Se presenta el caso de un varón de 68 años que ingresa de urgencia con dolor
abdominal, náuseas y vómitos catalogados en un inicio como pancreatitis aguda de etiología biliar y se descubre un pólipo gástrico pediculado intususceptado a duodeno
como causa de la pancreatitis aguda. Se realizó tratamiento endoscópico de urgencia y tratamiento definitivo con cirugía abierta

Arones-Collantes, Ricardo Alfredo

León-Estrella, Miguel Angel

Peña-Peña, Carlos Saúl

Salazar-Alarcón, Jorge Luis

Revista Chilena de Cirugía

Spanish

Repositorio Institucional EsSalud

Rev Chil Cir. 2017;69(3):259--263www.elsevier.es/rchicCASO CLÍNICOPancreatitis  aguda debido  a intususcepcióngastroduodenalJorge Luis Salazar-Alarcón a,∗,  Ricardo Alfredo Arones-Collantesb,c,Miguel  Ángel León-Estrellab y Carlos Saúl Peña-Peñaba Hospital  Nacional  Almanzor  Aguinaga  Asenjo,  Chiclayo,  Perúb Hospital  Nacional  Dos  de  Mayo,  Lima,  Perúc Universidad  Peruana  de Ciencias  Aplicadas,  Lima,  PerúRecibido  el  9 de  agosto  de  2016;  aceptado  el  8  de  septiembre  de  2016Disponible  en  Internet  el  7 de  octubre  de  2016PALABRAS  CLAVEPólipo  gástrico;Cáncer  gástrico;Pancreatitis  aguda;Intususcepcióngastroduodenal;IntususcepciónResumenIntroducción:  Los  pólipos  gástricos  adenomatosos  son  poco  frecuentes  y  generalmente  seencuentran en  el  examen  endoscópico  de rutina.  La  intususcepción  gastroduodenal  es  una  com-plicación  poco  frecuente  de  los  pólipos  gástricos  y  ha  sido  raramente  descrita  como  una  causade pancreatitis  aguda.Caso  clínico:  Presentamos  el  caso  de un  varón  de 68  años  el  cual  ingresa  de urgencia  con  dolorabdominal,  náuseas  y  vómitos  catalogados  en  un  inicio  como  pancreatitis  aguda  de  etiologíabiliar; incidentalmente  se  descubre  un  pólipo  gástrico  pediculado  intususceptado  a duodenocomo causa  de  la  pancreatitis  aguda.  Se  realizó  tratamiento  endoscópico  de  urgencia  y  trata-miento definitivo  con  cirugía  abierta.© 2016  Sociedad  de  Cirujanos  de  Chile.  Publicado  por Elsevier  España,  S.L.U.  Este  es  un art́ıculoOpen Access  bajo  la  licencia  CC BY-NC-ND  (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).KEYWORDSGastric  polyps;Gastric  cancer;Acute  pancreatitis;Gastroduodenalintussusception;IntussusceptionAcute  pancreatitis  due  to  gastroduodenal  intussusceptionAbstractIntroduction:  Adenomatous  gastric  polyps  are  uncommon  and  are  usually  found  in the  routineendoscopic  examination.  Gastroduodenal  intussusception  is a  rare  complication  of those  gastricpolyps and  has rarely  been  described  as  a  cause  of  acute  pancreatitis.Case  report: We  present  the  case  of  a  68  year  old man  who  admitted  to  emergency  withabdominal  pain,  nausea  and  vomiting  initially  classified  as  acute  biliary  pancreatitis  etiology;  a∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: jorgesalazar635@gmail.com (J.L. Salazar-Alarcón).http://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2016.09.0060379-3893/© 2016 Sociedad de Cirujanos de Chile. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un art́ıculo Open Access bajo la licencia CCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).260  J.L.  Salazar-Alarcón  et  al.pedunculated  gastric  polyp  intussuscepted  into  duodenum  as  a  cause  of  acute  pancreatitis  wasincidentally discovered,  emergency  endoscopic  treatment  and definitive  treatment  with  opensurgery  was  performed.©  2016  Sociedad  de Cirujanos  de  Chile.  Published  by  Elsevier  España,  S.L.U.  This  is  an  openaccess article  under  the  CC BY-NC-ND  license  (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).IntroducciónLa  intususcepción  es  una  afección  en la  que  una  parte deltubo  gastrointestinal  ingresa  hacia  la  luz  del intestino  adya-cente  inmediato,  dando  lugar  en la mayoría  de  los  casos  auna  obstrucción  intestinal.  