden. Sechs Monate zu­
vor war ein erhöhter Calciumspiegel 
i m Blut nachgewiesen worden, ohne 
daß eine diagnostische Abklärung er­
folgte. 
Die Insulintherapie war bei einer täg­
lichen Kohlenhydrataufnahme von 20 
* Diabetes-Ambulanz der Medizinischen Universitäts­
klinik II Köln. 
BE mi t freien Mischungen von Inter­
mediär- und Normal insul in (morgens 
34/6 E, abends 6/2 E) durchgeführt 
worden. Hierunter waren seit etwa 
vier Monaten mindestens einmal täg­
lich Hypog lykämien aufgetreten, oh­
ne daß dies durch veränderte N a h ­
rungsaufnahme, körperliche Bela­
stung oder Insulindosis zu erklären 
war. Die Hypog lykämien hatten i n 
den letzten Wochen an Häufigkeit zu­
genommen, sie traten unsystematisch 
über den Tag verteilt auf. 
Anamnese: 1958 subtotale Strumare­
sektion bei Basedow-Hyperthyreose. 
1964 Diagnose einer perniziösen A n ­
ämie aus der Knochenmarkszytolo­
gie, seitdem alle vier Wochen intra­
muskuläre Appl ikat ion von 500 μg 
Aqua-Cytobion. 1972 Erstmanifesta­
tion des Diabetes mellitus. 1981 vagi­
nale Hysterektomie wegen Uterus 
myomatosus. 1982 i m Rahmen einer 
Routinegastroskopie Abtragung eines 
Korpuspolypen, welcher histologisch 
einem Magenkarzinoid entsprach; aus 
Sicherheitsgründen wurde der M a ­
genwandbezirk der Karzinoidabtra-
gungsstelle nachträglich exzidiert. 
Histologisch fanden sich Zeichen ei­
ner chronischen Korpusgastritis m i t 
intestinaler Metaplasie bei Rarefizie-
rung der Mukosa und Atrophie des 
Drüsenkörpers . 
Familienanamnese: B lutarmut des 
Großvaters väterlicherseits, Diabetes 
mellitus und Morbus Basedow bei 
Großmutter und Mutter . 
Befunde: Bis auf die reizlosen Narben 
der genannten Operationen wies die 
idealgewichtige Patientin (61,9 k g / 
173 cm) einen unauffälligen körperli­
chen, neurologischen und ophthal­
mologischen Status auf. 
H b A t m i t 8 , 1 % i m oberen Referenz­
bereich, kein Anstieg des Serum-C-
Peptids i m Glucagontest. Serumcal-
c ium m i t 3,6 m M / 1 , Calc ium- und 
Phosphatausscheidung i m U r i n m i t 
16,1 m M / 2 4 h bzw. 75 m M / 2 4 h so­
wie alkalische Phosphatase m i t 391 
U/1 deutlich erhöht, Serumphosphat 
m i t 0,6 m M / 1 erniedrigt; spezifisches 
Gewicht des Harns m i t 1005 g/1 er­
niedrigt. Parathormon (C-terminal) 
m i t 84,4 pM/1 stark erhöht (Referenz­
bereich: 10 bis 40 pM/1). Freies T h y r ­
ox in m i t 0,8 ng/100 m l und Gesamt-
tr i jod thyronin m i t 79 ng/100 m l i m 
unteren Referenzbereich; T S H - A n -
stieg nach TRH-St imula t ion normal 
(von 1,1 auf 5,9 μ ΙΕ /ml ) . Die übrigen 
Laborparameter lagen i n den Refe­
renzbereichen. Antikörper gegen I n ­
selzellen positiv (Titer 1:<32, zyto-
plasmatische Antikörper) , gegen Pa-
rietalzellen, Schilddrüse (Thyreoglo­
bul in- , mikrosomale SD- und T h y -
reotropin-Rezeptor-Antikörper) ne­
gativ. 