La intususcepción  puede  ocurriren  cualquier  sitio  en el  tracto gastrointestinal  y  exhibecaracterísticas  clínicas  e  imagenológicas  similares1.La  intususcepción  gastroduodenal,  sin  embargo,  es  untipo  raro  de  invaginación  intestinal  (alrededor  del 10%  dela  intususcepción  en adultos).  Varios  tumores  gástricos  yoperaciones  gástricas  anteriores  son  factores  predisponen-tes  de  esta  afección.  Se  han  reportado  pocos  casos  deFigura  1  TC  abdominal  con  contraste  EV,  en  fase  venosa,  graficado  en  cortes  axiales  y  coronal.  Masa  polipoide  de aproxixadamente7 cm,  a nivel  de  la  curvatura  mayor  adyacente  al  antro  gástrico,  con  crecimiento  endoluminal  y  realce  heterogéneo  de la  sustanciade contraste  (A y  B).  El páncreas  está aumentado  de  tamaño,  heterogéneo,  con  áreas  no perfundidas,  en  relación  con  pancreatitisaguda necrosante  (C).  Se observa,  además,  liquido  retroperitoneal,  predominantemente  en  el  espacio  pararrenal  anterior,  y  en  lacavidad abdominal  mayor  y  menor  (C  y  D).  Adyacente  al  cardias  derecho  e izquierdo,  así  como  en  el hilio  hepático,  se  observanadenopatías  redondeadas  de  14  mm  (B  y  D).  Son  evidentes  también  varices  esofágicas  y  gástricas  (B  y  D).intususcepción  gastroduodenal  como  causa de pancreati-tis  aguda2,3.  Presentamos  el  caso  de  un  pólipo  gástrico  condegeneración  maligna intususceptado  a  duodeno  como  causade pancreatitis  aguda.Presentación del casoVarón de 68  años  de  edad  sin  antecedentes  de importanciaque  ingresa  en  el  servicio  de urgencias  por  dolor  abdomi-nal  intenso  con  predominio  de mesogastrio,  irradiado  a  laespalda,  asociado  a náuseas  y  vómitos,  con  valores  amilasasérica  de 1.002,00  U/l  y  lipasa  de 2.140,00  U/l. Se  le  diag-nostica  pancreatitis  aguda,  hospitalizándose  para  el  estudioPancreatitis  aguda  debido  a  intususcepción  gastroduodenal  261Figura  2  TC abdominal  con  contraste  EV,  en  fase  venosa,  graficado  en  cortes  axial,  coronal  y  sagital,  realizado  a  los  25  días  delprimer estudio,  tras  un  nuevo  episodio  de  dolor  abdominal.  Intususcepción  gastroduodenal.  Se visualiza  la  masa  polipoide  invaginadajunto con  parte  del  estómago  (intussusceptum)  dentro  de la  luz  duodenal,  hasta  el  final  de su  segunda  porción  (intussuscipiens)(A, B,  C  y  F),  condiciona  una  significativa  compresión  sobre  las  estructuras  vasculares  adyacentes  (vena  porta  y  vena  cava  inferior)(D y  E).  Son evidentes  también  las  formaciones  quísticas  evolutivas  por  pancreatitis,  así  como  la  disminución  significativa  dellíquido retroperitoneal  y  del  líquido  libre  en  la  cavidad  abdominal  (A y  B).  Persisten  las  varices  esofágicas  y  gástricas,  así  como  lasadenopatías pericárdicas  y  del  hilio  hepático.y manejo.  Como  parte  de  ello  se realiza  una  tomografíaabdominal  con  contraste  descubriéndose  incidentalmenteuna  tumoración  gástrica  de  crecimiento  endoluminal  (fig.  1).Posteriormente  se realiza  una  endoscopia  alta  confirmandola  lesión  gástrica  polipoide,  la  cual  se biopsia  y  es  informadacomo  adenocarcinoma  tubular  medianamente  diferenciado;tras  una  mejora  clínica  presenta  un  nuevo  episodio  de  dolorabdominal  súbito  de  las  mismas  características  que  el  cua-dro  de  ingreso.  Se  realizan  nuevos  exámenes  de  laboratorio:amilasa  702,00  U/l;  lipasa  5.063,00  U/l; hemograma:  hemo-globina:  8,9;  leucocitos:  12.060/mm3; PCR:  217,40  mg/l;albúmina:  2,36  mg/dl;  fosfatasa  alcalina  y  gammaglutamil-transpeptidasa:  el  doble  del  valor  normal  superior.  Sesolicita  una  nueva  tomografía  abdominal  con  contraste,hallándose  la  tumoración  gástrica  invaginada  con  parte  delestómago  (intussusceptum)  dentro  de la luz  duodenal  y quellega  hasta  el  final  de  su segunda  porción  (intussuscipiens),condicionando  una  significativa  compresión  sobre  las  estruc-turas  vasculares  adyacentes  (vena  porta  y  vena  cava  inferior)(fig.  2). Mediante  endoscopia  alta  de urgencia  se arrastra  latumoración  gástrica  polipoide  ulcerada  de vuelta al estó-mago  desde  el  duodeno,  y además  no  se  evidencian  váricesFigura  3  Imágenes  secuenciales  de  la  desinvaginación  endoscópica  realizada  de emergencia  a  la  tumoración  gástrica  pediculadaintususceptada  al  duodeno  y  causante  de  la  pancreatitis  aguda.262  J.L.  Salazar-Alarcón  et  al.Figura  4  Pieza  operatoria:  vista  extrínseca  del  estómago  extirpado  donde  se  aprecia  una  depresión  a  nivel  de tumoración  (A);vista intrínseca  de  la  tumoración  intraluminal  gástrica  (B).esofágicas  ni  gástricas  por  este estudio  (fig.  3).  La  pan-creatografía  endoscópica  retrógrada  mostró  un conductobiliar  común  normal  sin  obstáculos  endoluminales  y unaleve  dilatación  del conducto  de  Wirsung.  El  paciente  reci-bió  nutrición  parenteral  preoperatoria  por 10  días. En  loshallazgos  operatorios  no  se evidenciaron  signos  macroscópi-cos  de  hepatopatía  crónica;  se  realizó  gastrectomía  subtotalcon  anastomosis  tipo  Hoffmeister-Finsterer  más  Braun  com-plementaria  (fig.  4).  El  informe  final  de  anatomía  patológicainformó:  adenocarcinoma  tubulovelloso  bien  diferenciadoen  adenoma  gástrico  ulcerado  con compromiso  del  pedículo,infiltración  de  neoplasia  maligna  en foco  microscópico  hastala  capa  submucosa,  por  lo que debe  ser  considerado  comocáncer  gástrico  temprano  (early  cancer)  (fig.  5).DiscusiónLa  intususcepción  gastroduodenal  es la  invaginación  de todoel  espesor  de  la  pared  gástrica  (intussusceptum)  en  el  duo-deno  (intussuscipiens),  y  en  casi  todos  los  casos  un  tumorgástrico  está  presente  en el  ápice  del intussusceptum.  Estodebe  distinguirse  del  sencillo  prolapso  de  un tumor  gástricopediculado  a  través  del  píloro1-4.Los  pólipos  gástricos  son lesiones  raras con una  incidenciaentre  el  1,7-3,9%.  En  función  de  la  longitud  se  dividen  en:pólipos  pediculados,  cuando  el  pedículo  o  tallo es evidente----como  en  nuestro  paciente----,  pólipos  semipediculados,cuando  no  es  evidente  el  pedículo  pero  la  base  de implanta-ción  es  estrecha,  y  pólipos  sésiles,  cuando  no  existe pedículocon  base  claramente  definida  o  sin  clara definición5.  La cla-sificación  histológica  inicia  dividiéndolos  en  neoplásicos  y  noneoplásicos;  del 80  al  90%  son no  neoplásicos.  Los  verdade-ros  neoplásicos  son los  adenomatosos  o  de  desarrollo,  queson  menos  frecuentes;  del  7  al 10%  de  todos los  pólipos  gás-tricos  son  de  predominio  en  antro;  cuando  son mayores  de2  cm  y  presentan  necrosis  o  ulceración  se encuentran  aso-ciados  a  carcinoma  gástrico  en  más  del  50%.  Poco  conocidasson  las  complicaciones  debido  a la  obstrucción  mecánicadel  duodeno,  como  la pancreatitis  aguda  y el  pseudoquisteFigura  5 Adenocarcinoma  tubulovelloso  bien  diferenciado  enadenoma  gástrico  ulcerado  con  compromiso  del pedículo,  infil-tración  de  neoplasia  maligna  en  foco  microscópico  hasta  la  capasubmucosa,  por  lo  que  debe  ser  considerado  como  cáncer  gás-trico temprano.pancreático  debido  a  la  intususcepción  gastroduodenal  porun  pólipo  gástrico.  Nuestro  paciente  presentó  un  cuadrode  pancreatitis  aguda  debido  a  una  intususcepción  gastro-duodenal  originada  por un pólipo gástrico  con degeneraciónmaligna6,7.Los  cuadros  de intususcepción  gastroduodenal  típica-mente  se  presentan  con dolor  epigástrico  de  intensidadvariable  y  sangrado  gastrointestinal  superior.  