Sonographie des Halses: Rechtsseitig 
i m mittleren Dr i t t e l des Restschild­
drüsengewebes Nachweis einer iso-
echogenen Zone m i t echoarmem 
Randsaum m i t einem Durchmesser 
von 0,8 cm - am ehesten i m Sinne 
eines kleinen Adenoms, kein Nach­
weis eines Nebenschi lddrüsenade-
noms an typischer Stelle. 
Verlauf: Bei Nachweis eines primären 
Hyperparathyreoidismus wurde ein 
A d e n o m i m August 1985 kompl ika­
tionslos enukleiert. Postoperativ fie­
len die Plasmaspiegel für Parathor­
m o n und Calcium auf 10 pM/1 bzw. 
2,1 m M / 1 ab. Die histologische U n ­
tersuchung des Resektats zeigte ein 
knotiges, überwiegend oxyphiles Ne­
benschilddrüsenadenom. 
Die fur die Hyperkalzämie typischen 
Symptome, besonders Polyurie und 
Polydipsie, sistierten unmittelbar 
G. Ollcnschläger et al.: 
Primärer Hyperparathyreoidismus bei Diabetes mellitus 
Med. Klin. 83 (1988), 844-845 (Nr. 24) 845 
postoperativ, hingegen kam es über 
einen Verlauf von zwei Wochen bei 
Serumcalciumwerten u m 1,9 bis 2,1 
m M / 1 zu leichten Tetanien, die m i t 
Calciuminjektionen gut behandelbar 
waren und sich allmählich zurückbil­
deten. Die Einstellung des Diabetes 
war perioperativ mittels intensivierter 
Insulintherapie (Basis-Bolus-Kon-
zept) unproblematisch. H y p o g l y k ­
ämien traten postoperativ bei unver­
änderter Insulindosis nicht mehr auf. 
Diskussion 
Polyurie, Polydipsie, Gewichtsver­
lust, Leistungsminderung sind die t y ­
pischen Symptome des dekompen­
sierten Diabetes mellitus. Sie werden 
in über 70% der Fälle als wesentliche 
Beschwerden angegeben [10]. Die 
gleichen Krankheitszeichen treten i m 
Rahmen des Hyperka lzämiesyn-
droms auf, und zwar unabhängig von 
der Genese der Hyperkalzämie [6, 
251. 
Hyperkalzämie beeinträchtigt die 
W i r k u n g des A D H an den Sammel­
rohren der Niere [23], fuhrt dadurch 
zur verstärkten Ausscheidung von 
hypotonem Harn (spezifisches Ge­
wicht i m vorliegenden Fall 1005 g/1) 
und somit zur Polydipsie. 
Patienten mi t pr imärem Hyperpara­
thyrcoidismus leiden teilweise unter 
Wesensänderungen und neuromusku­
lären Beschwerden [2, 15]. Geklagt 
w i r d unter anderem über vorzeitige 
E r m ü d u n g , Muskelschwäche. Appe­
titlosigkeit bewirkt die auch i m dis­
kutierten Fall vorliegende Gewichts­
abnahme. 
Die Prävalenz des primären Hyperpa-
rathyreoidismus w i r d m i t 1:1000 an­
gegeben [3], die jährliche Inzidenz seit 
der routinemäßigen Best immung des 
Serumcalciums m i t etwa 3:10000 
[11]. Ursache ist die - evtl . i m Rah­
men eines (Auto-)Immungeschehens 
[2] - inadäquat vermehrte Sekretion 
des Parathormons aus hyperplasti­
schen Nebenschi lddrüsen oder Ne­
benschilddrüsenadenomen. Die vor­
liegende Form m i t vorwiegend o x y -
philen Zellen ist selten; sie k o m m t 
nur i n etwa 3% vor [16]. Bei der 
Mehrzahl der Adenome sind die 
Hauptzellen für die Endokrinopathie 
verantwort l ich . Etwa 10 bis 15% der 
Fälle von pr imärem Hyperparathy-
reoidismus treten familiär gehäuft 
auf, und zwar besonders i m Rahmen 
der autosomal dominant vererbbaren 
mult ip len endokrinen Adenomatösen 
[12]. 
Die Assoziation von Morbus Base­
dow, Diabetes mellitus Typ I , perni­
ziöser Anämie m i t Karzinoid des M a ­
gens und pr imärem Hyperparathy-
reoidismus ist unseres Wissens bisher 
noch nicht beschrieben worden. 
Die Syntropie von Basedow-Hyper-
thyreose, Diabetes und perniziöser 
Anämie k o m m t gehäuft als familiäre 
Autoimmunendokrinopathie vor [4, 
5, 14, 18, 21], die aufgrund der Fami­
lienanamnese auch i m vorliegenden 
Fall anzunehmen ist. Ü b e r das Z u ­
sammentreffen von Perniziosa und 
Magenkarzinoid wurde vereinzelt be­
richtet [9, 13]. Als ätiologischer Fak­
tor von Magenkarzinoiden bei Vor­
liegen einer Achlorhydrie w i r d ein 
trophischer Effekt des vermehrt 
nachweisbaren Gastrins auf die ente-
rochromaffinen Zellen angenommen 
[1]· 
Das gleichzeitige Vorliegen von Ne­
benschilddrüsenadenomen und Kar­
zinoid des Magens ist - diese Patien­
t i n eingeschlossen - insgesamt vier­
mal bekanntgemacht worden [ 1 , 7, 
24], zweimal gemeinsam m i t perni­
ziöser Anämie . Albert i-Flor et al. [1] 
diskutieren, daß es sich hierbei u m ei­
ne inkomplette Form der mult iplen 
endokrinen Adenomatöse ( M E A I = 
Wermer Syndrom) handelt. 
Magenkarzinoide machen weniger als 
3% der gastrointestinalen Karzinoide 
aus [8, 22, 24]; die meisten Patienten 
wurden m i t chronischen abdominel­
len Beschwerden symptomatisch. 
Endoskopisch findet man einzelne 
oder mult iple gestielte oder breitbasig 
aufsitzende Polypen unterschiedlicher 
Größe [19, 20]. 
Die Häufung der Krankheitsbilder bei 
unserer Patientin ist eine Rarität. 
Charakteristisch ist die ungewöhnl i­
che Persistenz der zytoplasmatischen 
Inselzellantikörper, die bei nur etwa 
10 bis 15% der Typ-I-Diabetiker län­
ger als zwei bis drei Jahre nach Erst­
manifestation des Diabetes nachweis­
bar sind. Diese Patienten zeigen eine 
besondere Prädisposition für die K o ­
existenz und das familiäre Auftreten 
v o n Autoimmunerkrankungen [21]. 
A m beschriebenen klinischen Verlauf 
war bemerkenswert, daß nach Ade-
nomektomie nicht nur die für die H y ­
perkalzämie typischen Symptome, 
sondern auch die Hypog lykämien 
verschwanden. W i r vermuten, daß 
die Insul inwirkung durch die Elek-
trolytimbalanzen infolge des pr imä­
ren Hyperparathyreoidismus ver­
stärkt wurde. Da die Patientin an 
vol lständigem Insulinmangel l i t t und 
somit calciumabhängige Schwankun­
gen der endogenen Insulinsekretion 
auszuschließen sind, müssen sich die 
Veränderungen der Insulinaktivität 
auf der Rezeptorebene abgespielt ha­
ben. Diese Vorstellung w i r d durch 
die Erkenntnis gestützt, daß die B i n ­
dung von Insulin an seinen Rezeptor 
deutlich v o m pH-Wert und von der 
Ionenkonzentration modifiziert wer­
den kann [17]. 
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Für die Verfasser: Dr. Dr. Günter 
Ollenschläger, Medizinische Universi-
tätsklinik II, Joseph-Stelzmann-Straße 9, 
D-5000 Köln 41. 


http://epub.ub.uni-muenchen.de/6995/1/6995.pdf

Unerkannter primärer Hyperparathyreoidismus bei gleichzeitigem Vorliegen eines insulinpflichtigen Diabetes mellitus

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