Pocos  casos  depólipos  gástricos  se han  reportado  como  causa de  pancrea-titis  aguda;  Kleinhaus  et  al. (1986)  y  Griffin  et  al. (1981)reportaron  algunos  casos  de  pancreatitis  por  intususcepcióngastroduodenal;  en  estos  casos,  y  como  en  el  nuestro,  unaPancreatitis  aguda  debido  a  intususcepción  gastroduodenal  263posible  explicación  del  mecanismo  de  injuria  pancreática  esque  la  tracción  hacia  la pared  duodenal  por  el  intussuscep-tum  puede  haber  distorsionado  y obstruido  la  ampolla  deVater  o el  conducto  pancreático  distal en su curso  intra-mural;  alternativamente  el intussusceptum  podría haberobstruido  directamente  la  ampolla  por un efecto  de  masay  consecuentemente  la injuria  pancreática.  Algunas  veceseste  efecto  biomecánico  puede  presentarse  de  forma  inter-mitente;  la elevación  transitoria  de  la  fosfatasa  alcalinay  de  la  gammaglutamil-transpeptidasa  apoyaría  esta  teo-ría  obstructiva8-11.  Debe  descartarse  cualquier  otra  causasecundaria  de  pancreatitis,  como alcohol,  trauma,  infeccio-nes,  biliar,  etc.  Entre  los  estudios  de  imagen  que  ayudan  aldiagnóstico,  la  tomografía  computarizada  (TC)  es el  estudiode  elección;  puede  brindarnos  información  de  la  ubicaciónde  la  intususcepción,  y además  las  TC  de  alta  resolución  pue-den  servir  en  el  manejo  conservador  de  la  intususcepcióngastrointestinal12-14.El  tratamiento  de  elección  es  la  polipectomía  endoscó-pica;  sin  embargo,  cuando  no  es posible  ----por  ejemplo,  enlesiones  de  gran tamaño----  la  cirugía  debe  ser el  tratamientode  elección.  La  cirugía  laparoscópica  es una  herramienta  tanútil  como  la  cirugía  convencional  en  manos  expertas15,16.Lo  expuesto  coincide  con nuestro  caso,  habiéndose  des-cartado  otra causa  secundaria  que  explicara  la  pancreatitisaguda.  El  pólipo  gástrico  con degeneración  a  adenocarci-noma  fue  la  causa  de  la pancreatitis  aguda  al  intususceptarseal  duodeno.  Se  realizó  tratamiento  doble,  endoscópico  parala  urgencia  y convencional  para  la cirugía  definitiva.Responsabilidades  éticasProtección  de personas  y  animales.  Los  autores  declaranque  para  esta  investigación  no se han  realizado  experimen-tos  en  seres  humanos  ni  en  animales.Confidencialidad  de  los  datos.  Los  autores  declaran  quehan  seguido  los protocolos  de  su  centro  de  trabajo  sobrela  publicación  de  datos  de  pacientes.Derecho  a la  privacidad  y consentimiento  informado.  Losautores  han  obtenido  el  consentimiento  informado  de lospacientes  y/o  sujetos  referidos  en  el  artículo.  Este  docu-mento  obra  en  poder  del  autor  de  correspondencia.Conflicto de  interesesLos  autores  declaran  no  tener  ningún  conflicto  de  intereses.Bibliografía1. Stubenbord WT, Thorbjarnarson B. Intussusception in adults.Ann Surg. 1970;172:306--10.2. Shum JSF, Lo SSW, Ka SY, Yeung CH, Ho JT. Gastroduodenalintussusception. Abdom Imaging. 2007;32:698--700.3. White PG, Adams H, Sue-Ling HM, Webster DJ. Gastroduodenalintussusception: An unusual cause of pancreatitis. Clin Radiol.1991;44:357--8.4. Meyers MA. Gastroduodenal intussusception. Am J  Med Sci.1967;254:347--55.5. Sihues E, Añez M, Lizarzábal M,  Rangel R,  Fernández J,  RomeroG, et al. Pólipos de estómago y duodeno: Una revisión de 1  añode experiencia en un centro de referencia. Gen. 2007;61:111--4.6. Stolte M, Stich T, Eidt S, Ebert D, Finkenzeller G. Frequency,location, and age and sex distribution of various types of gastricpolyp. Endoscopy. 1994;26:659--65.7. Carmona A, García E, Arrebola M,  Urdiales M, Mansilla A.Intususcepcioń antroduodenal por pólipo fibroide inflamatoriogástrico. Radiologiá. 2000;42:469--71.8. Griffin M,  Carey WD, Hermann R, Buonocore E. 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Pancreatitis aguda debido a intususcepción gastroduodenal.

https://repositorio.essalud.gob.pe/bitstream/handle/20.500.12959/160/Pancreatitis%20aguda%20debido%20a%20intususcepci%c3%b3n%20gastroduodenal.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Pancreatitis aguda debido a intususcepción gastroduodenal.

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